射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出症初步临床报道

· 244 · ! Jo 垦 AL OF BONE AND JOINT INJURY Vo1 ． 17．NO ．4．Ju1．2002 射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出症初步临床报道 李展振 龙亨国 祝海炳 危立军 刘志安 洪文跃 明文义 摘要 目的 寻求一种颈椎间盘突出症简单 、安全、有效 、微创的治疗方法。方法 对 62例经 MRI或 CT检查确诊的颈椎 间 盘突出症采用经皮穿刺髓核成形术 (Nucleoplasty)治疗 ，并对其疗效进行 观察 。结果 全 部患者经二周至一个月短期随 访 ，59例症状有不 同程度改善 ，总有效率为 95．2％。无一例出现脊髓 、神经 及大血管损 伤或术后感染等并发症。结论 髓核 成形术是一种先进 、安全 、有效的椎 间盘突 出微创手术 ，具有操作简单 、安全、微创 、疗效佳 、恢复快 、无需住 院等优点 ，对 颈椎 间盘突出症患者应尽早行此手术 ，以控制相关疾病 的发展。 关键词 颈椎 间盘突出；微创；髓核成形 Prelim inary Report in Treating Cervical Disc Herniation by Percutaneous Nucleoplasty Li Zhanzen，Long Hengguo， Zhu Haibing，el a1． Zhoushan Orthopaedics and Traumatology Hospital，Zhoushan，316000 Abstract Objective To search a new，simple，minimally invasive，safety and effective method tO treat the cervical disc herniation． Methods Sixty—two patients with cervical disc herniation received percutaneous nucleoplasty were evaluated． Results They were fol— lowed prospectively from tWO weeks tO two months， fifty—nine patients improved significantly， the general clinical effective rate was 95．2％ ．No complication occurred．Conclusion The percutaneous nucleoplasty has been found tO be an effective，rapid suited tO OUt— patiedt， minimally invasive and safe procedure for cervical disc heriation． Key words Cervical disc herniation； Minimally invasive； Nucleoplasty 髓核成形术 (Nucleoplasty)首先在美 国于 2000 年 7月用于 临床 治疗 腰椎 间 盘突 出症 。我 院 自 2001 年 7月 20日引进该 技术治疗腰椎 间盘 突 出症后 ，于 同年 10月应 用 该 技 术 治 疗 颈 椎 间 盘 突 出症 62例 ， 临床上初步疗效满意 ，现报道如下。 1 材 料与 方 法 1．