肺叶切除几种微创术式比较

肺叶切除几种微创术式比较 肺叶切除几种微创术式比较 ? 78?血管外科杂志2005年4月箜鲞箜 肺叶切除几种微创术式比较 谭黎杰王群徐正浪徐松涛郑如恒 多年来,微创肺叶切除在很多方面一直存在争论,尤其 是关于胸腔镜肺叶切除.目前多数外科医师同意Yim等… 的观点,胸腔镜肺叶切除的定义为术者通过胸腔镜监视屏上 操作,解剖肺门结构且辅助小切口,不做肋骨撑开的肺叶切 除术(LVATS);通过撑开小切口在直视下解剖肺门结构而胸 腔镜主要用于照明,分离粘连和下肺韧带等的手术方式称为 胸腔镜辅助的肺叶切除(LMTV).此外,也有学者将相对传 统后外侧切口的Muscle-Sparing切口下的肺叶切除(?sr)亦 归属微创领域.现回顾性分析我们采用3种手术方式施行 OfinJThoracCal3diovaflcSum,April2OO5,Vo1.2No. ? 微仓Ij夕卜科? 的肺叶切除108例,比较病人围手术期并发症,术后疼痛,胸 腔引流等指标,评价手术是否达到了微创的效果. 资料和1995年6月至20O4年6月,由我院同一组 病人均为男性;年龄 医师施行的"微创"肺叶切除术108例, 28,68岁,平均52.48岁.其中LVATS28例,LMTV40例, LMST40例.采用美国胸外科医师协会(sTs)第2.o6版普胸 外科病人数据库资料统计各组术前一般资料及术后并发症. 3组临床资料见表1. 表13组病人术前临床资料比较(露?s) 注:FVC一最大肺活量rEV.%靼1秒用力呼气量DLCO%一比弥散量 所有病人均在硬膜外复合全身麻醉下完成手术.双腔 气管插管,术中单肺通气.术后经硬膜外导管病人自控镇痛 (PCEA),镇痛药物为芬太尼及布比卡因,常规为3d,必要时 可延长至6—8d. LVATS:采用30~胸腔镜,放置于腋中线第7肋间,胸腔探 查后在腋前线3,4(上叶,中叶切除)或4,5肋间(下叶切除) 做5—6cm肋间小切口,不撑开肋骨,仅作皮肤和肌肉牵开. 小切口主要用于放置常规手术器械作肺门结构解剖及切除 标本取出.根据手术需要,另做12个穿刺小切口用于分 离粘连和牵拉暴露肺叶并放置腔内直线切割缝合器(Ethicon Endo-cutter45,血管用白色钉仓,肺裂用蓝色钉仓,Ethicon Endosurgery,Cicinatti,OH).术者通过监视屏幕解剖主要肺门 结构,肺门处理顺序为静脉,动脉,支气管(肿瘤病人),其他 疾病根据手术需要按先易后难原则处理.血管多在套线后 EndoCutter切断,同法处理肺裂.支气管残端采用残端关闭 器(EthiconTX-30G,EthiconEndosurgery,Cicinatti,on)关闭后 标本放取物袋自小切口取出. 切断. LMTVI胸腔镜和小切口位置同LVATS.我们多在两种情 况下采用LMTV.即病人经济能力不能承受一次性切割缝合 器的费用,须打结处理多支肺血管,完全在胸腔镜下处理血 管,费时且不安全,而撑开小切口直视下操作方便且安全;或 VATS时遇到肺裂发育不全,血管鞘周围淋巴结粘连,出血等 困难时,通常略延长小切口至8cm,并做肋骨撑开,撑开宽度 为5,8cm.此时由于手术习惯,多在直视下解剖肺门结构. LMST:多采用保留背阔肌经前锯肌肌间隙的Muscle Spanng切口,切口长12—15Gin,经肋间或断肋骨经肋床进 胸.手术方式同常规肺叶切除. 数据以x?5表示,应用SPSS11.5,两组间差异采用t检 验,P<0.05为差异有统计学意义. 结果3组病人术前各种资料具有可比性.无手术死亡 和严重并发症.术后资料统计见表2. 表2术后各项指标3组比较(面?s) 注:与I^f?和hMST组比较P<0.05 作者单位:200032上海,复旦大学附属中山医院胸外科讨论本组结果表明,在术后 疼痛方面,无论是术后止 中华胸心血管外科杂志2005年4月第2l卷第2期ChinJi01垡,Ap20ol:21: 痛药的使用天数,还是术后止痛药应用量,LVATS组均明显 低于LMTV和LMSI"组.在影响病人长期生活质量的慢性疼 痛发生率方面LVATS组亦优于后两者;此与国内外的报 道2I4】一致.而LMTV和LMSI"之间的差异无统计学意义. 因此,我们认为,胸外科术后疼痛主要与肋骨撑开有关,而与 切口大小关系不大,手术中不必过分追求所谓的小切口. LVATS组术后平均住院天数于其他两组,差异有统计学 意义.这可能与VATS手术创伤小,全身炎症反应轻相关】. 我们没有进行有关创伤反应及炎症因子的研究,但总体感 觉,VATS组病人术后恢复较快. 3组病人术后肺部并发症,心血管并发症,术后出血(需 再次剖胸)等发生率方面,差异均无统计学意义.