“不明原因发热”nullnull“不明原因发热”
病因诊断经验谈
缪 晓 辉
第二军医大学长征医院 上海
2006.12 null一、“不明原因发热”的定义Fever of Unknown Origin(FUO)
1.发热持续23周以上;
2.体温数次超过38.5℃;
3.经完整的病史询问、体检和常规实验
室检查不能确诊(1周内)。null绝大多数发热的病因是可以在较短时间内
确定病因,真正的“FUO”的“发病率”
不高
“FUO”与“发热原因待查”的区别
门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊
断”,又要认真对待病...
nullnull“不明原因发热”
病因诊断经验谈
缪 晓 辉
第二军医大学长征医院 上海
2006.12 null一、“不明原因发热”的定义Fever of Unknown Origin(FUO)
1.发热持续23周以上;
2.体温数次超过38.5℃;
3.经完整的病史询问、体检和常规实验
室检查不能确诊(1周内)。null绝大多数发热的病因是可以在较短时间内
确定病因,真正的“FUO”的“发病率”
不高
“FUO”与“发热原因待查”的区别
门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊
断”,又要认真对待病因不能明确的发热,
尤其是长期高热一、“不明原因发热”的定义null历史:没有人专“管”
不愿意“管”,“管”不好
分科不细的医院由内科医师管
分科较细的医院呼吸科医师管得
多一些 二、谁来负责诊治FUOnull 想“管”的人多起来了
“管”的水平提高了
呼吸科医师?风湿科医师?肾内科医
师?血液科医师?肿瘤内科医师?
其他内科医师?
感染科医师? 二、谁来负责诊治FUO现状:null必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确
后的治疗需要分别对待
“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各
器官
感染科医师负责病因诊断也许更为合适
理由 二、谁来负责诊治FUOnull感染科医师负责FUO病因诊断可能更为合适
1.“FUO”在明确病因之前无法作系统归类;
2.近半数“不明原因发热”的病因系病原体感染;
3.感染病科医师接触的“热症”较多,经验相对
丰富;
4.在非“FUO”的发热病人中,感染性疾病占80~
90%。 二、谁来负责诊治FUOnull1.系统掌握内外科学理论和临床基础知识;2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能;3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法,尤
其要认识血液系统恶性肿瘤的临床
现、
发展 过程、特殊规律、特殊表现;4.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。 三、FUO病因诊断对临床医生的要求null(一)全面了解病史,尤其是可能为发热原因
提供线索的相关病史:1.发热史:热程、热型、热度; 2.发热规律:是否伴有寒战、是否有节律性、是
否总是与其他特定症状伴随(如皮疹、关节
痛),是否有季节性;3.疾病史:结核病,免疫功能低下相关性疾病; 4.特殊地区定居或旅游史:疟区 、牧区;5.其他,如手术史、用药史、冶游史,等等。 四、FUO病因诊断的一般方法null1.不放过任何可疑体征;
2.不放过任何部位;
3.需要引起重视的一些重要体征:
皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节
肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,
新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛,
等等;
4.容易被忽视的体征:口、咽、甲状腺,等 四、FUO病因诊断的一般方法(二)认真、过细、彻底的体格检查:null(三)广范围的辅助检查,着重考虑与疑似疾
病相关的“特异性”检查项目 1.病史和体征不能提供任何线索,
2.凭“经验”得不到任何“猜测”结果;
3.业已作过的检查无疑点可寻。
有必要订立一个比较
的、有指导意义的检
查程序或常规吗? 四、FUO病因诊断的一般方法前提:null1.“通检”常规项目:血、尿、粪,生化;PPD试
验、血沉、CRP;胸片,多部位影像学检查;
2.血培养反复多次;
3.各种自身免疫指标;
4.各种肿瘤标志物;
5.骨穿:多部位、多次;
6.肝穿刺活检? 四、FUO病因诊断的一般方法(三)广范围的辅助检查,着重考虑与疑似疾
病相关的“特异性”检查项目方法:null1.肿大的淋巴结活检;
2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检;
3.液性包块的穿刺;
4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿
刺;
5.进一步的影象学检查。举例: 四、FUO病因诊断的一般方法(四)掌握一定线索后进行一些针对性较强的
检查null 对高度疑似诊断特别要强调某一检查项
目的重复检查:尤其是病原体培养、影像学
检查、骨髓穿刺。
