重型颅脑损伤患者甘露醇、速尿和白蛋白降颅压作用的临床观察

入选标准 ：(1)伤后 24 h以内入院；(2)年龄 10～75 岁；(3)GCS 3-8分。排除标准：(1)合并有严重复合伤 或休克；(2)严重心、肾功能不全影响用药者。 维普资讯 http://www.cqvip.com · 378 · 巾华神经医学杂志 2005年4月 第 4卷第 4期 Chin J Neuromed，April 2005，Vol 4．N o 4 = 、 分组 入选患者随机 分配 为 5组 以 20％甘露醇 250 mL／次的患者为对照组 A：20％甘露醇 l25 mL／次的 患者为观察组 B：20％甘露醇 250 mL和速尿 40 mg 交替使用的患者为观察组 C：20％片露醇 l25 mL+速 尿 20 mg(甘露醇后 l 5 min使用)为观察组 D：20％甘 露醇 l25 mL+巾、大剂量rj蛋I I(20～40 g／d)的患者为 观 察组 E。甘露 醇 量 以 0．5～1．0 g／kg为标准 ．0．5 为半量，1．0 g／kg为全量。 四 、观察方法 全部患者均采 美国 MPM—l型颅内压监测仪 持续监测 ICP，监测时问 6～8 d。监测时床 抬高 30o 术后有颅内引流管时期的 ICP监测值被排除 用药前 ICP数值，用药后每隔半小时记录 ICP数值．直 到下一次用药前停止记录。同时记录m K 、血 Na 和 血尿素氮(BUN)I~变化。20％甘露醇 250 mL和速尿 40 mg交替使Hj组仅取 速尿前后的 ICP值．以便观 察速尿的降颅乐作H{ 五 、统计学处理 实验结果用 SPSSl1．5统计软件处理 ．所有数据 以百分比或均数±标准差 ±s)示 不同处理组问比 较计量资料采 检验，组间资料瓦相比较用 q检 验。i十量资料和 分率用 x 检验进行统计分析： 结 果 常规使用降颅压药物的基础上 l0 edd白蛋白并 不能增强降颅 作用 随着n蛋门每天使用量和次数 (10～40 edd)的增加降颅 作 L}j逐渐明显，f日BUN也 随之升高 ICP接近动脉舒j长 水平后甘露醇无明显 降颅 作用 不同剂量甘露醇 、甘露醇和速尿交替 、甘露醇+ 速尿、常规药物降颅 +大剂量向蛋h均有降颅压作 JH，用药后 l h ICP与用药前 ICP比较差异有显著性 意义(尸<0|o5) 使用不同脱水方法后的颅内压变化虻表 l 使用 不同脱水方法对电解质( K 、血 Na一)、BUN的影响 和 ICP反跳情况 表 2 述资料表明应用甘露醇降 ICP效果明 ．使 川前后 ICP的差异有 著性意义(P<0．05) 速尿确 实可缩短降 ICP的起效时间(P<0．05)，但单独使用 降 ICP的作用有限。半量甘露醇+速尿和半量 甘露 醇联合使川rf1、大剂量n蛋门的方法口f使 ICP下降 表 1 不同脱水方法的降颅压作用( r±s1 Tab．1 Effects of different dehydration ways on the intracranial decompression f ± 1 O 05¨ initial intracranial pressure ofall groups： P<0 05 ， group A、B and E： P<0 ．05 ， group A．B and C P<0 01，’s group A，B and C：‘P<0 05， group A and B： P<0 01， group A 、 B and C 表 2 不 同脱 水疗法 埘血 K 、血 Na 、BUN 的影 响和 ICP反跳情况 Tab·2 Influence of different dehydration ways on blood K or Na and BUN and rebounding ICP 维普资讯 http://www.cqvip.com 巾华神经医学杂志 2005 qI 4月 第 4卷 第4期 Chin J Neurome~APril 2005。Vol 4，No．4 幅度增DH(P<0．05)，ICP下降持续的时间延长(1两组分 别为 尸<0．05、P<0．01)，并且 1CP反弹发生率减少(两 组分别为 P<0．01、P<0．05)。