持续性脑脊液耳漏的诊断与治疗

［文章编号］!""#$!!%&（’""’）"’$"!%!$"’ 持续性脑脊液耳漏的诊断与治疗 雷 磊，张云高，武文明，韩东一，黄德亮，杨伟炎 （解放军总医院耳鼻咽喉科，北京 !""(#%） ［摘要］ 目的：探讨持续性脑脊液耳漏的发病原因、临床表现、诊断及手术处理方法。方法：分析 !&() 年 * 月 + ’""" 年 !’月收治 ’*例持续性脑脊液耳漏的临床资料，男 !*例，女 !"例。成人 !(例，儿童 (例。结果：’*例中 自发性脑脊液耳漏 !, 例，因乳突及侧颅底手术引起的 !’ 例。!# 例伴有复发性脑膜炎。’* 例中 ’# 例在我院 ! 次 手术修补成功，! 例听神经瘤术后脑脊液鼻漏行 ’ 次手术修补成功。结论：手术是主要的治疗方法，术中应注意颅 底的修复，尤其对内听道、鼓室、咽鼓管、乳突尖等重要部位的处理，以预防术后脑脊液耳漏的发生。 ［关键词］脑脊液耳漏；诊断；外科手术 ［中图分类号］-)*’ ［文献标识码］. !"#$%&’"’ #%( )*+#),+%) &- .+*’"’)+%) /+*+0*&’."%#1 -12"( &)&**3+# !"# !$%，&’()* +,-./01，23 2$-.4%-/，’() 51-/.6%，’3()* 5$.7%0-/，+()* 2$%.60-（5$809:4$-: 1; <. :17096-/171/6，=!( *$-$907 >1?8%:07，@$%A%-/ !""(#%，B>%-0） ［40’)*#/)］ 506+/)"7+：/012 23456 71895 3: ;9<19= 309 >730:?9@9212，AB1@1A7B 2134731:@，517?@:212 7@5 24;?1A7B 87@7?989@3 :C >9;21239@3 A9;9D;:2>1@7B CB415 :3:;;097E 8+)3&(’：/=9@36$21F A7292 =130 >9;21239@3 GHI :3:;;097 C;:8 J4@9 :C !&() 3: K9A98D9; :C ’""" =9;9 ;9$ <19=95E 9+’21)’：/09 A74292 :C GHI B97L =9;9 2>:@37@9:42 1@ !, A7292，8723:15 7@5 B739;7B 2L4BB D729 :>9;731:@ 1@ !’E-9A4;;9@3 89@?1@?1312 =9;9 517?@:295 1@ !#E’# A7292 =9;9 ;9>71;95 24A2292C44BB6 :@A9，:@9 A729 =72 ;9>71;95 3=1A9 :=1@? 3: GHI B97L 7C39; 74513:;6 @9;<9; 348:; 24;?9;6E :&%/12’"&%：M9;21239@3 A9;9D;:2>1@7B CB415 B97L :C39@ >;929@32 ;9A4;;9@3 89@1@?1312 7@5 ;924B3 1@ C7B29 517?@:212 7@5 3;97389@3E H4;?9;6 =72 309 8:23 18>:;37@3 3;97389@3E HL4BB D729 ;9>71; 12 @9A9227;6 3: >;9<9@3 309 :AA4;;9@A9 :C GHI B97L，92>9A17BB6 A7;9C4B 9F781@731:@ 1@ 1@39;@7B 74513:;6 897342，368>7@48，94237A017@ 34D9 7@5 8723:157B9E ［;+< =&*(’］A9;9D;:2>1@7B CB415 :3:;;097；517?