肝脏疾病的实验室检查

null肝脏疾病的实验室检查北大医院检验科肝脏疾病的实验室检查肝脏的主要生理功能肝脏的主要生理功能代谢功能； 排泄功能； 解毒功能； 凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的清除等。null贮存解毒排泄排出脂类蛋白质糖类药物、毒物分解合成胆管肝静脉肝脏的病理状态肝脏的病理状态肝细胞损伤————酶类； 间质反应————胶原； 胆汁淤积————酶类； 局限性肝损伤————蛋白质检测； 肝血管损伤肝病实验诊断的目的肝病实验诊断的目的了解肝脏有无损伤及损伤程度； 辅助诊断肝胆疾病； 对肝脏功能状态作动态比较，观察疗效及估计预后； 评价病人对手术耐受力及用药监护； 健康普查，以检出亚临床肝病。第一节 血清酶学检查第一节 血清酶学检查肝损伤时血清酶活性变化的影响因素肝损伤时血清酶活性变化的影响因素肝脏组织结构特点； 肝细胞的不均一性：由内向外分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区带，不同区带血供有区别； 肝血窦的解剖特点 null常见肝病的血清酶学检查常见肝病的血清酶学检查肝细胞损伤：转氨酶 合成功能：假性胆碱酯酶 肝脏胆汁淤滞：γ－GT、 ALP 肝纤维化： Ⅲ或Ⅳ型胶原一、血清转氨酶一、血清转氨酶丙氨酸氨基转移酶 （Alanine Aminotransferase， ALT） 天门冬氨酸氨基转移酶 （Asparate Aminotransferase，AST）Relative activity of ALT and AST in human tissueRelative activity of ALT and AST in human tissueReference intervalReference intervalALT<40U/L(37o C) AST<45U/L(37o C) 正常血清AST/ALT约为1.15 肝脏AST/ALT约为2.5血清转氨酶升高水平的相关因素血清转氨酶升高水平的相关因素损伤细胞中酶的含量和分布 肝细胞的损伤程度 酶的半寿期nullClinical significanceClinical significance肝损伤时血清转氨酶水平变化： 1.急性肝炎：一般在症状出现前就有ALT升高，在黄疸出现后达高峰。 2.慢性肝炎：有持续性的ALT水平升高，或呈反复波动。 3.肝硬化：活动期ALT升高，代偿期正常或稍高。 4.原发性肝癌：ALT正常或轻、中度增高。明显增高提示可能并发肝坏死。 nullAST/ALT比值在诊断中的应用： 1.急性炎症病变AST/ALT<1.0 2.坏死性病变AST/ALT>1.5 AST同功酶：c- AST和m- AST 严重肝损伤时m- AST升高酶胆分离酶胆分离严重肝损伤时，血清胆红素升高，而ALT活性反而下降的现象。 表明有大量肝细胞死亡，为重症肝炎临终期的表现。二、碱性磷酸酶二、碱性磷酸酶琼脂糖凝胶电泳，从阳极向阴极按泳动速度快慢分为ALP1~ALP6六种同功酶。 ALP2来自肝脏；ALP3来自骨骼；ALP4来自胎盘；ALP5来自小肠；ALP1是细胞膜组分和ALP2的复合物；ALP6是IgG和ALP2的复合物。 Reference intervalReference interval成年男性：20－115U/L (37oC) 成年女性：20－105U/L (37oC) 正常血清中以ALP2为主，占总ALP的90％，存在少量ALP3 Clinical significanceClinical significance1.肝胆疾患均可升高，阻塞性黄疸明显升高。 2.骨骼系统疾患，伴有骨新生的疾病升高。 3.生理性升高：妊娠、儿童及青少年骨骼生长期、更年期后妇女 nullnull同功酶检测对于肝外阻塞性黄疸与肝内胆汁淤积性黄疸，原发与继发性肝癌有一定鉴别意义。