灾难现场的院前急救

·780· 灾难现 吕祖铭 史堡垒望医堂盘查至塑生2旦箜!!鲞箜!塑gh也』垦堂望丛旦：』尘Y!螋：y丛：!S：盟!．! 场的院前急救 灾难现场的院前急救的程序是：现场安全评估、迅速脱 离险境、科学检伤分类、现场应急救治、酌情转运后方，即一 观、二离、三救、四送。 1现场环境安全 1．1可见的危险 灾难现场的环境一般较差，如地震、洪灾、火灾、倒塌、 爆炸、车祸等，因此，救援人员进入现场的前提条件是自身 的安全得到保障。 1．2无形的危险 毒气泄漏、生物伤害、核辐射等，救援人员在进入灾难 现场前，采取切实有效的防护，如穿、戴防护服、手套、 口罩(或携氧呼吸面具)等，站在上风口，快进快出，尽量缩 短停留时间。 1．3复杂的潜在危险 若是潜在危险如灾难现场处于高速公路上、化学物资 失火、成群燃烧汽车等，救援人员不可盲目进入和久留，同 时禁止吸烟，关闭手机，不使用对讲机，不穿带有钉掌的鞋， 不拉动电源开关，禁止一切能够产生静电和火花的行为。 1．4脱离危险现场 进入灾难现场后，迅速察看具体环境，帮助伤员尽快转 移到现场周围的相对安全的地方，再进行抢救，但动作要轻 稳，尽量避免拖、拉、拽，以免造成继续损伤。对于毒气泄漏 等造成的无形危险的灾难，即使是危重患者，也不能就地抢 救，必须将患者转移到空气新鲜的上风向位置，解除可以造 成继续损伤的因素后，才可进行抢救。 2判断伤情 急救人员到达现场后应对每一位伤员的损伤严重度作 出评价，以便投入主要力量对重伤员进行初步急救。为避 免遗漏重伤员，须反复评价伤情的变化与发展。 2．1伤情评估 2．1．1运用“crashplan”的特定方法在急救现场按照crash plan的字母顺序，在1min之内完成对呼吸、循环、脑、脊、胸、 腹、盆，以及四肢的必要检查，并区分轻重缓急。C=cardiac (心脏)，R=respiratory(呼吸)，A=abdomen(腹部)，S=spine (脊柱、脊髓)，H=head(头颅)；P=pelvis(骨盆)，L=limb(四 肢)，A=arteries(动脉)，N=nerves(神经)。 IX)I：10．3760／cma．j．issn．167l-0282．2009．07．033 作者单位：400014重庆，重庆市急救医疗中心急诊部 ·继续教育园地· 2．1．2简单快速判断伤情采用“一看二摸三穿刺”的检诊 程序可快速、有效地避免遗漏危及生命的损伤。一看：结膜及 面部颜色，呼吸情况，瞳孔大小，伤部情况；二摸：脉搏、气管、 压痛、反跳痛、反常活动；三穿刺：必要时，诊断性胸腹腔穿刺。 2．1．3重在对呼吸、循环、意识的判断评估顺序为：呼吸、 循环、意识。呼吸：有无呼吸；呼吸道是否通畅；过速，呼吸> 30次／min；过缓，呼吸<10次／rain；呼吸动度。循环：能否触 及动脉搏动；有无可见大出血；用手压嘴唇或指甲床，如2S 内不能恢复则需考虑微循环障碍。意识：神志是否清楚，能 否按医生指令回答问及动作。 2．1．4根据临床经验检伤评估按ABCDE的次序进行：A 气道(airway)：判断气道是否通畅，有无呼吸梗塞。B呼吸 (breathing)：呼吸是否正常，呼吸动度、频率，特别注意有无张 力性气胸和连枷胸。c循环(circulation)：①脉率凭借手指 按压动脉的感觉，初步估计是否在50～100／min的范围内； ②血压的估计如触及桡动脉、股动脉、颈动脉搏动，则收 缩压至少分别为80mmHg，70mmHg，60mmHg；③毛细血管再 充盈时间观察组织灌注情况，正常在2S以内，但夜间不 太适用。D神经系统障碍(disability)：观察瞳孔大小，对光反 射，GCS(格拉斯哥评分)，有无偏瘫与截瘫，尤其注意高位截 瘫。E充分显露(exposure)：充分显露伤员各部位，以发现危 及生命的重要损伤。注意保护隐私，在天气寒冷时，应动作 快速，并注意保暖。 2．2分类标识 2．2．1常用CRAMS法(五功能评分法)分类(1)包括循环 (circulation)、呼吸(respiration)、腹部(abdomen)、运动(motor)及 语言(speech)五方面功能；(2)每项按正常、轻、重，分别计分 为2，1，0。见表1；(3)依据总分划分：轻度10～9，中度：8～ 7，重度：6—4，极重：≤3。 2．2．