@:212；24;?1A7B >;:A954;92，:>9;731<9 脑脊液耳漏是耳鼻咽喉科临床较少见且较难处 理的疾病，笔者报道我科 !&() 年 * 月 + ’""" 年 !’ 月 ’* 例脑脊液耳漏患者的手术治疗。 > 临床资料 >?> 一般资料 本组共 @A 例，男 !* 例、女 !" 例， 年龄 % + #&岁，平均 ’#岁。先天性内耳畸形 !,例， 平均 &E% 岁（自发性脑脊液耳漏 !% 例，镫骨手术后 脑脊液耳漏 !例）。因手术造成的脑脊液耳漏 !’例 （发生于外院 & 例，本院 % 例，包括听神经瘤 , 例， 颞骨恶性肿瘤手术 % 例，颈静脉球体瘤手术 ! 例， 岩部胆脂瘤手术后 ’ 例，乳突根治术及乳突凿开术 各 ! 例）。 ［收稿日期］’""’$"!$’% ［修回日期］’""’$"’$’! ［作者简介］雷磊（!&)’$），男，北京市人，!&&# 年第三军医大学毕业， 军医进修学院 && 级博士研究生，导师姜泗长院士，发表论文 % 篇。电话：（"!"）**&%))’, >?@ 临床表现 >B 例伴有复发性脑膜炎，其中 !% 例为先天性内耳畸形，病史 % + %" 年。表现为鼻漏 者 !* 例，耳漏 & 例，无明显耳鼻漏而单纯头晕的 ! 例。本组患者均有耳聋史。自发性脑脊液耳漏的患 者多伴有反复高热、头痛，流清水样涕病史。 >?C 术前检查 >A 例鼓膜完整，!" 例为乳突根治 术及肿瘤切除术后改变，鼓膜缺如，外耳道结构存 在。纯音测听检查示重度耳聋及全聋者 ’% 例，% 例 为中度混合性聋。.N-检查：’" 例未引出反应；! +"间期延长 , 例，’ 例未查。声导抗检查：N型曲 线者 !, 例，另有 !" 例为鼓膜穿孔，’ 例未查。G/ 检查：!, 例先无性内耳畸形中 !! 例行颞骨 G/ 检 查，均显示内耳发育畸形，前庭池扩大，部分乳突气 房及鼓室腔有积液征，伴有颅底凹陷征 ’ 例，寰枕 融合 ’ 例。手术造成的耳漏病例 * 例行 G/检查， 鼓室天盖缺损 ! 例，颞骨部及鼓室天盖部分缺损 ! 例，颅内积气 % 例。! 例外伤 G/检查示颅底骨折， ·!%!· 军 医 进 修 学 院 学 报 .A75 J MO. M:23?;75 P95 HA0 ’""’ J4@，’%（’） 万方数据 颞骨纵形骨折。行鼓膜穿刺 ! 例，均抽出清亮液 体。"! 例鼻漏、耳漏液经化验均提示为脑脊液。 !"# 脑脊液耳漏部位 !$ 例鼻漏，仅 #$ 例为耳 漏。手术探查发现先天性内耳畸形 #% 例中 ## 例 （#" 耳）为前庭窗漏，# 例圆窗漏，# 例为圆窗前庭窗 同时漏。& 例因侧颅底手术引起脑脊液漏，其漏口 部位分别为：乳突尖 % 例，内听道口 % 例，外耳道后 下壁 " 例，颅中窝硬脑膜缺损 # 例。 !"% 手术治疗 &$ 例术中发现脑脊液耳漏，根据 瘘孔部位、大小采用不同手术径路和修补方法。 !"%"! 手术径路 !% 例行鼓室探查术后行耳漏修 补；!例经乳突进路行耳漏修补；# 例经颅中窝进路 修补，# 例行乙状窦后入路修补，% 例颞部原切口入 路行肿瘤切除及修补。 !"%"& 手术修补方法 !颞肌瓣、脂肪和筋膜修补 法：缺损较大，取切口上颞肌带筋膜，填塞缺损，碘仿 纱条固定。本组有 #’ 例用此法修补。"脂肪修补 法：瘘孔小，可取切口处脂肪填充瘘孔。