颈动脉疾病彩色多普勒超声诊断

颈动脉疾病彩色多普勒超声诊断 南方医科大学南方医院 吴凤林 以往外周血管疾病的检查,主要依靠X线血管造影;彩色多普勒超声的出现,丰富了血管疾病的检查手段，还具有简便、无创、不需要特殊准备等优点，已成为外周血管疾病检查的首选。 第一节 解剖概要 颈部动脉血管 左侧颈总动脉直接发自主动脉弓,右侧颈总动脉从头臂干即无名动脉发出,两侧颈总动脉均经过胸锁关节后方上行入颈部。颈总动脉在平对甲状软骨上缘处分为颈内动脉和颈外动脉,该分叉处管径稍扩大又称壶腹部。颈内动脉一般位于颈外动脉的后外侧,后转向内侧,颅外段无分支,管径较粗,供应大脑血液。颈外动脉位于内侧,管径较细,分出甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉等分支,供应颈、面部和颅顶软组织血液。 解剖变异 最常见的变异是头臂干与左侧颈总动脉从同一点发出或位置比邻，而左侧颈总动脉直接从头臂干发出比较少见。右侧颈总动脉或锁骨下动脉起自主动脉弓的变异极其少见。 重要的旁路供血 当颈动脉或椎动脉严重狭窄或闭塞时，颅内及颅内外动脉间可产生侧支循环，主要有三种:颅内大动脉交通(willis环)、颅内外交通、颅内小动脉交通。willis环交通在此不多述，重点述颅内外交通、颅内小动脉交通。正常情况下，颅外动脉不向脑部提供血液，但当颈内动脉、椎动脉发生闭塞时，颅内外动脉间可形成交通支，主要有2个:?颞浅动的额支与眼动脉之间的交通支;?颈外动脉枕支与椎动脉寰椎支之间 交通支。颅内小动脉交通是指颅内动脉之间的毛细血管之间、前毛细血管之间存在广泛吻合。 颈部静脉血管 分颈内静脉及颈外静脉。颈内静脉是颈部最宽的静脉血管，与颈总动脉及颈内动脉伴行，分颅内属支与颅外属支。颅内属支与乙状窦静脉相延续，收集颅内血流。颅外属支收集咽、舌、喉、甲状腺及头面部器官的血流，这些属支在舌骨大角附近注入颈内静脉。颈内静脉下行与同侧锁骨下静脉汇合组成头臂干，在汇合处有1-2对静脉瓣阻止血液逆流。颈外静脉是颈部最大浅静脉，在耳垂下，由下颌后静脉的后支、耳后静脉和枕静脉汇合而成，主要引流头皮、面部及部分深层组织的静脉血液。颈外静脉自腮腺下部直向下行，沿胸锁乳头肌面行至其下段后方穿行颈部深筋膜，垂直注入锁骨下静脉，并在汇合处有静脉瓣阻挡血液逆流。静内静脉与颈外静脉间有交通支相连。 颈静脉血液的回流及回流速度受心房压力、呼吸及体位变化的影响。 第二节 探测方法及正常图像 一、超声检查方法 (一)仪器条件 目前美国对血管超声检查超声仪器配置要求如下:?高频探头，可以近距离聚焦，适合检查浅表血管。?彩色多普勒。?脉冲多普勒功能，并可以测量血流量。?频谱功能。 探头选择:最好选血管超声专用探头，频率在4?9HMz，可完成整个颈动脉超声检查。对于少数肥胖、颈部短粗或颈动脉分叉位置较高者高频探头无法获得满意图像时，可选用腹部凸阵探头，虽二维图像较差，但彩色血流及血流频谱很好，能够满足检查要求。对于无名动脉、左侧颈总动 脉起始段检查 时，因位置较深，胸骨上窝或锁骨上窝位置较小，不能放置较大探头，可选取用心脏相探阵探头扫查。 (二)体位 患者一般位于检查者右侧，取平卧位，双手自然平放于身体两侧。国内推荐方法是颈及肩部不放置枕头，这样颈部肌肉比较放松，便于检查。另外，还有一种常用方法是颈后垫薄枕,头后仰充分暴露颈部。