9、射频热凝治疗慢性腰椎小关节紊乱综合征的疗效观察

射频热凝治疗慢性腰椎小关节 紊乱综合征的疗效观察 朱宏骞 � 蒋 � 劲 � 熊东林 � 肖礼祖 � 郑虎山 � 张 � 强 (深圳市南山区人民医院疼痛科, 深圳 518052) � � 小关节紊乱是脊柱相关性腰痛的一种常见原因 之一, 通常是小关节增生、强直或外伤的结果。临床 资料显示, 年轻的病人中约 15%、老年病人中约 40%的慢性腰痛是由于慢性腰椎小关节病变所 致 [ 1]。2000~ 2003年我们采用射频热凝技术, 治疗 腰椎小关节紊乱综合征,取得了较好的治疗效果,现 报道如下。 资料与 1. 一般资料 采用射频治疗患者 248例, 男 131例, 女 117 例,平均年龄 35. 8 � 10. 1岁。腰痛病程最长为 15 年,最短为 3个月, 平均为 3. 3 � 1. 5年。局部压痛 单侧一个节段 84例, 两个节段 42例, 三个节段 16 例,双侧一个节段 93例,两个节段 38例, 三个节段 22例。 2. 诊断标准 ( 1)慢性腰痛超过 3个月, 疼痛以腰骶部明显; ( 2)腰部僵直, 后伸受限明显, 局部固定压痛, 多数 于 L4~ 5、L5 /S1棘突旁压腰椎小关节投影处明显; ( 3)无明确坐骨神经卡压症状, 直腿抬高试验及跟 臀试验无阳性发现; ( 4) X线检查: 棘突偏离中线, 双侧小关节不对称,或有侧弯并腰大肌影不对称,骨 质未见异常; ( 5) X线平片、CT或 MR I等辅助检查 排除腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、脊柱滑脱、特异性 及非特异性炎症、肿瘤等疾患。 3. 治疗方法 根据局部压痛和 X线平片确定病变小关节,阻 滞其同节段及上一节段的腰神经后内侧支,如 L4 ~ 5 小关节病变阻滞 L4及 L5神经后内侧支,双侧小关 节病变需双侧阻滞。病人取俯卧位, 测量 X线平 片,选择横突跟部为穿刺点, 于皮肤标记, 常规皮肤 消毒铺巾,局麻, 用射频热凝外套管针自穿刺点垂直 刺入直达横突面,根据手感调整针尖位置,使其向 内靠近上关节突外缘,向上达横突根部上缘,即横突 根点,给予 50H z感觉功能测定, 通常病人会出现与 平时症状相吻合的腰骶部异感或疼痛, 再给予 2H z 运动功能测定,有时可见腰部多裂肌收缩,属正常现 象。若出现下肢肌肉收缩或异感, 应重新调整针尖 的位置。如无异常,确定靶神经在热凝范围内,设定 热凝温度 80 ,持续热凝 60s两个周期。 4.观察指标 参考中华医学会骨科分会脊柱外科组手术疗效 标准 ( 1994), 优: 治疗前的疼痛消失, 腰椎活动恢复 正常,恢复原工作和生活; 良: 治疗前的疼痛基本消 失, 腰椎活动部分恢复正常, 基本恢复原工作和生 活; 可:治疗前的疼痛部分缓解,腰椎活动部分恢复, 不能坚持原工作; 差: 治疗无效或症状加重, 有关体 征无改善。根据此标准评定治疗前后病人症状的改 善; 观察两组治疗前后及随访 1年的视觉模拟评分 法 (VAS)评分值变化。随访方式采用定期随诊和电 话随访。 5.统计方法 计量资料均采用均值 �标准差 ( X � S )表示, 数 据处理采用四川华西医科大学流行病教研室设计的 PEM S ( 3. 0 )软件进行卡方检验和方差分析, P < 0. 05表示有显著意义。 结 果 1.治疗后优 153( 61. 8% )、良 171( 28. 6)、可 23 ( 9. 4% )、差 1( 0. 4% ),优良率为 90. 4%。 2.治疗前 VAS评分 6. 95 � 1. 39, 治疗后 1、3、6 月和一年的 VAS评分分别为 1. 25 � 0. 48、1. 88 � 0. 99、2. 12 � 0. 87和 2. 65 � 1. 67, 治疗前和治疗后各 时段的 VAS评分相比有显著性差异 (P < 0. 05)。 讨 论 椎间小关节的主要作用是维持脊柱的稳定性, 当各种原因导致腰椎负荷过大或腰椎受力不均时易 损伤腰椎小关节, 造成关节创伤性滑膜炎及关节囊 !116! 中国疼痛医学杂志 Ch inese Journa l of Pa inM ed icin e 2005, 11, ( 2 ) 损伤, 并通过刺激分布于其内部的创伤感受器经腰 神经后内侧支的传导产生腰痛。以往保守治疗方法 有推拿、针灸、物理治疗、局部阻滞等治疗方法虽有 一定疗效, 但结果和远期疗效并不令人满意 [ 2, 3 ]。 手术治疗有采用小关节囊及滑膜切除 (切除创伤感 受器 )治疗此类腰痛的报道, 疗效肯定, 但损伤较 大,医疗费用较高,病人往往不易接受。腰神经后内 侧支是支配椎间关节并传递疼痛的主要神经纤维, 其直径小于 1mm, 由腰神经后支发出后经下位椎骨 上关节突外侧斜向后内下方行于下位横突根部背 侧,经乳突和副突之间的骨纤维管由外上转向内下, 分支支配同节段及下一节段小关节, 另有分支支配 同节段多裂肌 [ 4 ]。因此根据腰神经后内侧支的走 行特点,选择横突根部作为治疗点,采用射频热凝阻 断支配小关节的后内侧支的疼痛传导, 达到治疗疼 痛的目的 [ 5]。 