脖子上的是与非

脖子上的是与非 背景资料 赵云富 教授，第二军医大学附属长征医院口腔科主任，中华医学会口腔颌面外科委员，擅长口腔颌面、颈部良恶性肿瘤的诊治，口腔颌面部软硬组织缺损的修复，曾获多项科技进步奖，主编参编专著四部，发表论文三十余篇。 吴洋 副教授，第二军医大学附属长征医院口腔科博士，擅长口腔颌面部肿瘤、创伤与畸形的修复，具有二十二年临床治疗经验，在头颈部肿瘤研究方面有很深的造诣，曾获军队科技进步奖二等奖两项。 2008年12月22日，在上海第二军医大学附属长征医院就诊的刘梅不幸去世，她的去世在病区引起了不小的震动，大家都为这个年轻漂亮的姑娘感到可惜。刘梅是在去年的11月底来到长征医院治疗的，主要是因为她左边脖子上长了一颗鸽子蛋大小的肿块，而且来的时候这个肿块已经溃烂的相当严重了，她究竟得的是什么病，并且怎么发展到如此严重的地步呢。 问 我们知道刘梅是一个幼儿教师，她的性格好像挺开朗的，但是让人很触目惊心的，就是脖子上的包块，到后期已经溃烂掉了，最后是因为这个包块夺走她的生命的，她这个包块到底是什么呢, 答 刘梅一到我们医院我们查房的时候就感到很震惊，同时也感到很沉重，一个是她脖子上的肿块居然发展到这么大，她的脖子的直径已经远远超过她的头颅的直径了，第二个已经溃烂了，第三个她呼吸都很困难，从片子上看到她的气道只有筷子那么粗细，所以她呼吸很困难，第四她的手臂已经抬不起来了，让我们感到沉重的是这么长时间，这么大一个肿块，而且来的时候连病因都不清楚，所以这使我们感到很沉重，所以她一来我们初步考虑是一个恶性淋巴瘤，所以我们很快就安排手术，取她一个最可以的淋巴结做活检，那么通过病理证实，她是一个高度恶性的淋巴瘤。 问 我想您说到淋巴，老百姓可能对这个词可能有一些熟悉，但是究竟这个淋巴是怎么回事呢,刘梅得这个病又是怎么回事呢, 答 我们看这个图片，淋巴系统在人体中跟血液系统一样，是全身的一个体液系统，淋巴系统是一个免疫系统，所以在淋巴系统上相当于我们的公交站点一样，上面有很多站点就是淋巴结，是密布全身的，全身的体液中代谢的细胞、包括肿瘤的细胞都要通过淋巴管路进行循环，那么到每一个淋巴结的时候，它会有一些停留，淋巴系统是个免疫系统，它可以杀灭大部分的肿瘤细胞，有的时候有些肿瘤细胞是不能够杀灭的，一部分就存留在淋巴结上，就形成了局部的一个肿瘤，淋巴瘤是一个全身性的疾病，但是它经常表现在颈部的淋巴结，因为颈部的淋巴结非常丰富，大概有100多个淋巴结，那么刘梅就是一个颈部的恶性淋巴瘤。 这个肿瘤的发展有一个过程的，实际上应该从这个病情分析来看呢，她一年前已经有这个肿瘤了，她经过了一段治疗主要是以消炎治疗为主，她是当作一个淋巴炎在治疗，这个治疗过程中，药物当中可能会含有一部分的激素，这个激 素正好对淋巴结有一定的效果的，但是他不能根治它，所以在治疗过程中呢，产生了一些假象，有了一些暂时的好转，这个肿瘤它开始生长的时候是很小的，打个比方来说，我们说一个细胞变两个细胞你可能看不出来，两个变四个也看不出来，但是如果说一千个细胞变两千个细胞，两千变四千，你就会感觉到生长速度很快，所以从临床的角度上来讲，我们一般觉得肿瘤到急剧生长的时候，往往已经提示他到了晚期了。 