本组有 #$ 例用此法修补。#胸大肌皮瓣转移法：本组有 #例 采用此法。 !"%"’ 术后治疗 早术后采取安静卧床或半卧位、 降脑压、抗炎等治疗，均在 " ( % 周左右脑脊液漏停 止。最长者为 "’ )，最短为 * )。"+ 例经 # 年以上 随访无复发，" 例术后 % 月随访无复发。 & 讨 论 &"! 脑脊液耳漏的诊断 因外伤颞骨骨折和手术 并发症引起的脑脊液耳漏不难诊断。轻度的自发性 脑脊液耳漏极易漏诊和误诊。遇有反复发作性化脓 性脑膜炎的小儿，反复肺炎、夜间睡眠差、前鼻孔间 断流清水，如有鼓室积液、声阻抗 ,型曲线，患耳听 力丧失，脑干电反应未引出，前庭功能为患侧半规管 麻痹，颞骨 -.示前庭囊性扩大，耳蜗结构不清者可 确诊。另外，对脑脊液鼻漏就诊者，应注意辨别是否 脑脊液耳鼻漏。 &"& 脑脊液耳漏的手术治疗 脑脊液耳漏一般采 取保守治疗，对持续性脑脊液漏特别是自发性脑脊 液耳漏应积极手术治疗，以防颅内感染的发生。"$ 世纪 /$ 年代前多由神经外科进行中后颅窝手术修 补但成功极少。近年来也有不少应用新型如骨 水泥、012345网［#］修补脑脊液漏成功的报道。目前较 实用的方法仍为鼓室探查［"］，如涉颅手术引发脑脊 液耳漏者也可采用原手术入路行探查修补，确定瘘 孔的部位后以颞肌、筋膜、脂肪、骨片等填塞。 &"&"! 外伤性脑脊液耳漏 急性期过后，采用颞部 进路开颅探查，沿颅中窝底、岩锥表面及其前面寻找 骨折线，用骨蜡、小骨片或颞肌封闭裂隙，颞筋膜覆 盖，脑膜破裂者可用丝线缝补。 &"&"& 自发性脑脊液耳漏 可行鼓室探查，瘘孔如 位于两窗边缘，将瘘口边缘粘膜刮除，取小块皮下脂 肪或颞筋膜填塞；如先天性裂孔较大，听力差者，可 摘除镫骨，取皮下脂肪封闭瘘孔；如是脑脊液耳鼻漏 者，还应将鼓口刮成创面，用骨片、骨蜡等将咽鼓管 鼓口封闭。注意封闭前庭窗组织要宁大勿小，最好 呈哑铃形，不易使封闭的组织因较高的脑脊液压力 而脱出。 &"&"’ 颞骨肿瘤切除术后的脑脊液漏 主要因为 颞骨切除不彻底，保留了部分鼓室结构及咽鼓管使 脑脊液有积存及出口。手术方法是彻底切除残存的 中鼓室结构，封闭咽鼓管咽口，视情况保留外耳道， 术后应加压包扎，防止留有死腔。 &"&"# 乙状窦后进路听神经瘤及桥脑小脑角肿瘤 术后的脑脊液漏的手术治疗 67898:［%］等报道乙状窦 后入路桥小脑角肿瘤手术的脑脊液漏的发生率为 &;*<，需再次手术的为 /;"<。我科近 #$ 年来行 乙状窦后入路桥小脑角手术 ’$ 余例，脑脊液漏 ’ 例，需再次手术的 % 例，瘘孔均位于乳突尖。此入 路手术应注意检查乳突后壁及乳突尖气房是否磨 开，如有瘘孔可用肌肉块填塞，必要时封闭鼓窦入口 以阻止脑脊液进入中鼓室后进一步流出。 &"&"% 岩部胆脂瘤伴发的脑脊液漏 岩部胆脂瘤 除破坏岩尖骨质及内听道，并向鼓室侵犯，致使脑脊 液可经破坏的迷路进入鼓室乳突腔形成脑脊液漏。 此类脑脊液漏修补术必须彻底清除胆脂瘤组织后封 堵内听道［+］，并注意彻底封闭鼓室腔。 ［参考文献］ ［#］ 083=8>>8:: ?