后腹腔镜重复肾切除术 文稿

后腹腔镜重复肾切除术 文稿 第九节 后腹腔镜重复肾切除术 一、概述 重复肾畸形是一种较常见的泌尿系统先天性疾病，其发病率为0.8%，单侧是双侧的6倍，左右侧无明显差异，女性明显多于男性。重复肾多发生在上位肾。相当一部分重复肾患者没有症状，因此不需要治疗，定期随访即可。当伴有输尿管异位开口、输尿管囊肿或肾积水出现临床症状时，则需手术治疗。如果上位肾有重度肾积水功能差、反复发作的泌尿系感染等症状时，需行上位肾输尿管切除术。1993年Jordan报道首例腹腔镜半肾输尿管切除术治疗重复肾。以后陆续有相关的技术报道，但由于发病率低，总的报道不多。 笔者从2002年起至今，已完成后腹腔镜重复肾切除术30余例。针对该手术术后尿漏发生机率高的特点，设计了一种新技术即在确保不损伤下位肾的前提下，适当保留部分上位肾单位，但将上位肾残留肾单位的肾盂粘膜剥脱，然后再将残留肾单位缝合。这一技术改进有两个作用，其一彻底破坏上位肾残留肾单位的集合系统，其二形成一个新鲜创面有助于创面愈合。临床应用效果显著，有效防止了术后尿漏的发生。 二、术前准备 完善常规术前准备如血尿常规，血生化、肝肾功能、出凝血功能、血糖、心电图和胸部X光检查。术前尿常规有感染者做尿培养和药敏试验，并使用敏感抗生素。行IVU检查，但是患侧重复肾功能差常不显影，需进一步完善肾脏输尿管膀胱增强CT或磁共振尿路成像检查。术前排尿期膀胱造影可明确患侧重复肾之输尿管有无反流，对决定术中输尿管的处理方法有指导意义。 三、手术步骤 (一)麻醉和体位 气管插管全身静脉复合麻醉，完全健侧卧位，升高腰桥。 (二)手术过程 1(制备腹膜后操作空间和放置套管，常规清理腹膜外脂肪组织(详细步骤参见第二章)。 2(纵行切开肾周筋膜和肾周脂肪，游离上位肾的背侧、腹侧和上极，显露与下位肾的分界(图4-9-1)。 图4-9-1 游离肾脏，显露上、下位肾分界 3(仔细分离上位肾的血管，用Hem-o-lok和钛夹将上位肾的血管夹闭切断(图4-9-2，3，4)。注意保护下位肾血管。 图4-9-2 游离上位肾血管 图4-9-3 Hem-o-lok夹闭上位肾血管 图4-9-4离断上位肾血管 4(沿上、下位肾交界处偏上用超声刀将上位重复肾完整切除(图4-9-5，6)。 图4-9-5 沿上、下位肾交界处切开 图4-9-6 切除上位肾 5(抓钳提起残留上半肾的肾盂粘膜，超声刀钝性和锐性结合分离肾实质与粘膜间隙，将粘膜完全剥离(图4-9-7)。沿肾盂粘膜向下游离输尿管(图4-9-8)。用Hem-o-lok夹闭输尿管后切断。 图4-9-7 提起残留上半肾的肾盂粘膜，将其剥离 图4-9-8 粘膜完全剥离后，沿肾盂粘膜向下游离输尿管 6(2-0可吸收线连续缝合创面(图4-9-9)。缝合前创面也可喷洒生物胶，可以减少渗出，增加止血效果(图4-9-10)。 图4-9-9 可吸收线连续缝合创面 图4-9-10 创面喷洒生物胶 7(用标本袋取出切除物，检查术野无活动性出血，放置腹膜后引流管一根。缝合皮肤切口。 四、注意事项 1(分离肾蒂血管时，由于重复肾血管解剖变异，应仔细辨认分支血管，将它们分别钳夹、切断，以避免正常肾血管的损伤，然后再处理较大之血管。 2(重复输尿管具有迂曲、扩张的特点，一般在腹腔镜下比较容易辨认。在 游离时要注意紧靠重复输尿管壁，避免下位肾输尿管的损伤。国外有学者在手术前留置患侧下位肾输尿管导管，对术中辨认上下位肾输尿管有帮助;另外术中上位肾切除后，还可通过留置的输尿管导管逆行推注美兰来检测有无下位肾集合系统的损伤。 3(上位肾血供阻断后，上位肾缺血变苍白，与下位肾有较明显的界限。在切除上位重复肾时，用超声刀沿上下半肾交界线的偏上位肾侧进行切割;在不损伤下位肾的前提下，尽可能将上半肾切除干净，以减少残留肾单位分泌尿液形成尿漏的机会。 五、术后处理 同腹腔镜保留肾单位手术。 六、并发症及其防治 1(出血 同腹腔镜保留肾单位手术。 2(尿漏和尿性囊肿 术后尿漏可源于下位肾的损伤，也可来自上位肾残留肾单位分泌的尿液。持续慢性尿外渗还可形成假性尿性囊肿。逆行肾盂造影可鉴别尿漏来自上位肾的残留肾单位还是下位肾。对上位肾残留肾单位引起的尿漏或尿性囊肿，B超或CT引导下经皮留置引流管可能使患者免于再次手术;对严重持续的尿漏，还可考虑选择性肾动脉造影对供应上位残留肾单位的血管进行栓塞或再次手术。对下位肾损伤造成的尿漏，留置双J管，保持腹膜后引流管，多数可自愈。