3、关节突关节射频热凝治疗颈脊神经后支引起慢性颈肩臂痛的临床报道

关节突关节射频热凝治疗颈脊神经后 支引起慢性颈肩臂痛的临床报道 姜永庆 � 董大明 � 王岩松 (哈尔滨医科大学第二临床医学院脊柱外科, 黑龙江 150086) � � 颈肩臂痛是一种十分常见的临床症状, 研究表 明无客观神经体征的颈肩臂痛患者中(在相应的脊 突旁有明显的压痛) ,由颈椎关节突关节引起者约为 27~ 45%。1978 年 Schaerer JP [ 1]首先提出了应用 射频热凝技术治疗关节突关节引发的颈肩臂痛的新 方法, 但是关于这种方法的临床应用和疗效目前国 内尚未见文献报道。在本研究中, 在 2000年 5月到 2002年 5月来我院就诊的众多患者中严格筛选出 100名认定为颈椎关节突关节痛的患者进行对照试 验性治疗来判定这种方法的疗效。明确这种方法的 疗效对于该方法在国内的开展和病人治疗方法的选 择都有重要的临床意义。 资料与方法 1.一般资料 � 自 2000年 5月以来我院就诊的 颈肩痛患者中筛选出 100 名, 其中男 52 名、女 48 名;平均年龄 40. 2岁, 最大 65 岁, 最小 19 岁, 疼痛 持续时间超过 3 个月, 且颈部疼痛一侧为主。所有 病人都经 X线和 MRI 检查以排除骨折和颈间盘突 出,所有病人没有感觉,肌力和病理反射异常。经过 一般性的治疗(包括止痛药、物理治疗、牵引)无效。 2.方法 � 将病人随机分为射频组( 50 人)和对 照组( 50人) , 病人取俯卧位, 颈部常规消毒并铺无 菌孔巾,根据棘突找到相应的有症状的颈椎关节突 关节节段(根据诊断性阻滞确定, 其中 C5~ 6, 31人; C3~ 4, 10 人; C6~ 7, 2 人; C4~ 5, 7 人。均为一侧疼 痛,左 20 人, 右 30 人) ,先将阴极板贴于病人臀部, 再在有症状节段相应的中线旁约 1. 5cm 刺入射频 针,用 C臂 X 光机术中证实针尖确在颈椎关节突关 节后方,当感到有骨性组织阻碍后, 回吸, 在没有血 液及脑脊液回流的情况下, 注射 0. 2% 利多卡因 ( 2%利多卡因加生理盐水稀释) 10ml进行局部浸润 麻醉,对于射频组的病人应用智能型射频热凝机治 疗,局部的射频热凝温度控制在 85 � 5 , 热凝时间 为 90s。在进行热凝的过程中如病人出现明显的疼 痛时应立即终止操作。对照组病人给予醋酸强的松 龙 2ml加 0. 2%利多卡因共 10ml注入到颈椎关节 突关节后方。术毕,拔针,局部无菌纱布覆盖。为保 证手术过程的无菌,该项操作在手术室内进行。 结 果 疗效判定: 按划线法国际标准[ 2] ( 1)完全缓解 ( CR) : 治疗后完全无疼痛; ( 2)部分缓解( PR) :疼痛 较治疗前明显减轻, 睡眠基本不受干扰, 能正常生 活; ( 3)轻度缓解( MR) : 疼痛较治疗前减轻,但仍疼 痛明显,睡眠受干扰; ( 4)无效( NR) : 疼痛较治疗前 无减轻。 镇痛效果:以治疗后的疼痛程度为疗效评价标 准(见附表)。CR + PR 为显著有效率, 射频组为 86%,对照组为 66% ,经 � 2 统计学处理, P < 0. 01。 结果显示射频组、对照组具有显著差异,提示射频组 镇痛效果明显优于对照组。 附表 � 两组病人在接受治疗后的镇痛效果 组别 例数 完全无痛 部分缓解 轻度缓解 无效 显著有效率( CR+ PR) % 射频组 50 28 15 7 0 86* * 对照组 50 17 16 14 3 66 * *� � :与对照组比较, P < 0. 01 !310! 中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2004, 10, ( 5) 讨 论 颈椎关节突关节不仅能够引发颈部疼痛, 还能 够引发头部肩部的疼痛,甚至还可以引发头晕。这 种疼痛呈弥散的钝痛, 定位不甚明确。Jully G 于 1988年提出了颈椎关节突关节综合征的概念[ 3]。 颈椎关节突关节综合征中多由挥鞭伤引起, 但是从 内因的角度讲, 颈椎的退变也是引发颈椎关节突关 节疼痛的重要因素。颈椎退变后颈椎的稳定性减 低,使得颈椎关节突关节的滑囊更易受到损伤从而 诱发疼痛。 