问 可是我不太明白，你看一年多的时间，如果咱们能明确是一个恶性淋巴瘤，为什么在一年多的时间之内，都没有给出一个很明确的诊断呢,反而到最后晚期了才发现这个原因, 答 所以一开始我讲了，我们感到很沉重，这个病有一年多的发展，这么长的时间都没有明确诊断，实际上她在这个一年当中她也曾经看了很多家医院，也试图找出这个病因来，其中她做过两次针吸活检穿刺，那么这两次的话都没有发现有肿瘤细胞，所以她当时一度也觉得比较高兴，觉得不是肿瘤，就仍然按照炎症来治疗，我们采取的是切除淋巴结做病理检查，这样就把这个病情搞清楚了，应该不同的情况采用不同的方法。 问 其实在日常生活当中，也有一些老百姓经常摸着自己也会长出一个包来，但我觉得这样看到刘梅的故事之后，就会有一些担心了，到底哪些包是应该引起咱们重视的, 答 在日常生活中，我们的颈部包块很容易被发现，像这些包块中有很多性质是不同的，往往老百姓关心的就是我这个肿块是炎症还是肿瘤，如果是肿瘤的话大家一般都比较惧怕，实际上我们在临床上工作多年了以后，就是一个不太好的需要做活检的肿瘤，它有几个特点。 应引起警惕的脖子肿块: 1、不痛不痒的肿块 2、只大不小的肿块 3、多个无痛性肿块 4、多个粘结成团的肿块 问 那像上面提到的这四种肿块，有可能是什么样的问题呢, 答 一般来讲可能是肿瘤的可能性比较大了，当然这里面还包括了良性肿瘤、恶性肿瘤还有一些转移性的癌症。 问 刚才林宜义我们说给他一个明确的诊断是口咽癌，为什么得了口咽癌会在脖子上鼓出一个大包来呢, 答 这个疾病是这样，林宜义这个病人情况有一个特点，他是一个吸烟很多的一个人，他在不打鱼的时候主要的生活就是吸烟、喝酒，一天要两包烟，三四斤米酒，像这样的病人，本来就是高危人群，在这个情况下面，他实际上咽部不适已经有一段时间了，他认为我抽烟嘛，会有咽炎，就自己找点药，用点土方治疗了一段时间，一直没有引起重视，实际上等他发现的时候，是颈部 的肿块让他发现了，发现了以后又拖了45天，这个包块迅速长大，在当地检查发现他是口咽部的癌症，这个肿块原发部位是在口咽部，在口咽部发生了以后呢，往往初期的时候，就像一般的溃疡一样没有很明确的症状，或者只是有点咽部的不适，这个肿块随着长大了以后，像恶性肿瘤有转移的特性，像我们颌面部、咽部有很多淋巴管，它转移到了颈部的淋巴结，这些癌细胞在颈部的淋巴结就迅速的长大，长大了以后，在局部表现出一个颈部的肿块。 因为淋巴结的管道是遍布全身的，互相都是相通的，我们颈部的淋巴结比较密集，所以各种肿瘤细胞都可以在这里停留、发展，我们看到这张照片是一个鼻咽癌转移的病人，另外一个是肺癌转移到脖子上的肿块，这个是甲状腺癌转移到脖子上的肿块，这个病人是一个胃癌转移到脖子上的肿块，这就比较隐蔽，这个病人脖子上的肿块在当地医院也看了好多次，但是都没找到原发灶，它的源头在哪里没有找到，所以来了以后我们根据疾病的一些发展的规律，我们去推断它应该是来自于腹腔的一个肿瘤，最后通过胃镜检查以后发现他是有胃癌，他是在胃黏膜的皱褶当中被盖住了。 问 也就是说咱们现在又有一个新的概念了，脖子上长出这样一个包块，很有可能是一些身体里发生癌症变化的一个提示了。像林宜义这种由于其它癌症转移到脖子上出现的这种肿块，还有什么样的特点, 答 我们颈部的转移癌的特点就是刚才我们讲的，是恶性肿瘤的特征，首先是癌症转移过来，它的淋巴结相对比较硬，相对比较固定，就是在一个地方不动，如果是炎症的肿块，是有红、肿、热、痛，往往老百姓因为痛就很重视，说颈部有一个包块很痛才来看医生，实际上在临床上我们看到颈部的转移癌也好，淋巴瘤也好，很多这些肿块早期的表现只是一个包块，质地比较硬一些，相对有固定，或者有多个淋巴结融合成团，而且你手去摸摸是固定在那里的，像这样的包块就要引起高度重视了。 