1 一 般 资料 本 组 病 例 男 39例 ，女 23例 ；年 龄 21～ 62 岁 ；平均 36．7岁 ；病 程 ：2个 月 ～ 8年 ；平 均 ：6个 月 。 所 有患者均作 x线摄片和 MRI检查 ，确诊病 因以颈椎 间盘 突 出为主。大多数患者以颈 、肩及上肢酸胀疼痛 为主，少部份 患者有 四肢 无力 、麻木 及行 走不稳 等症 状 。突 出椎 间隙 ： C3． 3例 ，C4．5 5例 ，C5．6 5例，C6．7 3例 ，C3． 、C4 5 8例 ， C3．4、C5．65例 ，C4．5、C5．610例 ，C4 5、 73例 ，C3．4～C5．6 7例 ，C4 ． 5～C6．77例 ，C3 ～C5 ． 66例 。手 术 节 段 ：一 个 间 隙 18例，二个间隙 39例 ，三个间隙 5例。 1．2 手术 方 法 手 术器 械 ：美 国 Arthro Care 2002组 织 气 化 仪，c形臂电视 x线机 。 患者仰卧位 ，颈部垫 圆枕 ，使颈部尽量后 伸舒展。c形 臂 x线机下定位病变椎间隙 ，常规消毒铺 巾 ，术者用手指 将 气管推过中线 ，并触及椎间盘前缘定位 。助手 用血管钳协助 定位 ，行局麻；然后 用直径 1．0 mm定位针 (空心针)穿刺 · 浙江舟山市骨伤医院 316000 定位 ，经 x线侧位透视确认在椎 间隙内后 ，然后将与 Arthro Care 2002组织气化 仪相连接的特 制工 作棒 (直径 0．8 mm) 在 c形臂电视 x线机监视下沿针芯进入椎间盘内，并按术前 治疗 ，设置工作棒功率为 2，在椎 间盘 内以较慢速度来 回移动工作棒 ，并多次变换角度 ，对髓核组织进行气化和固 化各约 1 min，直至在椎间盘 内插入一根直径为 0．8 mm的克 氏针 ，探 测髓 核 腔 内压 力 ，觉得 空 虚 无 弹性 感 为 止 ，说 明椎 间盘 内已减压 。退出工作棒 及穿刺针 ，创 口贴覆盖创 口，充 气式 颈 围固定 ，术 毕 。 1．3 术 后 注意 事 项 及 护 理 术后 无需 住 院 ，术后 2～4 d内 可恢 复 日常 工作 ，术 后 常 规 口服 抗 生 素 。患者 术 后 当 日可 能 有轻 微颈 部 不 适 感 ，应 避 免 活 动 ；少 数 患 者 可 出 现 颈 部 疼 痛 ，可给予卧床休息及口服止痛药。术后数 日应注意颈部的 清洁护理。术后 3 d行 颈保健操 功能锻炼 ，通过增加后纵韧 带 、纤维环及神经根紧张性 ，进一步促进髓核的回纳。 2 结 果 疗效评定标准 ：以临床症状 和体征改善情况为主要判断 标准|l-2]，疗效标准分为：①显效 ：患者症状及体征 完全或 基本消失 ；②有效 ：病人症状 及体 征较术前改善 ；③ 无效 ： 病人症状及体征较术前不明显或无改善。 结果 ：62例患 者均得 到短期 随访 ，时 间为 2周至 1个 月 ，其 中 显 效 46例 ；有 效 l3例 ；无效 3例。总 有 效 率 维普资讯 http://www.cqvip.com 骨与关节损伤杂志 2002年 7月第 l7卷第 4期 95．2％。 目前未发现神经根损伤、大血管破裂 、切 El感染及 椎间隙感染等并发症 。 3 讨 论 3．1 颈椎间盘突出症对相关疾病的影响 作者认为 颈椎间盘突出症是临床上引起颈、肩、臂酸胀疼痛 的最 常见的 原 因 ，而 且还 是 引发 骨 质增 生 、黄 韧 带 肥厚和韧 带钙 化 的主要 原 因。以前 人们 常把 大 部分 颈部 疾 患 混 合在 一 起 ，通称 为 颈 椎 病 ，随 着 CT 和 MRI的应用 ，逐渐把颈椎间盘突出症 同其它疾病区 分开来，有 了不同的诊断和治疗方法。但对颈椎 问 盘突出在其 它疾病病因中的作用还很 少有人 提及。 