由于这类病人常没有特征性的症状和明确的神 经定位体征,只在相应的脊突旁有明显的压痛,影像 学上也很少有特征性改变, 至多是有一些非特异的 颈椎退变的改变。因此诊断上较为困难。我们采用 了目前公认的诊断性阻滞[ 4]的方法来明确诊断, 这 些都保证了病人疼痛来源判断上的准确性。这样能 够确保疗效判定的针对性和准确性。 射频热凝是一种简单有效地彻底阻滞神经组织 的方法。实验证明[ 5] ,射频温度在 80 时, 电镜观 察显示神经轴索结构消失,呈空泡变性, 30 天时见 轴索崩解坏死, 未见再生, 60天时,轴索被胶原纤维 代替。因此从理论上讲可以有效地并彻底地使神经 传导阻断, 从而达到消除疼痛的目的。另外射频热 凝还有定位准确,可有效地限制其局限化,温度可控 性好, 副损伤小的特点[ 6] , 而且操作起来较为简单, 是一种安全有效的方法。在射频组中无一例病人出 现副损伤的表现也证明了这一点。 颈椎关节突关节疼痛病人的颈椎 X线片常呈 正常表现, 但是颈椎关节突关节已经被证实是疼痛 的重要的来源。颈椎关节突关节的损伤常发生于创 伤后,也可以发生在颈椎的退变之后,并且可以影响 到其他的一些结构。在对患者支配颈椎关节突关节 的神经进行诊断性阻滞之后, 对颈椎关节突关节的 支配神经进行射频热凝治疗, 疼痛的缓解可以持续 数月数年并使患者能够过上正常人的生活。 去除位于颈椎关节突关节上方和下方的颈神经 后支的内侧支也就去除了支配这一关节的痛觉纤维 的支配。软骨下痛觉纤维的存在能够说明为什么关 节内注射皮质醇和局麻药不能够阻滞这些深部的神 经纤维而且与颈神经后内侧支(包含有关节软骨内 的痛觉纤维)阻滞相比较疗效较差。对于每一个关 节突关节的多节段的神经支配, 即这些交通环的存 在使得对关节上位和下位的几支神经进行射频热凝 治疗成为必要。因为有这样的丰富并且复杂的神经 支配,所以如果没有这样做,治疗常常不能取得良好 的疗效。 在应用了 X 线透视引导之后, 很少发生并发 症,但是经过一段时间后, 疼痛可能复发, 但是只要 最初的治疗有效,还可以重复上述治疗。病人出现 症状反复的时间是射频组为 263天,而对照组为 8 天,有 28名患者取得了症状的长期缓解, 其中有 71%的患者有疼痛完全缓解平均的持续时间是 422 天。对 11名患者进行了第二次处置,疼痛的缓解时 间达到了 14个月到 5. 4年。在射频组中无一例病 人出现副损伤的表现也证明了这一点。所以颈椎关 节突关节进行射频热凝治疗是一种治疗颈脊神经后 支引起慢性颈肩臂痛的有效的治疗方法。 参 考 文 献 1 � Schaerer JP. Radiofrequency facet rhizotomy in the treatment of chronic neck and low back pain. Int Surg, 1978, 63�53~ 59. 2 � 陶末,华年金. 二氢埃托啡治疗重度癌痛 72例报 告. 中国肿瘤临床, 1995, 22� 167. 3 � Jully G, Bogduk N, Marsland A. The accuracy of manual diagnosis for cervical zygapophysial joint pain sydrome. Med J Aust , 1988, 148�233. 4 � Barnsley L, Lord S, Bogduk N. Comparative lo� cal anaesthet ic blocks in the diagnosis of cerv ical zygapophysial joint pain. Pain, 1993, 55�99 ~ 106. 5 � 姚猛,董大明, 刘庆鹏等.腰神经后支应用解剖与 射频热凝的实验研究. 中华外科杂志, 1999, 37�686~ 688. 6 � 董大明. 智能型射频热凝机治疗原因不明的腰 腿痛.中国临床康复, 2002, 6�2675. !311!中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2004, 10, ( 5)