但如果枕头垫的过高，颈部肌肉紧张，反不利于检查。检查一侧颈动脉时,头偏向对侧。在许多欧美国家，检查者坐在检查床头侧，类似牙科检查，这种检查方法国内很少采用。 (三)检查前准备 一般无特殊准备，但注意询问病史，了解有无神经系统症状、肢体功能是否正常，颈部听诊是否有杂音及双上肢动脉血压是否相差较大等，这些病史对疾病诊断有一定帮助。 (四)扫查方法及技巧 颈动脉扫查常采用沿血管长轴进行纵切扫查和横切扫查两种方法。探头可放在颈总动脉前方、侧方及后侧方，其中放在前方方法多采用。纵切面扫查主要用于管壁、内膜及管腔状况观察，显示彩色血流及测量多普勒血流频谱。彩色及多普勒检测时要采用偏转技术，以获得最佳图像，多普勒取样时声束与血流夹角要<60?，且夹角越小测量值越准确。横切面扫查主要是用于了解解剖、探头定位、显示偏心性斑块、偏心性狭窄及管径测量，一般不用于多普勒血流检测。 (五)颈动脉正常图像 正常人颈动脉二维图像呈两条平行细带状,管壁可分三层即内膜、中层和外膜。内膜回声稍高,呈连续线状回声。中层回声最低,呈低回声细带状。外层高回声为外膜，由疏松结缔组织构成。颈总动脉因声束与血管垂直，三层结构清楚显示。颈动脉窦及颈内、颈外动脉因走行方向改变，声束与血管壁很难垂直，很难看分辨管壁三层结构。 正常颈总动脉内径6.0,8.5mm,平均7.0mm;颈内动脉4.9,6.8mm,平均5.6mm;颈外动脉3.9,5.2mm,平均4.5mm。颈动脉内径有随年龄增长而增宽的趋势,三者管径大小比较,依次为颈总>颈内>颈外。 内中膜厚度测量 一般将内膜和中层厚称为内中膜厚度(IMT)。于颈总动脉壶腹部膨大前0.5?1.0cm处测量，也有前后壁多点测量取平均值者。应在无明显斑块处测量。推荐测量切面是颈总动脉横断面，但临床多采用的是颈总动脉纵切面。如果声与血管壁垂直，测量结果应该相差不大。 目前国内尚无公认的IMT正常值，根据国内外研，IMT?0.9mm时，超声很可能检测到斑块，以IMT<0.9mm为正常值标准似乎更合理。也有采用?1.0mm为正常值标准者。 彩色多普勒血流表现 颈总动脉为层流血流，中间流速快，两边流速慢。彩色多普勒显示收缩期颈动脉中间色彩明亮，两边色彩较暗, 色彩的变化呈搏动性。壶腹部因膨大产生涡流，其两侧边缘可有色彩交错彩色血流。 多普勒频谱表现 在二维实时图象显示下,将取样容积置于所要检测血管中心,适当调整取样容积大小(相当于管径2/3),声束与血流方向的夹角 要小于60?,适当调节多普勒增益, 连续观察10,20个周期,选定最佳频谱 图冻结、测量。常用血流参数:?收缩期峰值流速(PSV);?舒张期最低血流 4.阻力指数(RI) 。 速度(EDV);?平均血流速度(Vmean); 正常颈总动脉及颈内动脉为低阻频谱，颈外动脉为高阻频谱，形态规 则，左右两侧频谱形态对称。 壶腹部因膨大有涡流，频谱杂乱，而且这种杂乱频谱可能波及颈内动 近段。比较两侧颈总动脉频谱形态有助于发现隐藏的问题，协助诊断。如 ICA闭塞时，CCA血流直接流入ECA，CCA可出现ECA频谱形态。 正常人颈总、颈内、颈外动脉频血流参数测值 PSV(cm/s) EDV(cm/s) RI 颈总动脉 91.3?20.7 27.1?6.4 0.7?0.005 颈内动脉 67.7?14.3 27.3?6.4 0.59?0.06 颈外动脉 70.9?16.1 18.1?5.1 0.74?0.09 不同人、不同生理状态时的CCA、ICA和ECA的血流速度均不同，很 难建立统一的、适用于每个人的正常速度范围。