问 您看林宜义这种情况，是不是也属于耽误治疗了。 答 应该讲他肯定是耽误了，因为他首先从病情的发展过程来讲，肯定是先有源头，再有他的转移灶，转移灶都长这么大了，又耽误了40几天，应该来说是耽误了，但是他比刘梅要幸运一点，毕竟在短短几个月之内就采取了治疗。 问 现在咱们提示大家一旦脖子上长出东西来，千万别在家等着，一定要到医院去做一个详细的检查。有一位牙疼的观众给我们打电话，北京的李先生，说我最近牙疼，这两天下巴这块又摸着有一个枣核大小的肿块，不会是肿瘤吧, 答 他有一个明确的牙疼的病史，然后在牙疼了以后，如果发现了颈部的区域有肿块，一般的情况下像这样的可能是炎症的情况比较大，特别是他比较痛，发生的时间比较短，像这样的情况我们一般建议他首先是到口腔科去检查一下牙齿，牙齿如果有明确的炎症，也有红肿，甚至还可能伴随一些发烧、发热，这样的话先要处理牙齿，如果牙齿处理完了以后用一点消炎药这个肿块就消退或者减小了，我们想就可以排除肿瘤了。 问 还有哪些原因也会导致脖子上长出一个炎症的包块来, 答 比如说上呼吸道感染，鼻窦炎、感冒，都会导致颈部的淋巴结的肿大，但是这个都是炎症性的肿块。 问 10几个小时的手术对于老百姓来说很难想象的，脖子上长一个包块，为什么会用这么长的时间呢, 答 是这样的，一个他是原发灶范围相当大，涉及到我们的软腭、扁桃体等等范围比较大，我们这个手术主要是解决三个问题，一个是原发灶口咽癌要切除掉，扩大范围的切除掉，所以这个切除范围比较大，第二个他颈部淋巴结已经发生转移了，所以这个手术一定要把转移的淋巴结和可能潜在存在转移可能性的那些淋巴结统统都要去掉，这个颈部本身是一个交通要道，这些淋巴结毗邻的都是重要的血管和神经，所以这些结构都是得罪不起的，第三个要解决的问题，这么大一个肿块切掉以后，这么大一个窟窿，如果不去修复的话，他将来吃饭、讲话甚至外貌都会受到严重影响，所以我们第三步就是用一块胳膊上的皮瓣带上血管，通过显微外科的方法温和血管以后，接上去把这个地方修补上，所以需要十几个小时。 问 据我了解好像在脸上动刀实际上危险性也很大，我听说在国外有的人做整容手术都有可能随时会有生命危险，像你们做这样一台的手术，是不是面临的危险、难度也是很大的。 答 是这样的，我们这个学科可能老百姓不太了解，我们是一个口腔医学下面的口腔颌面科专业，一般在综合性医院里面就叫口腔科，那么中国的口腔颌面外科呢，全世界都是有影响的，有中国特色的这么一个口腔外科，它主管的范围基本上是从我们的发髻到锁骨上的，那么正好林宜义的肿块发生在颈部，颈部如果我们一般来讲甲状腺、喉癌属于耳鼻喉科的，或者是头颈外科的，大多数情况下很多肿块是属于我们颌面外科的，刚才也讲到了颌面外科都是涉及到很重要的地方，包括神经、血管，还有其他的一些器官，压迫它以后你切除的时候你不能伤到任何一个东西，伤到面神经可能会引起面瘫，所以这个地方的手术都相对比较精细。 问 其实我们也很关心，林宜义做了一个这么大的手术，他术后的恢复会有可能达到什么样的效果呢，好像听他说话并不是十分清楚。 答 是的，刚才我们看到的是林宜义术后两周的情况，刚拆了线，应该来讲手术效果是比较满意的，因为首先他的进食的功能没有受到影响，外貌也没有受到太大的改变，讲话稍微含糊一段，但是通过一段时间的功能锻炼，相信会比现在讲的更好一些，所以应该来说手术效果还是比较满意的。 