如果 在长期 的 临床 工作 中注 意观 察一 下 颈 椎 间 盘 突 出症 的演 变 ，不 难 找 出颈椎 间 盘突 出与上 述 疾 病 之 间的关 系。颈椎 间盘 内压增 高 的 同时纤 维 环 在椎 体 边缘 的牵张 力 也 同时增 加 ，这种 牵 张力 可 能 是 引起 椎体边 缘骨 质增 生 的 主要 原 因 ；而 颈椎 间盘 突 出后 由于疼痛产生颈部保护性、不协调姿势又是引发后 纵韧带和 黄韧 带增 厚 、钙 化 的主要 原 因。所 以早 期 治疗颈椎间盘突出症除对此疾病本身有积极意义外 ， 对因其引发的相关疾病的预防有着非常重要的意义。 3．2 颈椎间盘突出症的病因与治疗的关系 目前对 颈椎间盘突 出症的治疗 ，往往 是症状 轻者行 推拿、 牵引、针炙 等非手 术 疗 法 。而在 出现 肌 肉萎 缩 、感 觉障碍、行走不稳等脊髓变性症状时才考虑作手术 治疗 ，增加 了 手术 的 危险 性 和病人 的痛 苦 。而 且在 一 以下若对两个 以上椎间行前路减压融合，术后 将使颈间活动范围严重受 限 J。有些学者提 出此类 疾病的 自然进程还不完 全清楚 ，手术对什 么病人、 在什么时间做绝对适合 ，尚无定论 J。作者赞 同有 关学者对椎间盘突出症的病因分析 ，Na—glor推测 这种退变 由于 髓核 蛋 白多糖复 合物 变性 导致 髓 核 液 体增 多间盘 内压 力升 高 导致 髓 核脱 出，Na—glor还 提出可能由于 自身免疫反应引起间盘组织 内存在的 溶酶体 释放 而 触发 ，并 发现 髓 核具 有抗 原性 J。少 数病人 可在外 伤后 引起外 伤 性椎 间盘 突 出症 。在 生 理状态下椎间盘 由于其外面跨越的肌 肉、韧带的张 力作用存在一定 的内压 J，处于预负荷状态 J。椎 间盘 突 出症 患 者 ，患 病节 段早 期 髓 核腔 内 的压 力 明 显升 高 8，对纤 维环 造 成两 方 面 的影 响 ：① 由于机 械压力造 成对 纤 维环 的牵 张力 增 加 ；② 内压 增 加 到 一 定程度影响纤维环的营养，使纤维环本身发生变 性 ，张力减 退 ，甚 至 破裂 。从 而髓 核 向后 突 出压 迫 脊髓 、神经 ，产生相应临床症状。从病 因分析早期 减压在治疗 椎 间 盘突 出症 中有 至关 重要 的作 用 。而 · 245 · 非手术治疗只能缓解其症状，未能从根本上起到治 疗作用 。 3．3 髓核成形术原理 冷融切技术是用射频能量 (1OOHz)施加于 生理盐水 (Na )，吸引大量 Na 于 气化棒头周围，形成等离子颗粒区 (plasma)，该能 量 同时可提供 Na 充 足的动能 以改变 Na 运 动方 向， 这样使其获得足够能量将组织细胞间的分子链 (肽 腱)撞击并断裂而形成元素分子和低分子气体 (o2、 H2、cO2等)。与传统电烧、激光等热切割 (300℃ ～ 600℃ )方 式 相 比 较 ，冷 融 切 过 程 是 一 种 低 温 (40℃～70℃)、细胞分子链断裂。其结果可移除大 量病变 组 织 而 不 引 起 周 围正 常 组 织 的不 可 逆 损 伤 (出血 、坏死等 )。 髓核成形 术是 利用 冷融 切 的低温 (约 40℃ )气 化技术，移除部分髓核组织而完成椎 间盘髓核组织 重塑，并利用加温 (约 70℃)技术使髓核内的胶原 纤维气化、收缩和 固化，使椎 间盘总体积缩小 ，从 而使椎间盘内压降低 ，以达到治疗 目的。 3．4 髓 核成形术 (Nucleoplasty)的优点 髓 核成形 术是一种先进 的椎问盘突出微创手术。具有操作简 单 、局 部 温 度 低 (40℃ ～70℃ )、创 伤 轻 微 、疗 效 佳 、恢复快、无需住院等优点。 3．