国外研究及临床经验提示: CCA的PSV>100cm/s时，通常有异常。常用的多普勒取样部位是颈动脉 分叉以下0.5?1.0cm处。现推荐的取样部位在颈总动脉中间段，距分叉4cm 以远处。ICA的PSV值正常人在44?88cm/s。实际工作中，PSV>100cm/s时，就应该考虑有异常，要详细检查明确有无器质性病变。ECA的PSV正 常值:平均为77cm/s。颈总、颈内、颈外动脉三者血流速度比较,PSV依次 为颈总?颈外?颈内,EDV颈内?颈总?颈外,Vmean颈总?颈内?颈外,RI颈外> 颈总>颈内。 颈内动脉与颈外动脉鉴别诊断见表 鉴别指标 颈外动脉 颈内动脉 解剖位置 位于前内侧 位于后内侧 朝向 朝向面部面 朝向乳突 起始部内径 一般较小 一般较大 颈部有无分叉 有 无 多功能普勒频繁谱特征 高阻 低阻 颞浅动脉敲击试验碍 波形锯齿样震荡 元 第三节 颈动脉粥样硬化斑块超声评价 一、概述 在全身动脉系统中，颈动脉的粥样斑块超声最容易观察，超声是评价颈动脉斑块方便、无方法。但其临床意义，有人肯定，而有人则认为没有价值。 1、 好发部位 在欧美等西方国家50岁以上人群中，颈动脉小斑块非常常见，而且斑块发病率随年龄增加而升高，在80-100岁男性发病率高达80%以上。小斑块不引起动脉狭窄、斑块一般稳定，其临床意义尚不肯定，大斑块可能有潜在危险。 颈动脉粥样斑块病变好发于颈总动脉分叉至颈内、外动脉起始段2cm内，颈动脉窦侧壁是最好发部位，很少单独发生于ICA远段。斑块好发部位与血管解剖因素造成的血流紊乱及其应切力累及的部位有关。 2、 斑块测量 斑块测量主要测斑块的厚度和长度，同时描述斑块形态，是凸起还是环状。斑块厚度选横断面测 量，避免对偏心性斑块厚度的低估或高估。斑块长度(累及范围)选纵切面测量。要考虑到斑块的多发性和大小不同。斑块严重程度方面，主要测量斑块最大厚度。测量方法:在血管横断面上测量斑块的最大厚度(mm)，同时描述斑块形状，是凸起状还是环状，计算管腔狭窄程度。 在多数欧美血管超声实验室，常规颈动脉超声检查一般不根据二维或彩色多普勒图像测量斑块厚度评价颈动脉病变严重程度，而是应用多普勒频谱评价颈动脉狭窄程度，间接评价斑块严重程度。这种评估方法可为临床治疗决策提供参考依据。当然，用过颈动脉狭窄来间接判断斑块严重程度也有局限性。如颈动脉窦部膨大，即使有较大斑块，可能并不引起血流速度增快，不引起管腔狭窄。 二、斑块声学特性 根据斑块的声学特性，通常可以将斑块分为低回声、等回声和强回声斑块，或是均质性和不均质性斑块，国内还是将其分为高回声斑块，均是从回声特点将斑块分类。 1、低回声斑块 含有大量脂类物质的纤维脂肪的斑块，表现为低回声。斑块所含细胞较少，往往伴有高低密度脂蛋白血症、斑块溃疡和脑缺血风险。 2、等回声斑块 以胶原蛋白为主要构成成分的纤维斑块表现为等回声。 3、强回声斑块 斑块钙化时，斑块产生强反射伴后壁声影。斑块钙化可以是局限性，也可以是散在分布。斑块后方声影可影响管腔观察。 4、均质回声斑块和不均质回声斑块 一些斑块回声均匀，而另一些斑块回声不均质。