某些以发热为表现的疾病出现其他症状
有一定的时间:狐狸的尾巴没有露出来。 四、FUO病因诊断的一般方法null1.停药观察:时间、指征、病人情况;2.试用抗菌药物:药物选择、治疗时间、观
察方法;3.诊断性治疗:适用范围:结核、风湿病,
恶性淋巴瘤(少数情况下);4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。 五、FUO病因诊断的特殊处理方法null1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病(1)感染性疾病:半数左右
(2)风湿性疾病:20%~30%左右
(3)恶性肿瘤:10%~20%
仍有5~10%的病例最终不能明确诊断 六、FUO病因诊断的几个特定规律null2.首先考虑表现不典型的常见、多发病;3.长程发热,尤其是高热,必有背景,4.在一定时间内和一定检查条件下总有线
索可寻。 强调“耐心、细致、重复”的六
字准则。 一般来说,FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平 六、FUO病因诊断的几个特定规律null(一)一般体会1.询问病史一定要详细,体格检查一定要周全;2.诊断过程要循序渐进,有的放矢和“撒胡椒面”
有机结合;3.切忌轻易下结论,避免先入为主;4.任何病例都要先从常见病、多发病入手;5.慎重采取诊断性治疗措施;6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药;7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机。 七、FUO病因诊断的几点体会null(二)特别体会1.结核病(尤其是肺外结核)的表现千变万化,
是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一;2.要重视久病和用药后的真菌二重感染;3.要重视“药物热”的问题; 4.要沉得住气,不要轻言放弃;5.全院、全科(指大内科)会诊不可取,专家
一次会诊往往不能解决根本问题;6.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待;7.经验很重要,经验是“特殊感觉”,或直觉。 七、FUO病因诊断的几点体会null(一)滥用抗菌药物1.二重感染,尤其是真菌感染,掩盖原病
病貌,使病情加重和复杂化;
2.药物热;
3.药物的其他副作用,也使病情复杂化,
增加确诊的难度;
4.诱发耐药,增加后续处理的难度。 八、不正确诊疗的情况和后果null1.掩盖病情(体温正常化),延误诊断;
2.二重感染,尤其是真菌感染,掩盖原病
病貌,使病情加重和复杂化;
3.诱发感染,使发热加重、病情复杂化;
4.诱发陈旧结核病复发;
5.出现激素的其他副作用。 八、不正确诊疗的情况和后果(二)滥用糖皮质激素null1.掩盖病情(体温正常化),延误诊断;
2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱,增加病
人痛苦,增加诊治难度;
3.诱发药物热;
4.非甾族激素(消炎)药的副作用:造血
障碍、皮疹、消化道出血,胃肠道反应
等。 八、不正确诊疗的情况和后果(三)滥用消炎退热药null1.感染性心内膜炎误诊2个月;
2.慢性胆囊炎胆石症急诊留观;
3.乙肝、肾病者使用免疫抑制剂后感;
4.恶性疟误诊为伤寒1个月;
5.夫妇患梅毒,发热加皮疹;
6.从疑诊乳腺癌到真菌感染; 九、临床经验启示录(一)感染性疾病误诊举例null8.一些特殊的感染:
肺外结核
HIV感染及其机会感染
慢性病毒性肝炎(发热一周急性肝炎)
中枢神经系统感染(从结脑到散脑)
器官移植术后感染(数十例感染不能确诊)
免疫功能低下者的发热(举例肝脓肿) 九、临床经验启示录(一)感染性疾病误诊举例null1.长期恶性高热,需要警惕血液系统肿瘤;
2.长期慢性发热需要排除实质性肿瘤;
3.肿瘤合并感染、发热而获得确诊;
4.肝脏占位伴发热常被误诊;
5.记住在FUO的病因中肿瘤所占的比例。 九、临床经验启示录(二)以发热为首发表现的恶性肿瘤null1.自身免疫性疾病是一种血管炎;
2.绝大多数有发热表现;
3.绝大多数以发热为首发表现;
4.绝大多数不是高热;
5.可以不出现自身抗体。
6.疑难病例举例:
(1)发热—白塞病
(2)发热—炎症性肠病
(3)发热—Still病
(4)发热伴肝损害—自身免疫性肝炎 九、临床经验启示录(三)关于自身免疫性疾病null1.药物热:比例、
、药物(抗生素)、处理
举例:胆管癌术后、使用15种抗生素的代价
2.中枢性发热;
3.间断性发热;
4.伪热;
5.体温略高于正常;
6.发热感、中医理论中的“热症”;
7.代谢性疾病引起的发热;
8.女性排卵期的发热。 九、临床经验启示录(四)不易确定病因的几种发热null长征医院感染科诊治FUO情况简介1.归口管理,专设病区,18年发展史;
2.开设了“发热与感染”专科门诊;
3.负责全院会诊;
4.参加院外(上海市及周边地区)会诊;
5.诊治了大量病例,解决了病人的迫切需求
6.积累了较丰富的诊治经验;
7.确诊率95%以上,平均确诊时间提高到14天;
8.提高了学科建设水平,也是临床建设发展重点
方向之一。null
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