问 刚才我们提到林宜义先生就是因为耽误了治疗，来的这么晚了，又动这么大一个手术，比如说常规的，要是早期发现的转移的癌，还会采用一些什么样的更好的办法呢, 答 一般来讲我们就讲像实体的这种癌，我们考虑手术为主，当然在治疗上面，早期发现和晚期发现是有很大的区别的，早期发现损伤就会比较小，手术起来效果也比较好，我们讲五年生存率或者生存的机率就比较大，像林宜义这样晚的呢，我们尽管给他做了手术，他需要术后严密的观察，而且需要术后的放化疗。 问 刚才我们发现其实卢阿姨这个脖子上的肿块是有别于那两位的，她这个大的肿包又是怎么回事呢, 答 她是一个低度恶性的血管外皮瘤，是来自于血管原性的肿瘤。 问 如果说我们从感官上来看，似乎觉得这个包越大，危险性就会越大，对于你们专业医生来看是怎么样的呢, 答 可能不是这样的，从我们临床的角度来讲，跟老百姓想象的正好相反，因为高度恶性的肿瘤会迅速使人失去生命，不会长那么大，没有机会，往往一些良性的、恶变的一些肿瘤它才能像卢阿姨这样长了七八年，所以卢阿姨这个血管瘤我们怀疑早期可能是良性的，是恶变而来的，是低度的恶变，如果要是高度的，可能七八年就不在了。 问 刚才卢阿姨一直困扰这么多年，就是因为很多地方没有办法来解决这么大的一个瘤子，现在咱们这边能不能帮助卢阿姨解决问题呢, 答 应该是可以的，因为她这个主要是一个手术风险问题，因为她这个肿瘤长到这么大，虽然是一个低度恶性，但是侵犯的部位比较重要，它已经把第一、第二颈椎都破坏了，如果任其发展下去，那只有高位截瘫了。 问 那这么复杂的一个瘤子，到底能不能治呢, 答 这个瘤子是可以治的，而且卢阿姨这个手术也是我们长征医院给她治疗的，她到了医院我们也很重视，因为她牵扯到颈椎，找到神经外科、骨科很多科室来会诊，会诊以后对她的风险进行评估，尽管这个手术在多家医院都拒绝了她，或者她自己认为风险非常大拖了七八年不敢做，像这样的情况我们经过了风险评估了以后，我们觉得她唯一的希望就是把肿瘤切除掉。 问 卢阿姨恢复的效果也给很多同样有她这种感同身受的人，带来了一线的希望，我们也希望大家能够及早的去医院看看自己脖子上长的包块到底是什么样的问题，及早的进行治疗。有一位四川的刘女士，最近我的淋巴结反复肿大，做过活检说是淋巴结反应性增生，请问该怎么办, 答 是这样的，淋巴结反应性增生是一个比较特殊的病，我们打一个比方来讲，一个是正常的淋巴结，一个是淋巴结瘤，这个反应性增生可能就是从好到坏的这个其中的一个过程，这是一个阶段，如果说他继续发展就有可能会变成淋巴瘤，如果不发展停止在那个地方，那就是一个良性的，就没有大问题，所以这个情况应该是要进一步观察下去，目前还不需要采取什么措施，需要严密观察。 问 浙江35岁的冀女士，我的孩子4岁的时候得的是淋巴结核，一直没治好总是反复发作，请问该怎么办, 答 像淋巴结核不是肿瘤，是炎症里面的特异性感染，我们叫结核病，结核可以在肺里面，可以在淋巴结上，在颈部常常都是表现在淋巴结上，像颈部的淋巴结核呢，我们一般来讲除了抗结核治疗以外，如果是特别固定的单个的淋巴结可以用手术切除的办法，我们建议他还是到正规的医院看一下，一个是到感染病医院，看能不能进行抗结核治疗，如果抗不掉的话，可以到头颈外科，口腔颌面外科都可以把这个问题明确下来，有没有手术的机会。 问 山东的魏女士，脖子上长了一个肿块，医生说是多发性淋巴结，最近头经常是侧偏，这和淋巴结有没有关系, 答 因为光凭这么几句话信息量还是太少，最好还是到医院去看一下，到底是个什么情况，如果是一般小的淋巴结是不会引起脖子偏的。