均质回声斑块是指回声和构成成分一致的斑块，表现为均匀的低回声、等回声或强回声;不均质回声斑块内回声和构成成分混杂，斑块内最明亮区域通常是钙化灶。不均质斑块表面易形成血栓、脱落，引起脑栓塞，其风险高于均质回声斑块。钙化虽是斑块不均质回声主要原因之一，但有人认为钙化代表斑块已修复或静止的病变过程，其引起脑动脉栓塞的风险可能不高。 5、颈动脉斑块分类 Gray-Weale和Geroulakos两位学者根据斑块的回声特点，将斑块分为五大类，这种斑块分类方法被广泛认可并应用。 颈动脉斑块分类及其危险性 分类 回声特点 危险性 1 整个斑块为无回声 高 2 斑块大部分为无回声(>50%) 高 3 斑块大部分为有回声(>50%) 低 4 整个斑块呈均质性有回声 最低 5 由于钙化或显示不清未分类者 不清楚 6、存在的问题 1、虽然学者们广泛接受斑块回声与其构成成分之间有相关性，但对颈动脉内膜切除患者的大量研究表明，超声评价斑块成分与术后斑块病理 对照的相关性很差。 2、虽然多数回顾性和前瞻性研究表明，超声观察斑块声学特征与临床症状之间具有较好相关性，但也有研究报道认为，斑块分型与脑缺血症状发生率之间无相关性。 三、斑块表面特征及溃疡的超声评价 1、评价斑块表面特征具有重要临床意义，斑块纤维帽连续中断、溃疡形成，斑块表面形成血栓、血栓脱落是脑卒中和其它神经缺血症状的主要原因。 2、超声评价斑块表面特征的准确性 超声检查时声束垂直于斑块表面进行连续扫查，可以观察表面是否光滑。在灰阶超声图像上，看到斑块表面不平或呈锯齿状，就可以认为斑块表面不光滑。 但是，超声对斑块表面溃疡的评价能力令人失望，多数报道认为超声诊断斑块溃疡效果很差(敏感性33%-67%，特异性31%-84%)。可能是由于超声扫查斑块表面时，不易将表面溃疡斑块与表面未破溃但凹凸不平的斑块或相邻斑块造成的表面凸凹不平区分开，特别是多角度扫查超声图像显示不佳时。 3、动脉造影诊断斑块溃疡并不可靠。Edward等对50例颈动脉内膜切除患者进行研究，将动脉造影和手术标体比较，手术标本证实有溃疡的20例患者中，12例动脉造影发现了溃疡，另外8例造影未显示溃疡，假阴性率为40%。30例标本检查无溃疡的斑块，动脉造影显17例(34%)有溃疡。 第四节 颈动脉狭窄的超声诊断 一、概述 1、超声检查断面 颈动脉狭窄检查应该包括纵断面和横断面。横断面评价斑块情部况，测量斑块厚度，通过目测或测量方法大致判断管腔狭窄程度。在纵断面上，用彩色多普勒观察血流情况并寻找狭窄程度最高的区域，检测血流频谱，测量血流速度。 2、颈动脉狭窄检查方法 灰阶超声、彩色多普勒和多普勒频谱分析都有助于显示颈动脉狭窄的病变。仅用灰阶超声和(或)彩色多普勒，都无法精确识别最大流速的确切位置，一般不能准确诊断狭窄程度，在灰阶超声和(或)彩色图像上直接计算颈动脉狭窄程度未成为广泛认可、准确、可靠的诊断方法。而多普勒分析法是超声诊断动脉狭窄程度广泛认可、准确、可靠的诊断方法。 3、颈动脉狭窄程度诊断的重要性 颈动脉狭窄程度被确认为可以作为预测脑卒中的指标。虽然斑块溃疡、纤维帽连续性中断、出血应该是预测脑卒中更好的指标，但超声诊断斑块溃疡、纤维帽连续性中断、出血的准确性太差，还没有作为预测指标。 二、多普勒频谱法诊断颈动脉狭窄程度 多普勒频谱分析法诊断颈动脉狭窄，有几个重点检查区域:狭窄前段、狭窄段、狭窄即后段及狭窄远段。