Pau l[ 6]等采用这种方法治疗小关 节源性慢性腰痛 15例, 优良率为 90%。M ikeladze G [ 7 ]等报道了 118例慢性小关节源性腰痛的病人采 用脉冲射频治疗,有 68例取得了满意的疗效。 我们选取的 248例病人全部采用 80 温度下, 每个相应节段射频热凝 60秒两个周期,总优良率为 90. 4%, 并且很少复发, 几乎没有并发症出现, 效果 十分满意。治疗前后 VAS评分有显著差异,甚至 1 年后, 仍有显著差异, 但 VAS评分有轻度升高, 说明 有少部分病例疼痛复发。 根据实验观察, 温度控制在 80 时, 热凝范围 平均直径为 7mm, 而横突根部骨纤维管内腰神经后 内侧支与椎间孔内发出的腰神经主干之间的平均距 离大于 10mm, 因此,热凝不会造成腰神经主干的损 伤。研究显示 80 的局部温度完全可以使神经纤 维内无髓鞘的 C类纤维轴突溶解、坏死, 达到长期 阻断神经痛觉传导的目的。但在操作过程中应注 意,射频针尖应置于横突根部乳突与副突之间的骨 纤维管内,不能超过横突根部上缘,以最大限度地避 免损伤腰神经主干。近年来我们在 C型臂 X光机 定位,或在多排 CT及 DSA监视下进行射频热凝治 疗, 定位更加精确, 极大地提高了治疗的有效性和安 全性。采用经皮射频热凝技术治疗慢性小关节紊乱 综合征引起的腰部疼痛具有损伤小,疗效确切,不易 复发的优点,而且操作相对简单,并发症少, 可重复 性强,是一种较好的微创治疗方法。 参 考 文 献 1� V an K lee fM. Random ized tria l of rad iofrequency lumber facet denervat ion of chron ic low back pa in. Spine, 1999, 24� 1937. 2� De SezeMP, Po iraudeau S, de SezeM, et a.l In� terest of the criteria of C och in to select pat ien ts w ith significan t relief o f low back pa in after cortico� stero id facet jo int injections: a prospective study. Ann ReadaptM ed Phys, 2004, 47� 1~ 6. 3� Slipman CW, BhatAL, G ilchristRV, et a.l A crit� ica l rev iew o f the ev idence fo r the use o f zygapoph� ysia l injections and radiofrequency denervation in the treatment of low back pain. Sp ine J, 2003, 3 � 310~ 316. 4� 姚猛, 腰神经后支应用解剖与射频热凝的实验研 究. 中华外科杂志, 1999, 20� 686. 5� Bogduk N, Long DM. The anatomy o f the so - ca lled "articular nerves" and the ir relationsh ip to facet denervat ion in the treatment o f low back pain. JN eurosurg, 1979, 51� 172~ 177. 6� Pau l D. E fficacy and validity of rad iofrequency neuro romy for chronic lumbar zygapophysia l jo int pain. Spine, 2000, 25� 1270. 7 � M ikeladze G, Espina l R, F innegan R, et a.l Pu lsed rad io frequency app lication in treatment o f chron ic zygapophyseal jo in t pain. Sp ine J, 2003, 3� 360~ 362. 认知行为可以改变与疼痛相关的脑功能区的活动 在以往的动物和人类实验中,疼痛与认知功能的相互作用已经被证实, 但是认知行为与疼痛相关的脑功 能区的活动之间的关系却鲜为人知。我们采用功能 MR I( Mf R I)显示行为指令是如何调整与疼痛相关的脑 功能区兴奋与抑制,及疼痛是如何影响活动的注意力。结果表明, 有三个脑功能区与疼痛相关:初级 ( S1)和 次级 ( S2)感觉皮质,及前岛叶。在部分受试者中,认知行为可以减弱脑的这三个功能区的兴奋性。 ( Sem inow icz DA, M ikulis D J, Dav is KD. Pa in, 2004, 112� 48~ 58) (王蓉飞译 � 于生元审校 ) !117!中国疼痛医学杂志 Ch inese Journal ofPain M ed icine 2005, 11, ( 2)