颈椎手术的护理

颈椎手术的 一 颈椎解剖特点 颈椎体较小，但活动度较大，两椎体间有椎间盘，侧方有钩椎关节，后方有椎间关节，共同构成颈 椎的活动枢纽。在颈椎横突孔有椎动脉通过，椎体的前后方有前后纵韧带限制椎体的过度活动。当椎间 盘突出、钩椎关节或椎体后缘增生、后纵韧带骨化等情况下均可形成颈椎病。颈椎有运动、支持头颅、 保护颈椎脊髓等功能。 二 颈椎病 颈椎病是指由于颈椎间盘的退变及其继发性椎间关节退行性改变，从而引起颈部脊髓、 神经、血管 损害而现出的相应症状及体征的一类疾病。常见于30岁以上低头工作者，男性多于女性。引起颈椎病常见的原因是颈椎退性改变，严重的退变可引起周围的神经、血管等组织受压。另外，先天性颈椎管 狭窄也可引起颈椎病。颈椎病分为神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型及混合型。由于脊髓缺血坏死 后恢复困难，因而颈椎病应早诊断、早治疗。 三、颈椎前路手术护理 （一）适应症 1． 颈椎节段性椎间不稳者引起的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病。 2． 颈椎间盘突出或颈椎椎体后缘骨赘压迫脊髓所致脊髓型颈椎病。 3． 钩椎关节骨赘压迫椎动脉或神经根引起的椎动脉型颈椎病及神经根型颈椎病。 4． 颈椎椎体肿瘤。 5． 颈椎后纵韧带骨化症。 6． 颈椎骨折脱位。 （一） 治疗方法 1． 颈椎间盘摘除植骨融合术。 2． 颈椎前路植骨融合钢板内固定术。 3． 颈椎前路椎体次全切植骨融合术。 4． 颈椎前路侧前方减压术。 5． 人工椎体置换术。 （二） 术前护理 术前护理同骨科一般术前护理，不同之处有以下几点： 1． 气管和食管推移训练 术前3~5天让病人练习用手自右向左牵拉气管、食管，以便能够耐受手术的牵拉刺激。 具体方法：术前指导患者本人或家属用2、3、4手指指端从颈部右侧将气管、食管向左侧牵拉推移，或 用另一只手协助牵拉，幅度必须超过中线，3~4次/日，每次持续5~10分钟，逐渐增加至每次30~40分 钟，体胖颈短者则延长时间。 2．皮肤准备 男性剃胡须，取骼骨者备会阴，剪短头发；检查颈、胸前皮肤有无、肿，皮肤划伤；督促病人洗澡 更衣，剪指（趾）甲、理发。 3．物品准备 术前两天为病人选择型号合适的围领，使其逐渐适应在床上戴围领翻身和术后的起床活动。 （四）术后护理 1．准备床单位：铺麻醉床，备氧气、心电监护仪、气管切开包，根据麻醉方式，备负压吸引器、 1 急救物品及药品；各种一起调式至正常运转后备用。 2. 密切观察生命体征及尿量 （1）详细记录血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，术后前6小时每15~30分钟测一次，病情平稳后每30~60分钟测量一次，连续监测12小时。 （2）每小时测尿量一次，视血容量随时调节输液滴数。 （3）重点观察呼吸的频率、节律、深浅和有无缺氧的表现，如：口唇发绀、鼻翼煽动、憋气等。 3. 观察伤口渗血、渗液、肿胀等情况,注意颈部有无增粗,发音是否改变。 4. 观察吞咽与进食情况，尤其在术后24~48小时内，并注意有无腹胀。 5. 观察四肢感觉及运动功能。 6. 颈部围领制动：术前搬动病人之前，先戴好围领。搬动病人或帮助病人翻身时，保持颈部中立位， 由专人保护头颈部，避免颈部扭曲或过伸，防止植骨块脱落。 ７.遵医嘱雾化吸入2~3次/日。鼓励病人深呼吸和咳嗽，以利痰液排出。 8. 体位：术后一般先平卧2小时，然后每2小时轴向翻身一次，平卧位和完全侧卧位交替，预防压 疮，侧卧时枕高应与肩同宽。 