这几个区域的频谱呈规律性变化，其中狭窄处频谱最为重要，但其它区域也有诊断价值。 1、狭窄前段频谱特点 当颈内动脉严重狭窄或闭塞时，颈总动脉血流进入颈外动脉，颈总动脉可出现颈外动脉频谱形态。对侧颈总及颈内动脉血流速度可增大，特别是舒张期血流速度增大。 2、狭窄段频谱特点 血流速度增大是狭窄处最主要频谱特点，检测最高血流速度频谱是诊断的关键。狭窄处最高PSV是诊断颈内动脉狭窄的主要指标。EDV是评价颈内动脉重度狭窄的指标。在颈总动脉 近端及颈内动脉远端重度狭窄或闭塞、心功能衰竭、主动脉瓣高度狭窄、甲亢等情况下，颈动脉血流动力学异常，PSVICA/PSVCCA是评价颈内动脉狭窄程度最准确指标。使用小的取样容积诊断动脉狭窄程度已经 成为血管检查规范。目前广泛认可、采用的多普勒角度校正方法:在轻度中度狭窄部位，以血管长轴为参考;在严重狭窄和(或)血管壁异常区域，以狭窄处射流束方向为参考。 3、狭窄即后段频谱特点 表现为紊乱频谱特征，即频谱呈毛刺状、频带显著增宽、双相血流、频谱上升支显示不清晰、与狭窄处相比血流速度减低。彩色血流表现为五彩镶嵌色。 4、狭窄远段频谱特点 表现为波形低钝、流速减低、收缩期上升缓慢、阻力指数下降的特点。这些特点对诊断左侧颈总动脉近端和无名动脉近端狭窄有帮助。如果单侧颈总动脉表现这样频谱，提示近端动脉有狭窄;如果双侧动脉表现这样频谱，病因可能来自心脏，如主动脉瓣重度狭窄或心衰。 三、颈动脉内膜切除试验对超声诊断标准的影响 NASCET和ECST研究结果影响到超声诊断颈内动脉直径狭窄率划分等级问题，NASCET和ECST均证实颈内动脉直径狭窄率>70%的有症状患者，CEA预防脑卒中效果明显优于药物治疗。NASCET同时证实了颈内动脉直径狭窄率50%-69%的患者，CEA治疗有一定效果，而对于<50%的患者CEA 治疗无效。 NASCET和ECST的研究结果证实了CEA治疗颈内动脉狭窄的疗效毫无 疑问，对颈内动脉狭窄的治疗和超声诊断产生了深远影响。目前临床医生 主要根据NASCET和ECST的标准决策ICA狭窄的治疗。该标准将ICA 直径狭窄率分:<50%，50-69%，70-99%，闭塞。 四、超声诊断标准 目前广泛采用的颈内动脉狭窄诊断标准为2002年美国放射学会制定 的标准，具体如下: 美国放射学会专家组二维和彩色多普勒超声诊断ICA狭窄标准 狭窄程度 PSVICA 斑块评估 PSVICA/PSVCCA EDVICA 正常 <125 无 <2.0 <40 <50% <125 <50% <2.0 <40 50%-69% 125-230 ?50% <2.0-4.0 <40-100 ?70%，但不到接近闭塞 >230 ?50% >2.0 >100 接近闭塞 高、低或探测不到 可见 不定 不定 完全闭塞 探测不到 可见斑块、 探查不到管腔 无 无 ICA狭窄的超声诊断标准确性并不适用于CCA和ECA，仅对ICA有效。 目前尚无广泛认可的CCA和ECA狭窄超声诊断标准。国内多推荐澳大利亚 Newcastle血管中心的标准 澳大利亚Newcastle血管中心的CCA狭窄超声诊断标准 狭窄程度 PSVCCA 斑块评估 正常 <100 无斑块 <50% <130 有斑块 >50% >130,局部增速100% 有斑块 闭塞 探测不到 有斑块 澳大利亚Newcastle血管中心的ECA狭窄超声诊断标准 狭窄程度 PSVCCA 斑块评估 正常 <200 无斑块 <50% <200 有斑块 >50% >200 有斑块 闭塞 探测不到血流 有斑块 四、超声诊断技术分析 1、多种原因可影响ICA血流速度，如Wilis环、CCA近端狭窄、心衰、心瓣膜病、甲亢等。