三、-谷氨酰转移酶三、-谷氨酰转移酶血清中GGT主要来自肝胆系统 肝内由肝细胞的微粒体产生，分布在肝细胞膜及毛细胆管的上皮Reference intervalReference interval男：<64 U/L (37oC) 女：<50 U/LClinical significanceClinical significance阻塞性黄疸时增高 原发性肝癌或转移性肝癌增高 急、慢性肝炎时增高 各种原因诱导微粒体生物转化系统时增高 四、乳酸脱氢酶及其同功酶四、乳酸脱氢酶及其同功酶LD1、LD2：心、肾、红细胞 LD3：脑、肺 LD4：肾、膀胱 LD5：肝脏Reference intervalReference interval总酶：100-240 U/L (L→P) (37℃) Isoenzyme: LD1 27.6－36.4% LD2 36.4－43.0% LD3 13.1－20.1% (agarose electrophoresis） LD4 5.2－9.2% LD5 1.9－7.1% LD1/LD2=0.8 血清中含量： LD2> LD1> LD3> LD4> LD5nullClinical significanceClinical significance肝病:LD5增高，使LD5>LD4 AMI，亚急性心梗：LD1/LD2>0.8 肺部疾患：LD3>LD1 溶血性贫血：LD1、LD2增高 恶性肿瘤：总酶活力增高nullnull五、假性胆碱酯酶五、假性胆碱酯酶胆碱酯酶分为两大类： 真性胆碱酯酶（ACHE） 假性胆碱酯酶（PCHE）Reference intervalReference interval健康成人：4250－12250U/ml （ 37℃ ） 婴儿血清PCHE水平较正常成人偏低Clinical significanceClinical significance肝脏疾病 遗传性血清PCHE异常病、营养不良、口服雌激素或避孕药时， PCHE可下降 肾病、肥胖、脂肪肝、甲亢等，血清PCHE水平可升高 PCHE还可以作为有机磷中毒的诊断和治疗监测指标六、α-岩藻糖苷酶（AFU）六、α-岩藻糖苷酶（AFU）一种溶酶体酸性水解酶，分布广泛，参与体内糖蛋白、糖脂的代谢 对诊断原发性肝癌，估计预后及监测治疗效果有一定意义CommentsCommentsALT、GGT、PCHE三种酶的检查可作为 肝脏疾病的实验室酶学过筛试验： ALT 增高说明肝实质细胞损伤 GGT增高反映肝脏胆汁淤积 PCHE反映肝脏蛋白质合成功能第二节 蛋白质代谢的检查第二节 蛋白质代谢的检查null肝是机体蛋白质代谢的主要器官，每天合成的蛋白质约占人体每天合成蛋白质的40％以上。 通过血浆蛋白含量检测及蛋白组分等，可以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。一、血清总蛋白及白蛋白/球 蛋白比值测定一、血清总蛋白及白蛋白/球 蛋白比值测定白蛋白由肝实质细胞合成 球蛋白由免疫细胞分泌Reference intervalReference interval总蛋白（Total Protein，TP）60-82g/L 白蛋白（Albumin，Alb）35-55g/L 球蛋白（Globulin，Glob）20-30g/L 白蛋白/球蛋白（A/G）1.0-2.0:1Clinical significanceClinical significance1.肝脏疾患: 急性肝炎变化不大，慢肝、肝硬变A/G比值↓ Alb<30g/L 常出现腹水。 重症肝炎早期变化不大，疾病恶化A/G比值↓null2.肝外疾病: TP、Alb ↓ 蛋白质丢失过多 蛋白质消耗增多 摄入蛋白质不足二、血清蛋白电泳二、血清蛋白电泳参考值： （醋酸纤维膜法） （+） Alb 1 2   （-） 60-70 2-5 6-10 7-15 10-20 （%） nullClinical significanceClinical significance肝炎：早期无异常。随病情加重，电泳图可改变 肝硬化：α1、α2 ↓ ，γ↑↑。