我们没有 进行术后肺功能的检测,因此无法评价3种术式对肺功能的 影响.但Kaseda等和Nakata等"等研究表明,胸腔镜肺叶 切除对病人的肺功能影响小于常规开胸手术. 总之,我们的研究提示,只有不做撑开肋骨的标准的胸 腔镜肺叶切除术才符合微创外科的要求,片面追求小切口并 无实际的临床意义. 参考文献 1YimAPC.Video-assistedpIlllm0Il8lyresection.In:PersonFG,CooperJD ? 79? DeslauriersJ,eta1.Thoracicsurgery.2.ElsevierScience,2002.1073 一 l084. 2W',dkerWS.VATSlobeetomy:theEdinbI】rghexperience.SeminTHorac CardiovascSurg,1998,10:291—297. 3YimAPC,KoKM,ChauWS,eta1.Viden-assistedthoraenscopicanatomic lungresections:theinitialHongKongexperience.Chest,1996,109: l3一l9. 4KirbyTJ,MackMJ,LandrenenuP,J,eta1.Lobeetomyvideo-assistedtho— racicsurgeryVel'SIISmuscle-sparingthoracotomy:arandomizedtria1.JTho— racCardiovascStag,1995,109:997—1002. 5YimAPC,WanS,LeeTW,eta1.VATSlobevtomyreducescytokinere一 印alsescorn~withconventionalsurgery.AnnThoracStag,2000,70: 243—248. 6KasedaS,AokiT,HNeta1.Betterpulomonaryfunctionandprognisis withvideo-assistedthoracicsurgerythanwiththoraeotomy.AnnThorac Surg,2000,70:1644—1650. 7NakataM,SaekiH,YokoyarrmNeta1.Pulmonaryfunetinaafterlobeeto— my:vedio-assistedthoracicsurgeryvel'~d8thoraentomy.AnnThoracStag, 2000,90:738—744. (收稿日期:2004-06-09) ? 通知? "第十届全国胸腔镜学习班及微创新进展研讨会"通知 以北京大学人民医院为主要依托单位的全国胸腔镜学习班是我国胸外科领域的 一个知名的国家级继续教育项 目.在过去的十余年中,培养了近千名全国各地的胸腔镜医师.2005年,第十届胸腔 镜学习班将于9月1,5日在北 京大学人民医院举行.内容包括:理论学习,动物实验,模拟训练和现场手术观摩. 为了答谢广大胸外科医师对这一学习班的厚爱,更进一步推动胸部微创技术在中国的发展,学习班期间还将举 办胸部微创新进展研讨会,届时邀请国际着名胸外科医学教育家加拿大多伦多总医院F.GrifllthPearson教授,北美胸 外科临床杂志主编芝加哥大学Mark.K.Ferguson教授,台湾长庚医院胸外科刘会平教授,香港中文大学严秉泉教授 和北京大学人民医院胸外科胸部微创中心王俊教授就胸腔镜,肺减容,纵隔镜,激光硬质气管镜等胸外科技术的最 新进展做专题演讲.相信这是广大胸外科医师初学胸腔镜的好机会,更是已有一定基础的胸腔镜医师再提高的好 机会. 会议期间还将举行中国胸腔镜学习班十周年大型庆典活动.研讨会和庆典活动仅限于特邀嘉宾,本次学习班 学员和北大胸部微创俱乐部会员报名参加,恕不对外接待.在此,诚挚地邀请广大胸外科医师,尤其是北大胸部微 创俱乐部会员报名参加,此次会议将为你们相互学习和交流感情搭建一个最好的平台. 本次学习班由中华医学会胸心血管外科学分会胸腔镜学组主办,北京大学人民医院胸外科胸部微创中心承办. 学习班授予国家一类继续教育学分.学费:新学员1200元/人,北大胸部俱乐部会员600元/人.报名地址:北京市西 直门南大街11号北京大学人民医院胸外科胸部微创中心,邮编:100044.学习班学费(含动物实验费):2005年8 月15日以前交费为1200元,15日以后交费为1400元,北大胸部微创会员学费为600元.联系电话:010—68792679, 传真:010—68349763, E-mail:xiongwai@263.net.联系人:彭洁.详情请登陆:www.xiongwai.tom