9. 饮食护理：术后第一天进流食或半流食，一周后视病情进普食。指导患者进食高蛋白、高热量、 高维生素、易消化饮食,以促进其康复. (五) 并发症的预防及护理 1. 颈深部血肿 颈深部血肿是颈椎手术常见并发症。前路手术的颈深部血肿危险性大，严重者可因压迫气管窒息而 死亡，因此，前路手术后必须加强病情的观察与护理。 （1）原因：结扎血管的线头脱落、骨质创面难以止血、手术伤及血管丰富的颈长肌等，均可导致出 血或渗血而形成深部血肿。 （2）临床表现：多见于手术后当日，尤以12小时内多见；表现为颈部增粗、发音改变，重者可出现 呼吸困难、口唇发绀、鼻翼煽动等呼吸困难症状。 （3）护理及处理：必要时24小时内伤口给予沙袋压迫；紧急情况下在床旁协助医师立即拆除缝 线，取出血块或排除积血，待呼吸情况稍有改善后再送往手术室做进一步的处理。 2. 植骨块脱落 （1）原因：颈椎植骨融合术的病人可因术中固定不确实，术后护理不当等原因引起植骨块脱落。 （2）临床表现：如植骨块压迫食管或气管，可引起吞咽困难或呼吸困难,需手术取出;如滑脱的植骨块压迫脊髓,可引起瘫痪,高位者可致死亡。 （3）护理措施及处理 ?术中确实固定，术后用围领固定制动。 ?翻身时保持颈部制动，将颈部的活动量降到最低程度。 ?指导患者术后勿过早进食固体食物，以免吞咽动作过大，颈部过屈造成植骨块的脱落。 ?观察呼吸和吞咽情况，以及四肢的感觉、运动情况。 ? 睡眠性窒息 睡眠性窒息是一种非常容易造成严重后果的并发症，可见于术中，更易发生于术后。多见于颈3~4 水平上脊髓创伤时。 （1）临床表现：直立性低血压或体位性低血压，心动过缓，呼吸功能不稳。如能及时发现，减少药 物的刺激，并采取相应有效的措施，大多可以恢复，否则引起死亡。 （2）护理措施及处理：颈椎手术后，尤其是高位颈椎手术后必须加强病人生命体征的监护，发现异 常变化及时报告医师处理。 ?喉头痉挛 （1）原因：多由于术中对咽喉以及食管和气管的牵拉所致。术后24小时内易因各种刺激诱发。 （2）临床表现：伴有短暂的声音嘶哑与发音困难，约3~5天后自行消失。严重的喉头水肿与痉挛虽不多见，但一旦发生可引起窒息甚至死亡。 2 ?食管、气管损伤 （1）原因：多由于手术中对咽喉以及食管和气管的牵拉所导致。术后24小时内易因各种刺激诱发。 （2）临床表现：伴有短暂的声音嘶哑与发音困难，约3~5天后自行消失。严重的喉头水肿与痉挛虽不多见，但一旦发生可引起窒息甚至死亡。 （1）原因：术中使用的牵开器较锐利，易刺破食管、气管。 （2）临床表现：进食时出现呛咳，吸痰时有食物残渣，换药时伤口处有食物残渣渗出。此种并发症 不多见，但易引起纵隔感染导致死亡，术后发现及时报告医生，行手术修补和伤口灌洗术。 ?喉返神经损伤 （1）原因：术中牵拉、压迫气管时间过长，或操作事物切断喉返神经，或电凝烧伤造成。 （2）临床表现：暂时性声音嘶哑，1~3个月可恢复。 （六）康复指导 ?肢体被动功能锻炼：术后当日开始按摩双下肢腓肠肌，由下至上，2~3次/日，30分钟/次。 ?肢体主动功能锻炼 （1）双手握力练习和手指屈伸练习。方法：用力握拳和伸手指交替进行，双手握各种形状物体，如 小皮球、木棒、杯子等；揉转石球或核桃，练手指及拇指的屈伸、手指内收、外展及协调动作。15~30 分钟/次，2次/日。 （2）四肢关节活动练习：肘关节屈伸、肩关节内收、外展；腕关节屈伸；膝关节屈伸、踝关节背伸 练习，3次/日，30分钟/次。如肢体活动受限，由家属协助完成。 （3）吹气球练习。方法：深吸一口气，再均匀吐出，2次/日，10~20下/次。 ?