5 手术适应证的选择 该手术仅适应于单纯的颈 椎间盘突出症患者 ，尤 以轻度 突出患者效果为好 ， 部分中度突出患者施行该术 ，也能收到满意的效果。 为了确定适应 证 ，最 好 能 做过 伸 、 中立、过 屈 的动 态位 MRI或 CT检查，对过伸位脊髓压迹加重，而 过屈位压迹 减轻 的患者 ，行 Nucleoplasty手术有效 减 压，就能取得确切而 良好的效果。而对过屈位脊髓 压迹无明显减轻的患者 ，说明其纤维环 已破 ，后 韧 带的弹性也差 ，对单纯是椎间盘突出压迫所致，而 且 已引起 一定程度 脊髓 变性 的患者 ，行 Nucleoplasty 手术 ，效果不佳。对部分颈髓变性患者，行 Nucleo— plasty手术后也可有较好的恢复。本组有 5例患者已 出现手指麻木、活动不利；下肢乏力、走路不稳等 脊髓变性症状。MRI检查为单纯性椎 间盘突出，脊 髓 压迹较深 。经行 Nucleoplasty术后 ，均有较好 的恢 复 。而对于合 并有 明显 骨 质增 生 、黄 韧带 、后 纵 韧 带肥厚和钙化者则不宜施行此手术。本组 3例无效 者均 系中重 度 突 出且 伴 有黄 韧 带肥 厚者 。对合 并 有 后纵韧带钙化 、椎体后缘骨质增生者 、重度黄韧带 肥厚 或椎间隙狭 窄者则为手术 禁忌证 。 3．6 关于工作棒功率及工作时间的确定 初期 ，在 维普资讯 http://www.cqvip.com · 246 · 通过对腰 椎 间盘 行髓 核 成形 术后 病 例经 原通 道 通 过 内窥镜观察的基础上 ，对颈椎间盘反复操作、多次 验证 ，认为工作棒功率设置为 2、工作时间气化和 固化各约 1 min为最佳工作状态，结果显示 ，用克 氏针探查 髓核 成 型 术后椎 间盘 内 ，克 氏针容 易 插 入 且无弹性 ，有空虚感 ，患者行手术时无明显神经刺 激症状及 其他 不 适 感 ，术 后 患者 恢 复 良好 。 因此 我 们将工作棒功率设置为 2，工作时间气化和 固化各 约 1 min，能够使椎间盘内髓核组织的胶原收缩和固 化，降低椎间盘内压，从而使临床症状缓解和改善。 3．7 本 手术与 其他微创手术 比较 与本 手术 穿刺 孔 小 (约 1．0 mm)，穿刺通 道基 本无渗血 、损伤 轻微 、 术后无疼痛相 比，经皮穿刺切吸术存在 切吸通道大 (约 3．0 mm)，穿刺通道可有少许渗血 ，损伤较大 ， 术后需卧床休息一周等特点 ；与激光治疗相 比，本 手 术具有 局部温 度低 (约 40℃ ～70℃ )，热 损伤 小 ， 疼痛轻微 ，可早期活动等优点 ；而激光治疗具有局 部温 度 高 (约 300℃ ～600℃ )，极 大 热 损 伤 ，常伴 有明显疼痛，不能早期活动等缺点；而胶原酶治疗 具 有疼痛 反应 剧 烈 、容 易 损伤 神 经根 及 硬 脊膜 、椎 间隙感染机率大等缺点。 3．8 关于手术危险性和手术并发症 造成颈椎间盘 突出症病人等到行动不便、严重影响生活时才去考 虑做前路手术的主要原因是医生 和病人对颈部手术 都存在害怕心理。其实由于颈部的气管、食管鞘和 颈动脉鞘之间是疏松的结缔组织，按压后容易分开。 只要 术者手 指 定 位稳定 和 助手 配 合 妥 当 ，手 术 进 路 ! !Q RNAL Q! NE AND JOINT INJURY Vo1．17．NO．4．Ju1．2002 相对安全，操作方便 ，注意掌握深度和手的稳定性 ， 大血管和神经损伤是可以避免的，本组无一例 出现 大血管和神经损伤的并发症。本组手术节段为 C3 ． ， C4．5’C5．6，C6．7。C2．3以上由于气管食管鞘起始部活 动性差和下颌骨的遮挡操作难 以进行。强行操作危 险性较大。本组无 、T1突出病例。因 Nucleoplas— ty手术创伤轻微 ，不影响颈椎稳定性 ，可考虑同时 行 2～3个间隙 Nucleoplasty术。 