可出现β-γ桥 肝癌： α1、α2 ↑↑，如出现甲胎蛋白区带，具有诊断意义 肝外疾患：肾病、MM、巨球蛋白血症、SLE等nullnullnull肾病综合症三、血清前白蛋白三、血清前白蛋白由肝细胞合成，电泳时出现在Alb之前，半寿期1.9天 载体蛋白，可与T3、T4、视黄醇结合 血清水平可反映肝脏蛋白合成功能，比白蛋白和转铁蛋白更敏感Reference intervalReference interval成人：280－360 mg/L 1岁：100 mg/L 1－3岁：168－281 mg/LClinical significanceClinical significancePA是肝损伤的敏感指标： 急性肝炎早期便有↓ 慢活肝、肝硬化、肝癌、阻塞性黄疸↓ 营养不良、慢性感染、肿瘤晚期↓第三节 胆红素与胆汁酸代谢检查第三节 胆红素与胆汁酸代谢检查null胆红素代谢一、血清总胆红素一、血清总胆红素血清胆红素可在加速剂的作用下，与重氮试剂反应生成偶氮胆红素，出现颜色反应，颜色深浅与胆红素的浓度成正比Reference intervalReference interval3.4-17.1 mol/L（0.1-1.2mg/dl）Clinical significanceClinical significance1.判断有无黄疸及其程度: 隐性黄疸 17.1-34.2 mol/L 轻度黄疸 34.2-171mol/L 中度黄疸 171-342mol/L 重度黄疸 >342mol/Lnullnullnullnull2.推断黄疸病因： 溶血性黄疸通常 <85.5 mol/L 肝细胞黄疸为17.1－171mol/L 不完全梗阻性黄疸为171－265mol/L 完全梗阻性黄疸通常>342mol/L 3.根据总胆红素、结合及非结合胆红 素升高程度判断黄疸类型 二、血清结合胆红素与 非结合胆红素二、血清结合胆红素与 非结合胆红素血清在不加表面活性剂或加速剂时与重氮试剂混合，在规定时间所测定的胆红素——结合胆红素 总胆红素减去结合胆红素——非结合胆红素Reference intervalReference interval结合胆红素（Direct Bilirubin） 0-6.8 mol/L（0-0.4mg/dl） 非结合胆红素（Indirect Bilirubin） 1.7-10.2 mol/L（0.1-0.8mg/dl） Clinical significanceClinical significance1.肝前性高胆红素血症： 溶血 肌肉损伤 2.肝后性高胆红素血症： 胆道梗阻null3.肝细胞性高胆红素血症： 肝细胞受损 先天性缺陷： Gilbert综合征 Crigler-Najjar综合征 Dubin-Johnson综合征 Roter综合症 妊娠 null4.根据结合胆红素与非结合胆红素 比值，协助鉴别黄疸类型： 溶血性黄疸：比值<20％ 肝细胞性黄疸：比值在 20％~50%之间 胆汁淤积性黄疸：比值>50%三、尿胆红素三、尿胆红素血清结合胆红素可透过肾小球基底膜在尿中出现。 正常成人尿中含有微量胆红素，通常的检测不能检出。 血清结合胆红素浓度超过肾阈时，尿中胆红素含量增多，使尿胆红素试验阳性。Clinical significanceClinical significance尿胆红素试验阳性提示血清 结合胆红素增加： 胆汁排泄受阻 肝细胞损伤 黄疸鉴别诊断 碱中毒四、尿内尿胆原四、尿内尿胆原在胆红素的肝肠循环过程中，有极少量尿胆原逸入血液循环，从肾脏排出。Reference intervalReference interval定性：阴性或弱阳性 定量：0.84－4.2 mol/24hrClinical significanceClinical significance尿胆原增多： 肝细胞受损 循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加 内出血、充血性心力衰竭 肠梗阻、顽固性便秘尿胆原减少或缺如： 胆道梗阻 新生儿及长期服用抗生素 nullnull 正常人及不同类型黄疸实验室鉴别胆汁酸代谢检查胆汁酸代谢检查初级胆酸：胆酸和鹅脱氧胆酸 次级胆酸：脱氧胆酸、石胆酸和熊脱氧胆酸null 肝细胞 细菌 胆固醇 初级胆汁酸 次级胆酸 体外 胆酸 脱氧胆酸 鹅脱氧胆酸 石胆酸 熊脱氧胆酸 肠肝循环 Reference intervalReference interval总胆汁酸（酶法）：0－10mol/L 胆酸（气-液相色谱法）：0.08－0.91mol/L 鹅脱氧胆酸（气-液相色谱法）：0－1.61mol/L 脱氧胆酸（气-液相色谱法）：0.23－0.89mol/L Clinical significanceClinical significanceTBA增高见于： 肝细胞损伤：急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化 胆道阻塞：排出受阻，反流入血 进食后血清TBA可一过性增高 第四节 肝脏纤维化的检查第四节 肝脏纤维化的检查肝纤维化肝纤维化是肝硬化前期的必经阶段。 