下床时间：一般3~5天半坐位，一周左右下床活动。视病情遵医嘱选择下床时间，不可千篇一律。 （七）出院指导 ?术后继续佩带围领3个月。 ?避免颈部活动。禁止做低头、仰头、旋转等动作。避免长时间看电视、看书、看电脑，防止颈部 疲劳过度。避免高枕、软枕,保持颈部功能位. ?术后3个月禁止负重、抬重物。 ?坚持肢体功能锻炼。 ?围领护理： （1）保持围领清洁，定时清洗； （2）防止围领压伤皮肤，内垫小毛巾可增加舒适度； （3）保持围领松紧适中。 ?复诊时间：坚持复诊时间，本地1个月，外地3个月。如伤口出现红肿、渗液、疼痛、外伤等请立即就诊。 三 颈椎后路手术护理 （一）适应症 ?颈椎后纵韧带骨化症； ?颈椎管狭窄症； ?多节段脊髓型颈椎病； ?颈椎黄韧带骨化症。 （二）治疗方法 ?颈椎后路单开门或双开门锥管成形术； ?颈椎后路全椎板切除术； ?颈椎后路侧板钢板内固定术； ?颈１、颈2后路植骨融合APOFIX内固定术； ?枕颈融合术； ?颈椎后路椎弓根螺钉系统内固定术。 （三）术前护理 3 ?术前一般护理同颈椎前路手术护理，不同之处有： 趴在床上，胸前垫一软枕，双臂自然屈曲放于两侧。2~3次/日，10~20分钟/次，逐渐增加到30~40分钟/ 次。 ?皮肤准备：枕部以下备皮，男病人术前刮胡子。 （四）术后护理 ?准备床单位：铺麻醉床，备氧气、心电监护仪、负压引流袋，根据麻醉方式，备负压吸引器，急 救药品和物品。 ?护士接手术病人时，检查面部、鼻部、双侧胸大肌部位和双膝关节处皮肤有无压伤，发现异常及 时处理并报告护士长。 ?密切观察生命体征及尿量 （1）观察血压、脉搏、呼吸。每15~30分钟测量一次，连续监测24小时，并记录。 （2）重点观察呼吸的频率、节律、深浅度及血氧饱和度，有无憋气及呼吸困难。 （3）每小时观察一次尿量、尿色，观察血容量变化，及时调节输液、输血速度。 ?评估四肢感觉、运动功能，有无麻木感，能否自主运动。 ?观察引流液的颜色、性质、量，并准确记录。 ?一般术后平卧2~4小时，达到压迫止血的目的，以后可每2~3小时翻身一次，翻身时保持头、颈、躯干三点成一水平线，防止颈部屈曲过伸。侧卧时，枕头高度同一侧肩宽。 ?佩带围领固定颈部，使之制动。 ?保持伤口清洁干燥，每班观察伤口渗血、渗液情况，注意体温是否正常。 ?肥胖及瘫痪患者防止皮肤受压，尤其是枕部，每班查看。 （五）并发症的预防和护理 ?颈深部血肿：如无神经压迫症状，一般不宜开放切口，除较大血肿外多可自行吸收。 ?植骨块脱落：见本节颈椎前路手术护理。 ?睡眠性窒息：见本节颈椎前路手术护理。 ?脑脊液漏 （1）多见，尤其是蛛网膜下腔切开探察者，约5％的病例可出现这一症状。闹脊液漏多在术后的3~4天发生，一旦发生应加大抗生素用量，局部加压包扎，保持切口敷料清洁，预防感染发生。 （2）预防措施除了术中按规定仔细缝合蛛网膜，切口部位防止明胶海绵或用肌肉组织覆盖外，术后 局部的加压包扎和取仰卧位也是必要的措施。 ?切口感染： （1）后路较前路手术易发生。术后长时间仰卧，局部潮湿不透气，切口渗血多或水肿等原因为细菌 等原因为细菌繁殖提供了有利条件。 （2）术后应加强伤口周围的护理，渗液多时协助医师及时更换敷料，保持局部清洁干燥。注意观察 病人的体温变化，局部疼痛的性质（有跳痛者可疑），颈部活动严重受限者必须重视。如发生感染，应加 大抗生素用量，可拆除几针缝线以利引流，必要时视具体情况作进一步处理。 ?切口脂肪液化：表现术后一周体温升高，超过38度，切口周围红肿，渗出较多脂肪样物质。处理： 行伤口灌洗术。 （六）功能锻炼 见本节颈椎前路手术护理。 （七）出院指导 见本节颈椎前路手术护理。 4