慢性心衰的规范化治疗

慢性心力衰竭的规范化治疗 （一）心力衰竭治疗建议概要： 不同心功能分级心衰的治疗： NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。 NYHA心功能Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛用或不用。 NYHA心功能Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛。 NYHA心功能Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者则谨慎应用β-受体阻滞剂。 （二）心力衰竭各个阶段的评价和治疗： 阶段A：有心衰危险但无结构性心脏病或心衰症状，例如病人有高血压、冠心病、糖尿病、使用心脏毒性药物、心肌病家族史。治疗：1、治疗高血压。2、鼓励戒烟。3、治疗脂质异常。4、鼓励规律运动。5、限酒、药物。 阶段B：结构性心脏病但无心衰症状，例如病人有心梗史、左室收缩功能不良、无症状瓣膜病。治疗：1、阶段A的所有措施。2、部分病人用ACE抑制剂（见文）。 阶段C：结构性心脏病、曾有或正有心衰症状：例如病人有已知结构心脏病、呼吸困难、发力、运动耐量下降。治疗：阶段A的所有措施、常规用药，利尿剂、ACE抑制剂、β-受体阻滞剂、地高辛、限盐饮食。 阶段D：顽固性心衰需要特殊治疗：例如病人经过充分治疗、休息时仍有明显症状（如反复住院或不经住院不能出院的患者）。治疗：1、阶段ABC的所有措施。2、机械辅助设备。3、心脏移植。4、持续静脉使用正肌性药物缓解症状。6、临终关怀。 （三）心力衰竭时利尿剂的应用要点： 1、所有心衰患者，有液体潴留的证据或原有过液体潴留者，均应给与利尿剂。NYHA心功能1级患者一般不需要应用利尿剂。 2、应用利尿剂后心衰症状得到控制，临床症状稳定，也不能将利尿剂作为单一治疗手段。一般应与ACE抑制剂和β-受体阻滞剂联合应用。 3、氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者，如有显著的液体潴留，特别当肾功能损害时，宜选用袢利尿剂。 4、利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d）逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米计量不受限制。 5、每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂的指标。 6、一旦病情控制（肺罗音消失，水肿消退，体重稳定），即可最小有效剂量长期维持，一般需终身使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情况随时调整剂量。 7、利尿剂用量不当可能改变其他治疗心衰的药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足至液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效和增加β-受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及ACE抑制剂和AngⅡ受体阻滞剂出现的肾功能不全的危险。 8、在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症二患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂用量。如患者有持续液体主流，则低血压和氮质血症很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期内使用增加肾灌注的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。 9、出现利尿剂抵抗时，常伴有心力衰竭恶化，可用以下方法：1）、静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静点。2）、2种或2种以上的利尿剂联合应用。3）、应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺。 （四）ACE抑制剂在心衰时的应用要点: 1、全部收缩性心衰患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状心衰，但EF小于45%者，除非有禁忌症或不能耐受的患者。 2、必须告知患者：疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病发展的危险。不良反应可能早期就发现，但不妨碍长期应用。 3、ACE抑制剂需要无限期、终身应用。 4、ACE抑制剂一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需要补充钾盐。ACE抑制剂也可与β-受体阻滞剂和（或）地高辛合用。 5、ACE抑制剂禁忌症或须慎用的情况：对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰或人身妇女，绝对禁止应用ACE抑制剂。以下情况须慎用：1）、双肾动脉狭窄。2）、血肌酐水平显著增高大于225umol/L。3）、高血钾证>5.5mmol/L。4、低血压（收缩压<90）：低血压患者需经其他处理，待血流动力学稳定后在决定是否应用ACE抑制剂。 6、ACE抑制剂的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔3到7天剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量。ACE抑制剂的目标剂量或最大耐受剂量不根据患者治疗的反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，或目标剂量，一旦达到最大耐受剂量后，可长期维持应用。 （五）β-受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点： 1、所有慢性收缩性心衰患者，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，EF值<40%，病情稳定者，均必须应用β-阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。 2、应告知患者：症状常在治疗2到3个月后才能出现，即使症状不改善，亦能防止病情进展。不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。 3、β-受体阻滞剂不能应用于抢救急性心衰患者，包括难治性心衰需要静脉给药的患者。 4、NYHA心功能4级心衰患者，需要在病情稳定（4天内未静脉给药；无液体潴留并且体重恒定）后，在严密监护下有专业医师指导应用。 5、应在ACE抑制剂和利尿剂基础上家用β-受体阻滞剂、地高辛也可应用。 6、β-受体阻滞剂的禁忌症：支气管痉挛性疾病；心动过缓；二度以上房室传导阻滞（除非已安装心脏起搏器）；有明显液体潴留，需要大量利尿者，暂时不给应用。 7、β-受体阻滞剂的起始和维持治疗：起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量；β-受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg/d）。每2到4周剂量加倍。达到最大耐受剂量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗放映来确定剂量。 8、β-受体阻滞剂应用时的检测： 1）低血压：特别是有α-阻滞剂最用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的24-48小时内发生。可将ACE抑制剂或扩张血管药物减量或与β-受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般将利尿剂减量。 2）液体潴留和心衰恶化：常在起始治疗3-5小时体重增加，如不吃力，1-2周后常致心衰恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，可加大利尿剂量。 3）心动过缓和房室阻滞：与β-受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率<55次每分，或出现二、三度房室传导阻滞，应将β-受体阻滞剂减量或停用。 （六）洋地黄在心衰治疗中的应用 1、地高辛应用的目的在于改善收缩性心衰患者的临床症状，应与利尿剂，ACE抑制剂和β-受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速性心室率的房颤患者，尽管β-受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。 2、地高辛没有明显的降低心衰死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能1级患者。 3、地高辛常用剂量0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者亦用半量，1日1次或隔日1次。 4、虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一观点。 5、与传统观念相反，地高辛安全、耐受性好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心衰并不需要。 6、长期应用地高辛，剂量一般认可在治疗范围内，是否会产生心血管作用，目前还不清楚。 （七）ARB在心力衰竭的应用要点： 1、ARB治疗心衰有效，但未正式相当于或优秀与ACE抑制剂。 2、未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代。 3、可用于不能耐受ACE抑制剂的患者。如应用ACE抑制剂干咳。 4、ARB与ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害。 5、心衰患者对β-受体阻滞剂有禁忌症时。可ARB与ACE抑制剂合用， （八）钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点： 1、由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于心衰的治疗 2、考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数心衰患者应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现在供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，氨氯地平对生存率无不利影响。 （九）cAMP正肌力药的静脉应用： 1、由于缺乏有效的证据以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药物， 2、对心脏移植前的终末期心衰、心脏手术后心肌移植所致的肌性心衰、以及难治性心衰可考虑短期支持应用3-5天。 3、推荐剂量：多巴分丁胺2-5ug.Kg-1,米力农50ug/Kg负荷量，继以0.375-0.750ug.Kg-1.min-1.