妊娠期高血压疾病

null妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病许昌市中心医院妇产科概念 1、是孕产妇特有的疾病（不怀孕的妇女，不会患本病） 2、发生于妊娠20周以后，多发于妊娠晚期 3、主要临床症状现为三大症状：高血压、尿蛋白及水肿概念 1、是孕产妇特有的疾病（不怀孕的妇女，不会患本病） 2、发生于妊娠20周以后，多发于妊娠晚期 3、主要临床症状表现为三大症状：高血压、尿蛋白及水肿null4、严重时可见出现抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如：心、肾功能衰竭等； 5、本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一，在我国城市中，占孕产妇死亡的第一位（在我国农村，产科出血占孕产妇死亡的第一位）占围产儿死亡的第二位。 6、妊娠期高血压疾病的发病原因尚不明确，但与胎儿及附属物的存在有直接关系，一旦胎儿及附属物脱离母体，症状可以在短时间内迅速消失； 7、发病率：9.4%（全国25省市流行病学调查）null引起产妇死亡的六大原因： 产科出血； 2、妊娠期高血压疾病； 3、妊娠合并心脏病； 4、妊娠合并肝脏病； 5、羊水栓塞； 6、产褥感染 以上六种情况是目前威胁孕产妇生命健康最严重的原因。 需要说明的是： 在城市，妊娠期高血压疾病是引起孕产妇死亡的第一位原因，妊娠期高血压疾病的围产儿死亡是围产儿死亡的第二位原因。null1996-2000年全国116个监测点的流行病学调查结果 1996年全国孕产妇前3位死亡原因 产科出血、妊娠期高血压疾病及妊娠合并心脏病 2000年为产科出血，妊娠期高血压疾病及羊水栓塞 2000年城市前3位产科出血、羊水栓塞、妊娠期高血压疾病 农村为产科出血、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞null“母亲安全”的问题越来越引起国际社会的重视，目前全球每年有一亿五千次分娩，有58万余母亲死亡，相当于每日的每分钟就有一位母亲死亡，而99%的孕产妇死亡是发生在发展中国家。 我国政府已向世界承诺：到2000年，将孕产妇死亡率比1990年减少一半。null产科医生的宗旨是： 为了母亲， 要保全孩子， 为了孩子， 要保全母亲， 母、子双全， 皆大欢喜 而妊娠期高血压疾病却是严重威胁母、儿生命安全的疾病之一 null二、病因；尚不清 （一）PIH发病的有关因素 （二）病因相关学说： 1、免疫抑制学说 2、胎盘浅着床学说 3、血管内皮细胞受损 4、遗传因素:血管紧张素原基因T235变异,子癇前期第五凝血因子Leiden突变率高. 5、营养缺乏:钙,硒,锌,维生素E,维生素C. 6、胰岛素抵抗 7、凝血系统与纤溶系统失调学说 8、其它 null高危因素 初产妇,孕妇年龄小于18或大于40岁,多胎妊娠,妊娠期高血压病及家族史,慢性高血压,慢性肾炎,抗磷脂综合征,糖尿病,血管紧张素因子阳性，营养不良及低社会经济状态等. null三、病理生理变化 Pathophysiology 全身小A痉挛（最主要）→血管狭窄 ↗高血压 外周阻力上升 ↗蛋白尿 ↘组织缺血、缺氧 ↘ 水肿null（二）主要脏器的病理变化 1、脑：脑血管痉挛→缺血→出血、水肿→感 觉迟钝;昏迷,脑疝;视物模糊失明;头疼 ↘血栓形成,脑梗死 2、肾：（１）缺血、缺氧→:肾小球扩张20%,内皮细胞肿胀→血浆蛋白自肾小球漏出→蛋白尿→标志妊高征的严重程度 (2)肾血流量,肾小球滤过量下降→血尿酸,肌酐,浓度升高→少尿和肾功衰竭null3、胎盘：绒毛的浅着床和胎盘血管痉挛→子宫胎盘血流灌注↓→血管窄,内皮损害,血浆成分及脂质沉积→胎盘血管急性动脉粥样硬化→胎盘功能下降→FGR,胎儿窘迫,胎盘早剥 4、眼底：视网膜小动脉痉挛→视乳头水肿,视网膜絮状渗出和出血. 严重时出现视网膜脱离→患者可出现视力模糊或失明。 [注]视网膜:其小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度,也反映本病的严重程度 null　5、.肝→肝功能异常,各种转氨酶升高; ↘肝动脉周围阻力增加,门静脉周围坏死;肝包膜下血肿形成,肝破裂. 6、心脏,血管→血管痉挛,外周阻力增加,血压升高;→心肌收缩力和射血阻力增加,低排高阻;心室功能处于高动力状态.→心肌缺血,间质水肿, 严重致心衰，心肌点状出血或坏死 7、血液→血管壁渗透性增加,血液浓缩→红细胞比容上升 →高凝状态→微血管病性溶血凝血因子缺乏→HELLP/DIC→反映凝血功能的严重程度和疾病的严重程度四、临床表现及分类 四、临床表现及分类 分类 妊娠期高血压 临床表现 BP≥140/90mmHg,妊娠首次出现,产后12周 恢复正常;尿蛋白(-);患者可伴有上腹部不适 或血小板减少,产后方可确诊.null子癎前期 轻度 BP≥140/90mmHg ,孕20周后出现;尿蛋白≥300mg/24h或(+).