3．9 本组病人 由于随访时 间 尚短 ，病例有 限 ，有待 于长期的随访以观察远期疗效及并发症。 参 考 文献 1 Onik G， Hilms LA． Automateel percutaneous lumbar diskectomy． AJR， 1991， 156：531～ 533 2 生琦瑞 ，郑延波 ，宋喜顺 等 ．钳压定位空心针穿刺颈椎间盘切吸 术 ． 3 栾金达 ，李 垠 ．脊髓型颈椎病手术治疗 53例临床总结 ．中国骨 伤 ，1999，12 (2)：25 4 王 沛，郭 世绂 ．脊 髓型 颈椎病 ．中华 骨科 杂志，1996，16 (2)：127 5 W aylor A． Intervertebral disc prolapse and degeneration． The bio— chemical an d biophysical approach．Spine，1976，6； 108 6 Nachemson A． Lumbar intradiscal pressure． Acta Orthop Seand， 1960，43：1 7 Kapandji IA．The preloaded smte of the disc and self—stabilization of the intervertebral joint．In：The Physiology of the Joint，1974，3 (2)：120 8 叶晓健 ，李家顺 ，胡玉华 等 ．颈椎间盘压力的测定及其 临床意 义 ．第 二军 医大学 学 报 ，1997，6：588 (收 稿 ：2001—04—02) 双氢克尿塞预 防关节僵直 的疗效观察 翟 照 吴景华 许 兵 从 1998年起我们应用利尿剂双氢 克尿塞预 防关 节僵直 取得 较 好 疗效 。现报 告 如下 ： 临床资料 本组患者 25例 ，男 21例 ，女 4例 ，年 龄 18～50 岁 ，平均 27岁 ，骨折部位 ：股骨髁上 15例 ，髌骨 7例 ，胫 骨平 台及髁间嵴 3例。骨折行切开复位 内固定手术 ，术后 石 膏托外固定 ，术后 口服 双氢克尿塞 7 d，3次 1 d，每 次 50 mg。用药后 ，病人除小便次数略有增多外 ，无特殊 不适。关 节水肿术后 3 d达到高峰。伤 口愈合 良好 ，无感 染发生。关 节活动按照邱广义术后 3个月标 准评价_1 J：优 10例，良 12 例 ，可 3例；术后 6个 月关节情况 ，20例骨 折达临床愈合 ， 关节活动优 20例 ，良 5例 。 讨论 临床上普遍认为；关节僵直是骨折 后关节水肿 、出血 所致 ，从而用局部冷敷 ，抬高患肢 ，局部加压来减轻水肿从 而达到防止关节僵直 目的 ，效果也不明显。我们选用双氢克 尿塞预防关节术后 的关节僵 直 ，尽管 对局部水 肿无 明显 改 善 ，但降低 了关节僵直的发病率。双氢克尿塞是临床应用 比 较成熟的一种药物 ，副作用小，使用方便 ，其预防僵直的机 理 尚不清楚 ，可能是改变 了损伤部位的体液环境 ，阻止成纤 维细胞反应 。应用双氢克尿塞预防关节僵直 ，优于早期被动 功能锻炼 ，因术后早期病人伤 口疼痛 ，无法达到满意 的功能 锻炼程度 ，并且早期锻炼可致伤 口出血 ，影响伤 口愈合。双 氢克尿塞预防关节僵直只适用于术后早期 ，不能代 替手术后 期 的 功能 锻炼 。 参 考文 献 1 邱广义，刘植珊，高建章 等 ．“L”形钛钢板在近膝关节骨折的 应用 ．骨与关节损伤杂志 ，1992，7(2)：94～96 (收 稿 ：2002—03—26) *解放军第 154医院骨科 河南信阳市 维普资讯 http://www.cqvip.com