采PSVICA诊断ICA狭窄会漏诊、低估或高估狭窄程度。 2、一侧ICA严重狭窄或闭塞时，对侧ICA血流速度增大，采用多普勒法诊断对侧ICA狭窄会高估狭窄程度。推荐应用Fugitani标准修正诊断:狭窄50%-70%,PSVICA?140cm/s并EDV<155cm/s;狭窄80%- 90%,EDV?155cm/s。 3、ICA闭塞的诊断 虽然有报道，彩色多普勒或能量多普勒诊断ICA闭塞的敏感性和特异性均接近100%。但某些情况，如动脉重度钙化、声影明显、动脉显示不清、多普勒信号弱时，特别是血管接近闭塞而只剩“涓 涓细流”时，可能会将ICA高度狭窄误诊为闭塞。而其鉴别有重要意义，严重狭窄可以治疗，但闭塞无法治疗。另外，ICA迂曲、扭曲处的狭窄，仅凭多普勒血流频谱检测很难诊断动脉狭窄。 五、颈动脉支架置入术后随访 目前应用的颈动脉支架有两种编织方法:网格状编织法和“Z”形编织法。灰阶超声图像显示颈动脉支架呈网格状强回声，由于筛孔较大，不影彩色血流及多普勒频谱检测。灰阶超声主要观察支架形态、内径、长度;彩色多普勒显示支架内血流及充盈状况，脉冲多普勒检测血流速度，有无血流增速现象，判断管腔是否有狭窄存在。 第五节 颈动脉多发性大动脉炎的超声诊断 一、病理 多发性大动脉炎是一种原因不明的多发性、慢性进行性、非特异性的动脉炎症性疾病，主要累及主动脉及其分支、肺动脉，导致节段性动脉狭窄甚至闭塞，亦可有血栓形成，好发于女性。 二、超声诊断要点 1、灰阶超声显示管壁正常结构消失、向心性肥厚，管腔不同程度的狭窄。病程长者血管内、外径均变细。 2、如果病变为弥漫性，则管腔内彩色血流暗淡，脉冲多普勒血流频谱呈低速单向。如病变局限，彩色多普勒显示病菌变处彩色亮度增高或有混叠现象，脉冲多普勒显示血流速度增高，狭窄即后段血流紊乱。 三、管腔狭窄程度评估 用灰阶或彩色多普勒直接测量，计算管腔狭窄程度。局限性病变可用 多普勒法测量。 第六节 纤维肌发育不良 一、病理 纤维肌发育不良(fibromuscular dysplasia,FMD)量一种病因不明的中等动脉发育异常的疾病， 不是退行性变或炎症，其病理改变是动脉管壁的平滑肌细胞和纤维组织过度增生。女性多发。85%的病例首先累及中膜，其余累及内膜或外膜。累及中膜时，造成多发局限性狭窄伴随窄后扩张，动脉造影时呈典型的串球状。 二、超声诊断要点 1、典型病例于颈内动脉远段管壁上可见一系列的隆起性病变、回声增强，管腔狭窄与扩张交替出现，即“串球状”改变。 2、彩色多普勒颈内动脉远段多发局限性血流增速，表现为彩色混叠。 3、脉冲多普勒于彩色混叠处检测到局性血流增速。 三、诊断与鉴别诊断 根据颈内动脉远段管腔多发狭窄，再结合年青人、多为女性的特点，颈动脉无硬化斑块，可诊断此病。X线血管造影是诊断的“金标准”。 FMD也可表现ICA的长管状狭窄，或局部不对称囊袋状外突。 第七节 颈动脉夹层 一、病理 颈动脉夹层临床很少见，一般起源于主动脉弓延伸至颈动脉分叉，也可以起源于颅底向下延伸。剥离的血管内膜将管腔分为真腔和假腔两部分， 假腔内可有血栓。 