2按照创伤指数(traumaindex，TI)分类(1)根据受伤 部位、损伤类型、循环、呼吸和意识五方面的状态计分，是以 伤员的生命体征为基础的创伤严重度评分法；(2)每一项指 标的异常程度分别计为1，3，5，6分，最后将五项得分相加得 出总分；(3)轻度：总分0～3；中度：总分4．9；重度：总分10 —16；极重：总分≥17。 2．2．3按照院前指数(pmhospitalindex，PHI)分类(1)根据 收缩压、脉搏、呼吸和意识四项生理指标，每项以0。5分计 算；(2)轻度：0—4分，中度：5—10分，重度：11，18分，极重： 总分≥19，若有胸腹穿透伤则在总分内另加4分；(3)此法使 万方数据 生堡垒盗匡堂盘查至塑生2旦筮!!鲞筮2翅鱼丛旦』星螂丛鲤：地至塑：y堕：!!：№：2 表1 CRAMS法的各项分值 ·781· 用方便但敏感性较差。 2．2．4按照创伤计分(traumascore，"IS)和改良创伤计分法 (revisedtraumascore，RTS)分类根据收缩压、呼吸次数、呼 吸幅度、毛细血管充盈和Glascow昏迷分级评定。格拉斯哥 昏迷评分(glasgowcomascale，GCS)是分类的重要参考指标， GCS即：运动(bestmotorresponse)、语言(bestverbalresponse)、 睁眼(eyeopening)，将三类得分相加，即得到GCS评分(最低 3分，最高15分)。选择评判时的最好反应计分。注意运动 评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的 GCS评分应最好反应／最差反应和左侧／右侧运动评分。 2．2．5按照简明损伤定级2005(abbreviatedinjuryscale 2005，AJs)分类MS是目前国内外最常用的医院内创伤评 分法，也是损伤严重度国际公认的标准，但在现场验伤进行 评分分类有些困难。 2．2．6伤情标识尽管检伤分类的方法多种多样，但分类 之后的标识较为统一。较多见的是红、黄、绿、黑四个级别。 红、黄、绿的分类标识牌或分类标识带，分别表示重度、中 度、轻度。已死，标识为黑色；伤势极重濒临死亡者，放置黑 色和白色，即双色处理。伤情分类标识牌或伤情分类标识 带，一般束于伤员的上臂，便于操作与识别。若不方便，也 可将伤情分类标识牌置于伤员的左胸部或其他明显部位。 3现场施救 伤员的救治原则是：按照检伤人员的分类，依次为红 色、黄色、绿色。黑色为死亡，暂不处理；依据现场情况，酌情 灵活处置双色伤员。 3．1避免混乱，红色优先 优先救治红色标识的伤员，是为了救更多人的命。抢 救红色标识的伤员，应用vehicle救治程序，可明显提高救治 存活率。 (1)V=Ventilation(通气给氧)①首先和始终需要关 注的是畅通气道，维持正常的通气和给氧。呼吸困难，尤其 是窒息状态，必须及时解除呼吸道梗阻，紧急情况下，来不 及进行气管插管，可作环甲膜切开或用22号针头作环甲膜 穿刺，切实解除窒息。②基本手段：鼻管给氧，放置口咽通 气管，气管插管，气管切开和辅助呼吸。舌后坠造成的阻 塞，立即用口咽管通气，或将舌牵出固定；口腔内异物、血 块、分泌物等要立即清除；采用半俯卧位，防止误吸。气道 阻塞导致呼吸衰竭者，即行气管插管术，开通气道，连接呼 吸机，进行机械辅助通气；若无呼吸机，则连接随身携带的 简易呼吸器(气囊)人工操作，进行人工辅助通气。③昏迷 并有呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，及早 行气管内插管，或作气管切开术。颌面部伤有移位的组织 碎片阻塞呼吸道时，应立即进行复位包扎，颌面部、喉部损 伤时宜行气管切开术。④有胸部创伤发生通气障碍应立即 行气管切开，胸腔闭式引流。对开放性气胸进行密封包扎， 宜先用凡士林纱布填塞胸壁伤口，预防纵隔摆动；张力性气 胸进行穿刺排气。如合并肺及支气管破裂，一旦填塞胸壁 伤口后又形成张力性气胸，先行闭式引流，尽量争取能及时 手术修补。 (2)E=Estimation(评估补液)用输血、输液扩充血容 量及功能性细胞外液，以防止休克的发生与恶化。严重的 多发伤伤员已呈明显休克状态时，预计失血量一般为1000 ．2000mL。在纠正缺氧的同时，应快速输液并尽早输血，在 代谢功能丧失之前迅速补充血容量。开始抢救之时，即应 根据受伤部位，迅速选择合适的位置建立起输液通道，一般 选在上肢、颈静脉建立2—3个输液通道，在15—30min内输 平衡液1000。