表现为慢性肝损伤导致的肝实质细胞及其所占空间的减少，间质细胞增多及细胞外基质（尤其是胶原）含量增加。肝脏分泌物质促进纤维化发展肝脏分泌物质促进纤维化发展肝细胞分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胶原，蛋白多糖等 贮脂细胞分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原，层连蛋白 血窦那皮细胞分泌Ⅳ型胶原，纤维连接蛋白 Kupffer 细胞分泌胶原酶肝纤维化血清学诊断标志物肝纤维化血清学诊断标志物Ⅲ型前胶原氨基端肽 血清Ⅳ型胶原 血清层粘连蛋白 血清透明质酸一、 Ⅲ型前胶原氨基端肽（P- Ⅲ -P）一、 Ⅲ型前胶原氨基端肽（P- Ⅲ -P）肝细胞及间质细胞分泌的Ⅲ型前胶原经氨基肽酶裂解产生 与Ⅲ型前胶原呈等克分子浓度产生Reference intervalReference interval均值为 100 ng/L >150 ng/L为异常Clinical significanceClinical significance诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标 原发性或转移性肝癌，其血清水平明显高于其他慢性肝病 用药监护及预后判断二、血清Ⅳ型胶原(CL- Ⅳ)二、血清Ⅳ型胶原(CL- Ⅳ)血清中检测到的抗原为Ⅳ型胶原的降解产物，因而它是一项反映间质胶原降解的指标。 参考值： <140 ng/ml (ELISA)Clinical significanceClinical significance临床主要用于观察肝纤维化程度的指标 Ⅳ型胶原/ Ⅲ型前胶原氨基端肽的比值对于肝纤维化的预后有意义 在其他富含血管基底膜成分的组织发生纤维化时亦升高三、血清层粘连蛋白（Ln）三、血清层粘连蛋白（Ln）由肝细胞、贮脂细胞及内皮细胞合成，是细胞与基质粘着的介质，与Ⅳ型胶原都是构成基质膜的主要成分。nullReference interval 109.96±32.55μg/L Clinical significance LN ↑：慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌四、血清透明质酸（HA）四、血清透明质酸（HA）由成纤维细胞和间质细胞合成 结缔组织基质的主要成分 在肝内皮细胞的溶酶体内降解肝纤维化时,HA增高原因肝纤维化时,HA增高原因肝合成HA增加 门脉高压使通过肠道淋巴入血的HA增加 肝血窦内皮细胞摄取能力下降Reference intervalReference interval肝纤维化：>50 ng/ml (ELISA) 肝硬化：>130 ng/ml (ELISA)Clinical significanceClinical significanceHA是肝纤维化的指标，也可反映肝损伤的程度 Wilms 瘤、成纤维细胞和网状细胞肉瘤、间皮瘤等患者HA浓度升高 结缔组织疾病患者HA升高 遗传性疾病第五节 肝功能试验项目的选择第五节 肝功能试验项目的选择肝脏病检查项目选择原则肝脏病检查项目选择原则1. 探测有无肝病 ALT、肝炎病毒标志物、血清蛋白电泳及A/G比值 2. 疑为急性肝炎或已初诊为该病者 ALT、Bil、尿二胆、肝炎病毒标记物。 3. 慢性肝炎 ALT、AST、TP、血清蛋白电泳及A/G比值 、肝炎病毒标记物、ALP、GGTnull4. 对黄疸类型和程度鉴别 T-Bil、D-Bil、ALP、GGT、BA、尿二胆 5. 疑为原发性肝癌或肝转移癌 ALT、AST、GGT、ALP、-FP、CEA 6. 怀疑肝纤维化或肝硬化时 ALT、AST、血清蛋白电泳、A/G、可加测P- Ⅲ -P、CL- Ⅳ 、HA和Ln 7. 疗效判断及病情随访常见肝病的肝功能改变常见肝病的肝功能改变CommentsComments肝脏功能复杂，代偿能力又强，即使肝功能检查正常也不能除外肝脏早期病变 肝功能试验异常时，也要除外有无肝外影响因素 应根据病情需要，结合影像学、肝穿刺、免疫学和生化检查等，采取综合手段来判断肝功能受损程度和病变性质。null 谢谢