二、超声诊断要点 1、灰阶超声显示管腔内有膜状回声，将管腔分隔成真、假两腔。 2、彩色多普勒显示真、假两腔内均有彩色血流，真腔流速高，色彩鲜亮;假腔流速慢，色彩暗淡。 3、脉冲多普勒检测真腔血流速度高，假腔血流速度低。 三、诊断与鉴别诊断 颈动脉夹层诊断一般不存在问题。主要是了解夹层的起源和范围，假腔内有无彩色血流及血栓，管腔是否狭窄等。 第八节 椎动脉狭窄和闭塞 一、病理 常见原因有动脉弱样硬化、多发大动脉炎、颈椎病等，其中动脉粥样硬化是主要原因。椎动脉起始部是狭窄或闭塞的好发部位。可引起不同程度脑供血不足的症状。 二、超声诊断要点 1、灰阶图像表现管壁增厚，内膜粗糙，有大小不等强回声或弱回声斑块，管腔狭窄。椎动脉闭塞者管腔内为实性弱回声。 2、彩色多普勒表现狭窄处血流束变细，色彩混叠，远段血流速度减低，色彩变暗。完全闭塞时管腔内无彩色血流信号。 椎动脉闭塞时可有侧支循环建立，在椎动脉远段仍有低速血流显示。侧支血流可来自颈外动脉分支等。 3、脉冲多普勒表现:?狭窄处血流速度增高;?狭窄即后段血流紊 乱;?狭窄前后段血流速度减慢;?多发狭窄时，血流速度减低。?管腔闭塞时，无彩色血流信号，无血流频谱;或仅能检测到椎静脉频谱。 国内推荐椎动脉起始段狭窄多普勒评价标准 三、诊断与鉴别诊断 椎动脉弥漫性性狭窄时应注意与椎动脉发育异常鉴别，如椎动脉缺如、椎动脉发育不良、椎动脉入横突位置变异等。 第九节 锁骨下动脉盗血综合征 一、病理 锁骨下动脉盗血综合征(subclavian artery steal syndrome)是由多种原因引起锁骨下动脉近端或无名动脉阻塞，使锁骨下动脉远端管腔压力下降，低于同侧椎-基底动脉压力，椎-基底动脉血流逆行流入同侧上肢动脉。90%发生于左侧，10%发生于右侧。病因主要有动脉粥样硬化、大动脉炎、动脉畸形及动脉受压等。临床主要是双侧上肢动脉压相差过大，在20?30mmHg之间。患侧上肢脉博减弱、无脉或测不到血压。 二、超声诊断要点 1、椎动脉血流呈红、蓝交替现象，或为逆向血流。 2、脉冲多普勒检测椎动脉收缩早期反向血流或双期反向频谱。 3、锁骨下动脉起始部及无名动脉狭窄处呈“五彩镶钳色”，完全闭塞则无彩色血流信号。 4、患侧上肢动脉血流呈单一色彩，舒张期逆向血流消失。 5、锁骨下动脉起始段可检测高速湍流频谱，远心段可检测到紊流频谱，正常三相频谱形态消失。 三、诊断与鉴别诊断 根据特征性频谱表现诊断一般不难，但当颈动脉、肱动脉有严重狭窄及闭塞时，或椎动脉闭塞时，椎动脉可不出现逆流及反向频谱。对锁骨下动脉程度的判定目前尚无广泛接受的标准，一般是参考四肢动脉狭窄的多普勒标准。 第十节 椎动脉先天性病变 一、椎动脉变异 椎动脉管径左右常不相同，据一组资料显示，左侧管径大于右侧者约占51%，左右相等者约占29%，右大于左侧仅占20%。 左右椎动脉自锁骨下动脉发出后约90%上行入第六横突孔，走行于1?6横突孔，其余者可于第5、4、3颈椎水平入横突孔。 偶见椎动脉先天性发育不良，管径小于2mm， 可能是椎基底动脉供血不足的原因，超声不宜直接下椎动脉供血不足诊断，可以下“椎动脉发充不良”、“椎动脉内径较细”的诊断。 二、椎动脉缺如 椎静脉后方找不到椎动脉可以考虑椎动脉缺如，但下这个诊断要慎重，要与椎动脉闭塞鉴别，后者可见管腔结构，管腔内无彩色血流。 