人工血管移植术后切口并发症的防治

人工血管移植术后切口并发症的防治 中国医科大学学报JClfinMedUniv第3l卷第5期2002年l0月?393? 人工血管移植术后切口并发症的防治 张韬,衣正贵,胡海地,杨智,罗英伟,张强,段志泉 (1.中国医科大学第一临床学院血管外科,辽宁沈阳110001;2.鞍钢弓长岭矿山公司职工医院) 【摘要】为探讨人工血管旁路移植术后切口并发症的预防和治疗方法,分析247例血管旁路手术中合并切口 并发症的病人l8例,临床包括切口感染伴(不伴)移植物外露,出血,单纯切口裂开移植物外露.分别应用常规手 术切除人工血管,保守换药,阔筋膜一缝匠肌肌皮瓣转移覆盖术.经过6—48月随访,l8例中无l例死亡,其中截 肢2例.应用肌皮瓣转移覆盖术治疗6例,术后切口均I级愈合,远端动脉搏动良好,且治疗时问短,表明应用阔 筋膜一缝匠肌肌皮瓣转移覆盖术治疗人工血管切口并发症效果良好. 【关键词】人工血管移植术;术后并发症;切口 【中图分类号】11617【文献标识码】A【文章编号】0258—4646(2002)05—0393—02 血管移植术是血管疾病治疗的有效手段之一,挽救了许 多病人的肢体.但术后切口并发症并不少见,危害性较 大?,21.其预防和治疗是血管外科领域亟待解决的问之一. 本文分析了中国医科大学第一临床学院1991年1月至2002 年1月247例人工血管移植术后发生切口并发症的l8例病 人临床资料,对其防治方法进行了探讨. 1材料与方法 1.1临床资料 本组人工m管移植病人247例,年龄l7—72岁.其中 动脉损伤17例,动脉硬化闭塞症99例.大动脉炎3例,动脉 瘤128例(包括腹主动脉瘤行腋股解剖外旁路人工血管移植 术3例);部位有颈部22例,胸腹部5例,上肢62例,下肢 158例(膝上腹股沟区121例,膝下37例). 切口并发症的病人18例,年龄3l一7l岁,发生时间于 术后3d一3年,随访6—48个月.其中腹股沟区l4例,膝关 节处1例,胸腹部3例.临床表现包括:切口红肿,感染但未 化脓3例,切口化脓感染l4例(其中切口裂开,无移植物外 露2例,移植物外露8例,移植物外露伴出血4例),单纯切 口裂开伴人工血管外露1例.脓液细菌培养假单孢菌属细 菌生长5例,表皮葡萄球菌生长6例,金黄葡萄球菌生长3 例. 1.2治疗方法 所有患者在并发症早期均更换广谱高效抗生素,加用理 疗,出血者应用止血药.切口化脓感染者,对脓汁行细菌培 养,彻底扩创切口并保证引流通畅,应用碘酊浸泡3—5rain 后碘伏湿敷.化脓者除2例非假单孢菌属感染者且人工血 管未外露及闭塞者其余行手术治疗.3例行人工血管切除, 其中1例不能代偿远端缺血而行截肢术;3例行解剖外旁路 血管重建;6例行阔筋膜一缝匠肌肌皮瓣转移术;1例切口裂 开行人工血管切除加截肢术. 2结果 未化脓者3例治疗后2例红肿消失,1例继续发展产生 【收稿日期】2002—07—17 ?研究生,现在北京同仁医院外科 脓汁,并发生人工血管闭塞;2例化脓系非假单孢菌属感染者 且人工血管未外露及闭塞者换药后逐渐愈合;行人工血管切 除3例中,2例伤口愈合,但远端处于缺血代偿状态,l例不 能代偿行截肢术;行解剖外旁路血管重建3例中,术后恢复 良好l例,切口反复裂开人工血管外露l例,经单纯切除移 植物后切口愈合,再次感染后行再次解削外旁路人工血管移 植成功l例;皮瓣转移术6例均获得痊愈;切口裂开行人工 血管切除加截肢l例痊愈. 3讨论 3.1并发症发生原因 3.1.1细菌感染: 感染细菌主要包括假单孢菌属细菌,表皮葡萄球菌,金 黄葡萄球菌等,耐青霉素葡萄球菌感染危害性最大….细菌 主要来自病人手术区附近的污染或感染组织,有报道移植物 感染病人术前55%存在局部皮肤感染.腹股沟区的湿热 环境及术后抗凝引起的血肿,操作引起的淋巴管瘘为细菌的 生长提供了条件. 3.1.2切口部位的血运: 小腿中下段局部血运较差,广泛游离,电刀止血使得术 区血运更差,易发生切口生长不良裂开j,本组1例未感染 切口裂开即发生于此部位.切口张力过大将引起局部血运 不良,是发生伤口并发症的另一危险因素. 3.1.3异物排斥反应及人工血管种类: 人工血管作为异物,术后常有炎性反应,反复消毒使 用也导致抗原性增强,引起机体排斥.本组1例病人多次行 解剖外旁路移植后反复人工血管外露,切口不愈,后切除人 工血管迅速愈合.人工血管行细菌培养未发现细菌生长,周 围组织病理结果提示有大量淋巴细胞浸润,呈炎性反应.本 组病人应用涤纶血管34例中6例,e.PrrFE血管213例中l2 例带有外支架者发生并发症,涤纶血管显着高于e.PTFE血 管(P<0.05).作者认为,涤纶和带有外支架的e?PrrFE血 管的”网孑L’.在感染后容易存留细菌,人工血管可首选e. FE血管,减少机体排斥和感染机会. 3.2预防 预防应贯穿于整个围手术期,改善病人状态,纠正糖尿 ? 394?中国医科大学学报第31卷 病和避免应用类固醇类药物,术中,术后首选广谱抗生素可 减少并发症的发生.