【doc】儿童阑尾穿孔的治疗体会

【doc】儿童阑尾穿孔的治疗体会 儿童阑尾穿孔的治疗体会 ? 66? ? 临床研究报道? 儿童阑尾穿孔的治疗体会 严志龙,陈其民,徐敏,何蓉,顾硕,施诚仁 (上海新华医院上海儿童医学中心外科,上海200127) 【摘要]目的探讨儿童阑尾穿孔治疗经验体会.方法作者回顾性了1995年~2001年上海新 华医院和上海儿童医学中心近6年的儿童阑尾穿孔的临床资料.对比根据术中脓液培养结果来选择相对 应的抗菌素,以及采用经验性广谱抗菌素.结果共有219例作I期阑尾切除术.对比前后3年的二组息 儿,在住院时间,术后发热持续时间,抗菌素使用时间和其它腹腔内的并发症,两者没有明显的区别.结论 对典型的阑尾穿孔应尽早手术.经验性的广谱抗菌素足够覆盖正常的肠道菌群,预防术后并发症的发生. 对阑尾脓肿,应在可能的情况下,行I期阑尾切除. 【关键词]肠穿孔/夕科学;阑尾/夕科学 [中图分类号]R726.561[文献标识码]B[文章编号]1671-6353(2003)01-00664)2 儿童阑尾穿孔在临床上较常见,也是小儿常见 急腹症之一,占急性阑尾炎的15%左右.急性阑尾炎 穿孔大多数需要急诊手术,一旦延误手术时机,会给 患儿带来不必要的痛苦,甚至有生命危险.下面探讨 有关治疗小儿阑尾穿孔的经验和体会. 1材料与方法 作者回顾性分析了1995年,2001年新华医院 和上海儿童医学中心近6年的儿童阑尾炎穿孔的临 床资料,包括大体和镜下的阑尾穿孔,共计232例. 男:女=5:4,年龄从51d,16岁,平均7.13岁.平均就 诊时间为2.19d,最长者lOd,最短者12h,平均用药 时间和住院时间分别为9d和12d,患者就诊时体温 最高达40.1?,平均为38.O~C,白细胞最高为38 ×1/L,平均为18.1×109//L,其中阑尾脓肿25例,前 3年有135例,根据术中脓液培养结果来选择相对应 的抗菌素;后3年有97例,采用经验性广谱抗菌素 以预防术后感染等并发症的发生. 2结果 绝大部分病例采取急诊手术,共有219例作I 期阑尾切除术.其中经麦氏切口的有187例,探腹切 口的有32例,有1例行肠切除肠吻合术,腹腔内脓 液最多者达250ml,在25例阑尾脓肿当中,4例行外 引流术,12例行阑尾切除术,9例抗菌素保守治疗, 均恢复稳定.在所有手术患儿中,术后伤口感染10 例,腹腔内积液15例,肠粘连,肠梗阻10例.其中4 例再次作肠粘连松解术.对比前后3年的两组患儿, 在住院时间,术后发热持续时间,抗菌素使用时间和 其它腹腔内的并发症,两者没有明显的区别.见1. 3讨论 阑尾炎穿孔在儿童中较为常见,这是与儿童的 表1前后3年的两组患儿的对比 项目住院时间(d)术后发热时间(d)抗菌素应用时间(d)腹腔内并发症发生率 【作者简介】严志龙(1971一),男,学士,主治医师 II笙床小儿外料杂志2003年2月第2卷第1期 一 些特殊的生理特点和解剖因素所决定的.有时在 诊断上有一定的难度,易导致延误诊断,甚至带来不 良的后果.故在治疗儿童阑尾穿孔中,首先应明确诊 断,掌握必要的手术适应证. 3.1在治疗阑尾穿孔中手术是关键,抗菌素作为一种 重要的辅助手段,在阑尾穿孔的治疗过程中扮演重 要的角色.阑尾穿孔的腹腔内感染属于重度感染[1】, 是需氧菌和厌氧菌的混合感染,在抗菌素的选择上 应兼顾这二种菌群.正常结肠肠道中,需氧菌与厌氧 菌的数量之比为l:1000,从脓液培养的结果上看, 主要为绿脓和大肠杆菌为主的需氧菌和以脆弱类杆 菌为主的厌氧菌.在抗菌素的选择上存在着争议, 以前主张以培养结果来选择抗菌素,从本研究当中, 进行前后3年的两组患儿比较,结果,经验性的广谱 抗菌素足以覆盖肠道的正常菌群,可预防术后并发 症的发生.况且,在病程后期有人提出腹腔内脓肿的 ? 67? 培养结果与开始培养的结果不相符翻,故抗菌素的选 择不依赖于培养结果,何况脓液培养也需要一定的 时间和费用.对那些比较特殊的病例,如患儿病前接 受免疫抑制治疗等,抗菌素的选择应以培养结果为 依据. 3.2大多数阑尾穿孔的患儿有较为典型的腹膜炎体 征.从以上的资料分析,患儿往往病程大于1d,就诊 时一般都有中度发热,血常规检查白细胞较高,平均 在18xlOg/L左右,对于这些患儿应尽早手术,避免 腹腔内毒素的吸收,影响术后的恢复.对那些年龄偏 小或症状和体征不典型的病例,如患儿就诊时并不 以腹痛就诊,而是出现腹胀,呕吐,腹泻;甚至肠梗阻 等症状,有时往往与其它盆腔脏器感染难以区别,这 类患儿需要仔细检查,反复评估,争取旱日啬{I虞手 术.在所有患儿当中,术后并发症发生率的高低与患 儿病程长短有直接关系.如图1所示.' …圈2O%ii& — ?—?发热 15% l曩i—?卜一梗阻g{ I腹整内积藏 laI圈躜———— 二曩l隧躐_z勰l1.1一 天二天三天四天 3.3在阑尾穿孔中有些病程长,已形成脓肿,在临床 上表现轻微,原则上以抗菌素保守治疗,一旦体征和 症状有进展则主张手术,争取作I期阑尾切除,少作 外引流术,以减少患儿的痛苦和不必要的费用.根据 我们的经验,保守治疗较手术治疗住院时间长,且存 在再次手术可能性.只要手术时操作轻柔细心,一般 均可I期行阑尾切除,并取得良好的治疗效果. 总之,在治疗儿童阑尾穿孔中应以手术I期阑 尾切除为主,辅以足量的抗菌素,预防术后感染等并 发症,术后定期复查B超,了解腹腔内有无积液及肠 粘连情况,再加上一些辅助性理疗和中药等,以提高 患儿疾病的治愈率. 【参考文献】 【l】炭山?嘉伸,有马?阳一.手术一周内抗蕾药物的投药m 医学步伐.1999;185:758—762. [2】金百祥,周以明,陈聪敏,等.小儿穿孔性阑尾炎的细菌学 研究及药物治疗【.中华小儿外科杂志.1984.~0):129-131. 【3】McnamaraMJ,PasqualeMD,EvansSRT.Acuteappen- dieitisandtheuseofintraperitoneal叫hu弛【J】.Surs Gynecolobstet.1999;177:393—397.