三、颅外段椎动脉迂曲 椎动脉扭曲多见于老年人，血管退行变可能是主要原因，其它原因还有颈椎不稳定、发育异常。椎动脉扭曲常伴有颈动脉扭曲、主动脉扭曲。 椎动脉扭曲多发生在起始段和C6?C5段，可呈“S”、“C”、或呈波浪状，彩色血流呈弯曲状，色彩鲜亮，转折处呈五彩镶嵌色。 血管造影是诊断椎动脉迂曲的“金标准”，但超声、CT和MRI都能清楚显示迂曲动脉。 第十一节 颈内静脉血栓形成 一、病理 静脉内膜损伤、血流缓慢、血液高凝状态是颈内静脉血栓形成的主要原因，其中静脉穿刺、置管等器操作致静脉内膜损伤是主要原因。 二、超声诊断要点 1、灰阶图象表现颈静脉管径增宽，管腔内有实性弱回声或不均质回声充填，探头加压管不消失。 2、彩色多普勒表现:完全栓塞时管腔内无彩色血流。部分栓塞时，管腔边缘及残余管腔内有彩色血流。 3、脉冲多普勒表现:无全栓塞时，管腔内无多普勒频谱;部分栓塞时，于有彩色血流信号处可录及到静脉血流频谱。 三、鉴别诊断 主要与头臂静脉血栓形、上腔静脉阻塞综合征鉴别。 第十二节 原发性颈内静脉扩张症 一、病理 病因不明，可能与局部解剖和组织结构有关。临床表现颈内静脉扩张，心童以颈内静脉扩张为主，中青年女性能以颈外静脉扩张为主。 二、超声诊断要点 1、灰阶图像表现颈静脉呈局限性、弥漫性或囊状扩张，管壁光滑，管腔内为无回声液暗区。当增加胸腔压力如咳嗽、Valsalva动作、哭闹等 动作时管腔明显增大。 2、管腔内彩色血流呈红蓝交错的漩流。 3、脉冲多普勒检测到正负双向频谱。 三、鉴别诊断 主要是鉴别继发性颈内静脉扩张，查找原因。 第十三节 上腔静脉阻塞综合征 一、病因 肿瘤、炎症、血栓等多种原致上腔静脉狭窄或闭塞，上腔静脉血流回声受阻。 二、超声诊断要点 1、左右头臂干及双侧颈内外静脉管径增宽，管腔内可见缓慢血流所形成的“烟雾现象”。探头加压管腔仍可消失。 2、彩色血流显示血流速度慢、色彩暗淡。脉冲多普勒检测血流低。 4、狭窄或闭塞的上腔静脉因位置较深超声图像可能无法显示。 三、鉴别诊断 主要与原发性颈静脉扩张症鉴别，后者多为单侧。 第十四节 颈动脉体瘤 一、病理 颈动脉体瘤是一种神经节细胞瘤，起源于颈动脉体。常被部分或完整的薄层纤维性假包膜。 二、超声诊断要点 1、颈总动脉分叉处、颈动脉之外显示不均质低回声团块，肿块可包 绕或挤压颈动脉，使颈内、外动脉间夹角增大。 2、肿块彩色血流丰富，肿块血供发自颈外动脉，脉冲多普勒检测为低阻型频普。 三鉴别诊断 主要与神经鞘瘤、肿大淋巴结、腮腺肿瘤鉴别。神经鞘瘤常位于颈动脉分叉的后方，将动脉向前外侧推移，颈动脉分叉不扩大，彩色多普勒显示肿块内彩色血流信号稀少。 第十五节 颈动瘤 一、病理 可由动脉硬化、感染、外伤及先天性等原因引起,其中以动脉硬化为多见。一般为单发、囊性病变,腔内可有血栓形成。临床检查,在颈前三角区可触及搏动性肿块,与脉搏频率一致。肿块部位常可闻及血管杂音,当压迫动脉瘤近端时,肿块搏动和杂音可减少或消失。 二、超声表现 血管限局性扩张或膨大,小者呈梭形,大者呈囊球状,管腔内膜粗糙,实时显示可见搏动,腔内可见因瘤体内呈漩涡状流动的血流所致的云雾状回声。还可见均匀或不均匀血栓回声。彩色多普勒显示膨大瘤体内有红、蓝相间的五彩血流,血栓部位为彩色血流充盈缺损。脉冲多普勒检测瘤体内血流频谱呈正、负双向或双向杂乱频谱。 三、鉴别诊断 应与颈动脉体瘤,颈神经鞘瘤相鉴别。