移植应尽可能避开易发生感染及外露 的腹股沟区和小腿前区.本组有l4例发生于腹股沟区提示 此区行血管旁路移植术时尤应重视,腹股沟韧带附近应取结 扎的方法避免淋巴漏的发生.手术中彻底止血,少用电刀, 精细缝合伤口,值得注意的是手术切口张力关系到术后切口 并发症发生,应严格避免切口张力过高,必要时在一期手术 时可以行转移皮瓣或肌皮瓣术以减轻张力.另外,术后应尽 早使用理疗. 3.3切口并发症的治疗 3.3.1非手术治疗: 对于早期发现的未化脓或脓汁细菌培养未见假单孢菌 属生长的病人行保守治疗,本组病人4例治疗后切口痊愈, 平均住院时问为42d.随访l2,48月,远端动脉正常;1例 无好转并形成脓汁及人工血管闭塞,远端动脉搏动不良.作 者体会对早期发现的切口并发症保守治疗可以避免再次手 术创伤和再次发生切口并发症的危险,但是有治疗时间长, 可能人工血管闭塞的缺点. 3.3.2手术治疗: 3.3.2.1传统的方法:为人工血管切除,并根据远端血运及 流出道情况选择解剖外旁路血管重建或截肢术.本组7例, 切除后截肢2例,远端肢体处于缺血代偿状态2例,重建后 再次切除2例,再次重建1例.人工血管切除可降低病死率 和脓毒血症的发生,但失去了人工血管移植作用甚至导致截 肢.而解剖外重建则对病人有较大的创伤,并可能再次出现 并发症. 3.3.2.2阔筋膜.缝匠肌肌皮瓣转移覆盖:外露人工血管长 期不愈的原因被认为与局部感染,局部环境干燥等因素有 关.而转移肌皮瓣具有抗感染,血运良好的特点,同时由于 皮瓣覆盖保证了局部环境与正常生理条件相符,有利于组织 修复,故早期,及时应用肌皮瓣治疗人工血管移植术后并发 移植物外露可以取得良好疗效】.因其可以早期解决移植 物感染和外露问题,所以还有预防由于感染和外露造成的人 工血管再栓塞,吻合口出血的作用.解剖学研究证明,供应 股部皮肤的血管穿过阔筋膜和深筋膜后形成丰富的血管网, 营养阔筋膜及其上的皮肤,皮下组织,而缝匠肌肉组织良好 的血液供应也与阔筋膜一起保证了其应用于转移覆盖人工 血管治疗中的可行性….本组对腹股沟区外露无闭塞的人 工血管6例应用阔筋膜一缝匠肌肌皮瓣转移术覆盖,平均住 院时间15.5d,6例病人均获得痊愈(切口I级愈合,远端动 脉搏动良好),随访6—34月无再发.在减少了患者精神肉 体上创伤的同时最大限度的发挥了移植人工血管的作用,减 轻了经济负担. 【参考文献】 l1]ChalmersR1,WolfeJH,CheshireNJ,eta1.Improvedmanagement ofinfrainguinalbypassgraftinfectionwithmethicillin-resistantstaph- y1【,c’)(:cusaureus[J].BrJSurg,1999,86(11):1433—1436. [2]AtiyehBS,HusseinMM,KayleDI,eta1.Muscletranspositionflap forsak’ageofexposedperipheralprostheticvasculargrgt~[.1].Ann PlastSurg,1998,41(6):640—645. [3]LoremzenJE,NielsenOM,ArendmpH,eta1.Vasculargraftin— fection:ananalysisofsixty?twos’~ftinfectionsin24l1consecutive? lyimplantedsyntheticvasculargrafts[J].Surgery,1985,98(1): 8l一86. [4]LermusiauxP,Laurent13,RicherdeForgesM,eta1.Infection?re? latedexposureoftheloweranastomosisoffemorodistalbypass:sal一 ,agethroughuseofpediclemuscleflaps[J].AnnVaseSurg, 2000,14(6):620—625. [5]Ut(JIiJ,MiyauchiY,GotoH,eta1.Inflanmmtoryreactionsafler ,’ascularprosthesisimplantation:acomparisonofgelatin—sealedand unsealedDacronprostheses[J].SurgToday,1996,26(4):258— 261. [6]Gallat~dRB.Sartoriustranspositioninthemanagementofsynthetic graftinfection[J].EurJVaseEndovascSurg,2002,23(2):175— 177. [7]李吉,柏树令.大腿前中区皮瓣游离移植的解剖学基础【J].临 床解剖学杂志,1986,4(4):152—153.