1500mL及中分子右旋糖酐500mL，并尽快输 入非交叉配血的0型血300—600mL。如休克仍不好转，在 排除心源性休克后，使用抗休克裤，为进一步抢救赢得时 间。对于严重休克的伤员，应适量补充碳酸氢钠，以纠正酸 中毒。高渗盐水对失血性休克能立即改善血流动力学并提 高生存率，已有许多学者在动物实验中证实。高渗盐水的 输入量为失血量的10％一12％即能取得上述效果。一般在 10—15min内注入200—400mL，随后输入一定的平衡液或 全血，但对于未控制出血的病例要慎用，因输注高渗盐水可 加重出血。 (3)H=Hemostasis(控制出血)大量出血，必须立即有 效制止，可依次应用加压包扎、填塞、止血带等方法切实止 血，以挽救生命为主，但应防止滥用止血绑带。在多发伤的 抢救过程中，对明显的外出血，最有效的紧急方法是在伤口 处覆盖敷料加压包扎，常可达到止血目的。对疑有胸腹腔 大出血，可行胸腹腔穿刺或诊断性腹腔灌洗术，一经明确， 应立即手术止血(救护车车载手术室)，若无进行手术的条 件，则应加快送往有条件的医院，切勿拖延。 (4)1=Interference(干扰疼痛)强力止痛，是抢救危重 伤员的重要一环。红色标识的伤员往往剧烈疼痛，选择杜 冷丁50—100mg注射，止痛疗效较好。不宜用吗啡，也不宜 用止痛效力不强的其他止痛剂；止痛药片起效慢、作用不 强，少有使用。 (5)c=Control(控制监护)①骨折，关节伤，肢体挤压 万方数据 ·782· 主堡垒丝匡堂盘查至塑生Z旦箜!S鲞箜2塑堡堕旦』№蟹丛塑：丛至螋：型：!墨：№：! 伤，大块软组织伤，都要用夹板固定。固定范围要包括上、 下两个关节，以免在后送途中骨折断端移动，造成继发性损 伤。没有夹板可以就地取材，或将上肢固定于胸壁，下肢用 健肢固定。②烧伤的创面用三角巾、衣服、布单之类作保护 性包扎，附着在伤面的衣服不要去掉。汽油或其它化学液 滴都应事先除掉，制止燃烧或腐蚀，再用湿敷。③严密包扎 伤1：3，以免在后送途中暴露，增加继发的污染。稍加压力的 包扎，一般出血可以制止。对于肠脱出、脑膨出之类的脏器 脱出，应进行保护性包扎，避免干燥或受压。④灾难现场不 可能有足够的监护仪对重伤员进行监护，一个救援人员要 观察几个甚至更多的危重伤员，观察的重点是：呼吸、循环、 神志。最易导致心动功能失常的是心包压塞。若已经建立 通畅气道、顺利扩容的伤员，血压持续下降，脉搏弱而不规 则，颈静脉充盈，心音遥远或消失，则意味着心包压塞，应立 即行心包穿刺，缓解压迫，有条件可手术治疗，如有张力性 气胸应立即行胸腔闭式引流。 (6)L=Loosening(缓解紧张)灾难会给伤员带来巨大 心理创伤，心理援助与人身抢救同等重要，进行适当的心理 危机干预，尽早介入灾难的心理危机干预对伤员有好处。 (7)E=Escape(逃离准备)现场不可能做复杂的手术 和完善的救治工作，在可能的情况下迅速转送医院。做好 转送的准备：①氧气准备是否充足，有无备用的管道，呼吸 机能否支持到达医院，操作人工简易呼吸器的人是否有人 替换。②静脉通道的穿刺点是否稳固，能否较长时间保持 畅通，液体量是否足够能否坚持到目的地。③骨折固定有 无松动，补充和纠正已松脱被渗血湿透的包扎和不牢固的 固定；仍然不能止血的大出血伤员加用止血带。④复检补 充，除了注意伤员的包扎、止血、固定等情况，还要特别注意 内脏脱出、开放性气胸、张力性气胸、浮动胸壁、大型伤口、 大面积烧伤、意识障碍、股骨骨折、截瘫和上止血带伤员的 急救质量。⑤脊柱损伤的伤员移动，需要准备整体搬运的 特种担架和材料，以及专业的急救搬运人员。 3．2灾难现场院前急救的核心技术 随着先进救援设备的支撑，救命性的外科手术处理前 伸至灾难现场使危重伤员的心、肺、脑等重要脏器的功能可 能得到改善，维持循环稳定和充分供氧，降低死亡的发生 率。除了救命手术之外，越来越多的专业生命支持手段和 重要脏器的保护措施被广泛的用于现场。但灾难现场的院 前急救应用的核心技术仍然是：心肺复苏术，气管插管术， 止血包扎术，液体支持术以及整体搬运术。这是需要掌握 要领、熟练操作的。 4转送医院 4．1转送原则 伤员转送的时机和顺序是院前急救的一个重点，所遵 循的原则是：先重后轻，先急后缓，定点转送，事先联系。① 按红、黄、绿，先重后轻的顺序统一指挥转送。