可伴有上腹部不适及头疼等症状.null重度 BP ≥ 160/110mmHg;尿蛋白≥5.0g/24h或 (++ );血肌酐>106umol/L;血小板<100×109/L; 微血管病性溶血(血LDH升高) ;血清ALT AST升高;持续性头疼或其它脑神经或视 觉障碍;持续性上腹部不适.null　子癎 　在子癎前期基础上出现的抽搐或昏迷 子癎抽搐的特点：进展迅速,前驱症状短暂,表现为抽搐,面部充血,口吐白沫,深昏迷;随之深部肌肉僵硬,很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥,有节律的肌肉收缩和紧张,持续约1~1.5分钟,其间患者无呼吸动作;此后抽搐停止,呼吸恢复,但患者仍昏迷,最后意识恢复,但困惑,易激惹,烦躁. 发作过程中容易发生唇、舌咬伤，有过舌被咬断者。null慢性高血压并 发子癎前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白阳性; 高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加, 血压进一步升高或血小板5g 血清肌酐升高 少尿,24小时尿 3mmol/L中毒) 膝反射减弱或消失,全身肌张力减退,呼吸困难,复视,语言不清,严重者可出现呼吸肌麻痹,甚至呼吸,心跳停止 null妊娠合并慢性高血压 ：妊娠期高血压疾病是一个从轻向重发展的过程，重度尤其子癎并发症多。 BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后null五、诊断 1、病史 有无高危因素；有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。 2、临床症状 3、辅助检查null1．尿液检查：测尿比重，≥1.020表示尿液浓缩，反映血容量不足，血液浓缩。重点查尿蛋白，定量≥5.0g/24h>++，表明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。 2．血液检查：有条件单位，应对重症患者作必要的血液检查，包括血常规、血液粘稠度、红细胞压积、血清电解质K+、Na+、Cl-、Ca+ +、CO2结合力、肝肾功及凝血功能（血小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血酶原时间，FDP等）。null 3．眼底检查：眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数，对估计病情和决定处理具有重要意义。重症患者均应常规急症检查。可发现小动脉痉挛，动静脉比例失常，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。 null 4．心电图检查：重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度，有无低血钾或高血钾改变等。必要时作超声心动图测定，以了解心功能情况。     5．B超检查：一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值，妊高征B超检查的特征是胎盘提前成熟、老化，羊水过多者多见。null6．其它检查：如脑血流图、CT检查，对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预null六、鉴别诊断 慢性肾炎合并妊娠 癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑溢血 癔病 糖尿病酮症酸中毒 低血糖昏迷null七、对母儿的影响 1、对孕产妇的影响 2、胎盘早剥 3、凝血功能障碍 4、HELLP综合征null2、对胎儿的影响 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退。 致胎儿窘迫，胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。null 八、治疗null 轻度子癎前期可在门诊治疗，重度子癎前期应住院治疗。治疗原则：镇静、解痉、降压、合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠，防治子癎及严重并发症。null（一）一般治疗     1．左侧卧位休息：休息对子癎前期极为重要，左侧卧位具有重要治疗意义。     2.饮食　给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。     3．精神和心理治疗　解除思想顾虑，避免一切不良刺激。null （二）药物治疗     1．解痉药物     ⑴硫酸镁　子癎前期首选的解痉药物。     ⑵抗胆硷药物　654－2　10～20mg，肌注6小时一次，20～50mg加于10%葡萄糖500ml中静滴，对呼吸困难，频繁抽搐者尤其适用。null2．镇静药物     ⑴安定　5～10mg，口服，一日三次。重症10～20mg，肌注或静推。     ⑵苯巴比妥　鲁米那钠100～200mg肌注或阿米妥钠0.25g肌注。     ⑶冬眠合剂　氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。具有镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等优点，缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。null 3．降压药物　降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍≥21.3/14.7KPa（160/110mmHg）者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。null ⑴肼苯哒嗪：首选降压药，具有扩张周围小血管，降低外周阻力，从而降低血压，同时有增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量的作用。用法：20～40mg加于5%葡萄糖250-500ml中静滴，注意调节速度，舒张压不能低于12KPa（90mmHg）。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。     ⑵酚妥拉明：为a受体阻滞剂，具有扩张末稍血管、扩张肾血管、降低外周阻力，尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。用法：10～20mg加于5%葡萄糖液250ml中静滴。     ⑶利血平：0.25mg，口服3/日或1-2mg，肌注，6小时一次。有使胎心减慢，新生儿鼻塞等付作用，胎儿分娩前4-6小时内忌用。     甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。null4．扩容治疗：原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。null 5．利尿药物：一般不主张利尿。以下几种情况可以酌情利尿：①妊高征并发心衰、肺水肿；②全身水肿或伴有腹水；③严重贫血，血容量过多者。     ⑴双氢克脲噻　25mg，口服3/日。同时服氯化钾，以预防低钾。     ⑵氨苯喋啶　50mg，口服3/日，此药不排钾，不需补充钾盐。     ⑶速尿　利尿作用快而强，用于危重患者。一般20～40mg，静推，必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。     ⑷甘露醇　20%甘露醇250ml，30分钟内快速静滴，4～6小时一次，用于子癎伴脑水肿患者，以降低颅内压。null  三、适时终止妊娠　 null子癎前期是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。null终止妊娠指征：1、子癎前期积极系统治疗24～48小时后，病情控制不满意或病情恶化者，应考虑终止妊娠。2、孕期≥34周者，胎儿已成熟应考虑终止妊娠。3、孕期<34周者，可促肺成熟后考虑终止妊娠。4、子癎控制2小时后。根据病人具体情况引产或手术产。过去子癎前期除非有产科指征，一般不作剖宫产，近年来国内外一致认为重度子癎前期患者可行剖宫手术。有的学者把剖宫产作为重度子癎前期的急救措施。null 四、子癎的紧急处理     子癎系产科急症，一旦发生，母儿并发症及死亡率明显增加，故应特别重视，紧急处理。null（一）迅速控制抽搐　25%硫酸镁10～20ml加于25%葡萄糖液40ml中缓慢静推。一般即可控制抽搐。亦可用冬眠合剂或吗啡，但吗啡对胎儿有抑制作用，短期内可能分娩者，最好不用。null（二）专人特护　子癎患者的护理和治疗同样重要，应派有经验的护士专人护理。抽搐发作时，加床栏以防坠伤。加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤。如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。置单人房间，保持安静，避免声光等一切刺激。操作应轻柔，相对集中，避免时常干扰。严密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温，留置尿管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆。 null（三）终止妊娠　控制抽搐2小时后，视病情决定引产或剖宫产终止妊娠。null