全量甘露醇和速尿交替使 降 ICP作 时间最 (P<0．051，并且f“现电解质平 衡紊乱的几率也高(尸<0．05) 讨 论 对于重型颅脑损伤患者减轻脑水肿和降低ICP， 渗透性脱水剂是临床治疗的首选⋯ 其rf1甘露醇的应 Hj最为广泛，其主要机理是通过迅速提高 浆渗透压 使脑组织脱水而降低 内压 Winkler等 提 甘露 醇可通过暂时性增加血流量和氧转运，使啮动脉收 缩，脑血容量减少 通过抑制脑脊液分泌，使脯脊液容 量减少．降低颅内压．．但Nau[31发现渗透性脱水剂从脑 脊液巾清除的速率低于从m【rf1清除的速率．所以停药 后甘露醇在恼脊液和 中的渗透压梯度会短暂逆转， 导致 ICP较治疗前增高，形成反跳现象 另外甘露醇 廿r透过损伤区 脯屏障进入脑组织．吸收 管内水分 使局部脑组织水肿加重．这也是反跳现象发生的原 【大J。Marshall等 报道不同剂量的甘露醇间隔同样的 时间，小剂量(0．25 g／kg)与大剂量(1 g／kg)~疗后 ICP 降低程度没有差异、美 心脏协会(AHA)建c义⋯：20％ 的甘露醇的用法为 0．25～0．5 g／kg每次 ，1次 ／4 h，应 用时间不超过5 d；同时使 速尿 10 mg．本组结果显 示：(1)甘露醇降颅 的作用迅速，效果肯定 静脉快 速滴入后 7～l2 min即u『发挥作用 50～70 min为作fL}j 的高峰，有效时间 l10～230 min，多数在 200～220 min 后，ICP恢复到 药前水平 (2)全量(1 g／kg)甘露醇和 半量(0．5 g／kg)甘露醇的降帧乐作用无明显差别． 伞量 甘露醇更容易发生反跳现象，且引起 BUN升高的副 作fL}j更加明显。所以使 片露醇应以半量并F1．间隔时 间不超过 4 h为肓一 速尿主要是通过快速增加尿量提高血浆渗透 而起到降硕压的作 其主要足用于辅助高渗性脱水 剂的降颅压作川， J‘以减轻心脏负荷．促进代谢产物 排泄，减少甘露醇的 量．．Robe,s等 汪实在甘露醇 使用 15 min后冉使 速尿叮产乍最明显和最持久降 低ICP的效果 本组资料 示：(1)单 速尿降 作 州有限，作州持续时问短，易导致电解质紊乱．长期使 用易引起 BUN增高 这可能与大量利尿脱水．电解 质丢失、肾脏灌注不足有Z- (2)甘露醇川后 l 5 min给 予速尿 20 mg可增强降颅 作用和增加降颅压效果 持续的时问，这可能与速尿能快速协同甘露醇增高血 浆渗透压有天 另外速尿亦能有效的减少脑脊液的分 泌而起到降颅 的作』Hl 379 自蛋白是一种生物大分子，是构成血浆胶体渗 透 的主要成分。当血脑屏障破坏后，门蛋向口『渗透 进入脑实质，被皮质神经元摄取，起到保护这些神经 元的作用 刘晓蓉等_6j报道小剂量门蛋白(10 g／d)fi~ 促进脯内m肿吸收 ，但抑制脑水肿作用不明显 Belayev等__j报道 rf1等或大剂量(0．63、1．25、2 g／d)白 蛋 能改善脑梗北后 24 h的神经功能评分， 口f提 高m浆渗透 ，减轻脑水肿 本组资料 示小剂量门 蛋门无明显降颅 作用 ， 大剂量(40 g／d)白蛋白 降颅乐作fL}j有限，易引起 BUN Yt‘高且费fL}j昂贵，本 组有 5例试．}}j效果不佳，被迫rf1断 但在常规降顿压 治疗的基础上加用rf1等或大剂量的自蛋白则可增强 降帧 作_L}{，并可有效延长降颅 效果持续的时问， 从而l[J『减少ICP波动对脑组织的继发损害 根据本组观察的结果．甘露醇降顿 作fL}j直接可 靠 ，其有效时问在 1 10～230 min．昕以使用甘露醇的 间隔时间应在4 h以内，并且宜 量使用一这样既可 达到有效降颅乐的效果义n『减少肾功能损害和反跳 作fL}j一半量什露醇后 15 rain使用速尿呵延长 压降 低持续的时间，增强降卢贞 的效果，并可减少肾功能 的损害，临床应JH值得提倡．但应注意防治水电解质 衡紊乱。常规降帧压治疗加rf1、大剂量门蛋f t也是 一 种适宜的降硕 方法．但【大l费川昂贵和对患者肾功 能的影响，临床应j}】受到一定限制 参 考 文 献 一一一一 一 ～一～一 一～ 一 一～一 一～ 一一～～一 一一一～～一一～～一一一～一 ● 2 3 4 5 6 7 维普资讯 http://www.cqvip.com