②优先处理有 呼吸道阻塞、大出血、张力性或开放性气胸的伤员；胸腹腔 内脏损伤大出血，经抢救后血压不升或升后复降者；心脏损 伤、心包压塞者；骨盆粉碎性骨折，伴有多发伤；四肢开放性 骨折、需要立即截肢的大面积四肢伤、腹部穿透伤、颅脑伤、 面部烧伤者。③开车之前应该明确伤员要转运去的医院， 尽量联系离事故现场最近而又有一定抢救条件的医院，如 创伤救治中心，有急诊手术、监护条件的医院。④在转送医 院之前及途中，急救人员应该通过120电话伤情及伤员 人数，尤其是重伤员的情况，并随时报告途中伤情变化以及 已经作过的处理等，以便受理的医院做好充分准备进行相 关抢救。 4．2途中安全 ①生命体征极不稳定者，不能贸然转送，以防途中发生 意外。②尽量使用“120”车上的床边监测，有效监测伤员的 变化。③昏迷患者的头偏向一侧，防止窒息。有进行性意识 障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排血，消除血肿压 迫；记录伤员的意识状态、瞳孔大小、对光反射等情况。④对 开放性气胸伤员补作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气 或作闭式引流，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血，或作 闭式引流。浮动胸壁的伤员包扎固定，纵隔气肿的伤员切 开排气等。⑤除去止血带，未停止的活动性出血应根据情 况用纱布填塞、止血钳钳夹或结扎血管。一般不再使用止 血带。⑥包扎、固定良好的四肢伤员，不必检查伤口，但要让 伤员活动四肢或翻身，以发现有无漏诊的骨折；手压骨盆环 检查有无骨盆骨折。⑦检查肢端的温度、颜色、脉搏，发现血 管伤固定不当时，换用定型夹板固定；敷料脱落和被血浸透 者，要补充包扎。⑧肢体严重挤压伤，为防筋膜间隙综合征， 应作筋膜切开减压术。⑨对膀胱胀满不能自行排尿的伤 员，脊髓伤员导尿，尿道伤员作耻骨上膀胱穿刺术排尿。 思考题 1简述灾难现场需注意的现场环境安全。 2简述现场施救中，抢救红色标识的伤员，应用的vehicle 救治程序。 3简述现场施救常用的止痛剂及院前急救的核心技术。 4伤员转送的原则及途中安全。 (收稿日期：2009．05．07) (本文编辑：邵菊芳) 万方数据 灾难现场的院前急救 作者： 吕祖铭 作者单位： 重庆市急救医疗中心急诊部,重庆,400014 刊名： 中华急诊医学杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE 年，卷(期)： 2009,18(7) 被引用次数： 1次 本文读者也读过(10条) 1. 赵兴吉 院前急救在灾难救援中的作用[期刊论文]-中华急诊医学杂志2007,16(11) 2. 曲雷 院前急救创伤评分方法对院前急救患者诊治效果的影响[期刊论文]-山东医药2010,50(24) 3. 颜明治.程彬.赵兴吉.雷世秀 城市突发大型灾害事件的院前急救[期刊论文]-中华急诊医学杂志2005,14(2) 4. 严重多发创伤病人的现场急救护理[期刊论文]-全科护理2009,7(28) 5. 史忠.孙汉军.曾伟 地震伤现场快速检伤分类与急救技术的应用[期刊论文]-中国急救医学2009,29(4) 6. 赵伟 灾害救援现场的检伤分类方法-评述院外定性与定量法[期刊论文]-中国急救复苏与灾害医学杂志 2007,2(5) 7. 陈锋.林才经 院前急救与灾难的紧急医疗救援[期刊论文]-中华急诊医学杂志2006,15(5) 8. 沈洪.王革新.SHEN Hong.WANG Gexin 扫描2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议(4)--意外事故处理与急救 培训[期刊论文]-中国危重病急救医学2005,17(8) 9. 吴志东.陈锐 我国灾难医学研究方向的探讨[期刊论文]-中国急救复苏与灾害医学杂志2010,5(5) 10. 陈婉珍.李卫平.竺欣 小儿气道异物现场急救的意义及方法[期刊论文]-中华急诊医学杂志2003,12(1) 引证文献(1条) 1.张雅丽 我院应对煤矿创伤的实践与体会[期刊论文]-基层医学论坛 2010(35) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_jzyx200907033.aspx