，62=@578 ,A@BA:: CD; E :8F 782=:1G@8 HI )@3A5 25HJ K@38J8LM8318:28 F17= A 912345 B8K=［D］; E27AJN8@3H2=13JC18:，#&&/， #%&（##）：#$/+J#$/&; ［"］ OA -3@P QD，E=B8) 6Q，QHIIA7 OE;E: A5783:A7198 B87=H) IH3 )8A51:> F17= 2838R3HKM1:A5 I5@1) I1K7@5A8 1: 1::83 8A3 )8IH3B1718K［D］; EB D SJ 7H5，#&&*，#&（%）："**J"&#; ［%］ 67898: D，Q1558: QO，T58:: Q834H3 QO; 6@3>12A5 BA:A>8B8:7 HI -6U H7H31:H33=8A IH55HF1:> 3873HK1>BH1) 38BH9A5 HI 2838R855HMH:71:8 A:>58 7@J BH3K［D］; EB D S7H5，#&&%，#+：’*’J’*&; ［+］ OA:185 D，U3A:V51: QO，W83BA: E，!" #$ ; QA:A>8B8:7 HI M873H@K AM8L 58K1H:K［D］; E32= S7H5A34:>H5 W8A) N82V 6@3>，#&*&，##’：##"#J ##"’; ·"%#· 军 医 进 修 学 院 学 报 E2A) D XYE XHK7>3A) Q8) 62= "$$" D@:，"%（"） 万方数据 持续性脑脊液耳漏的诊断与治疗 作者： 雷磊， 张云高， 武文明， 韩东一， 黄德亮， 杨伟炎 作者单位： 解放军总医院,耳鼻咽喉科,北京,100853 刊名： 军医进修学院学报 英文刊名： ACADEMIC JOURNAL OF PLA POSTGRADUATE MEDICAL SCHOOL 年，卷(期)： 2002，23(2) 引用次数： 1次 参考文献(4条) 1.Verheggenn R.Schulte Baumann WJ A new technique of dural closure-experience with a vicryl mesh 1997 2.Da Cruz MJ.Ahmed SM.Moffat DA An alternative method for dealing with cerebrospinal fluid fistulae in inner ear deformities 1998(03) 3.Steven J.Millen MD.Glenn Meryor MD Surgical management of CSF otorinorrhea following retrosigmoid removal of cerebellopontine angle tumors 1993 4.Daniel J.Franklin MD.Herman A Management of petrous apex lesions 1989 相似文献(10条) 1.期刊论文 蒙翠原.葛润梅.葛平江.张思毅 自发性脑脊液耳漏诊断及处理并文献复习 -实用医学杂志2006,22(16) 目的:通过报道2例罕见的自发性脑脊液耳漏,提高对与脑脊液耳漏相关疾病的认识和处理能力.方法:回顾近年来我科诊治的2例经手术成功治疗的病例 的资料,复习有关文献,对少见的脑脊液耳漏的病因及处理进行讨论.结果:脑脊液耳漏常为继发性,极少数病例是自发性,多由先天性颅骨畸形、感染和肿瘤 引起.颞骨CT检查有助于诊断确定病变部位.先天性中耳内耳畸形和胆脂瘤中耳炎并发脑脊液耳漏极为罕见,颞骨CT有助于确定病变部位,手术用多种材料、 夹层法修补取得良好效果.结论:自发性脑脊液耳漏是危险症状,一旦诊断应尽快行手术清除病灶、修补漏口.对于有听力障碍的儿童,反复颅内感染、多次脑 膜炎发作者,应进行颞骨CT检查.脑脊液耳漏应采用多种材料、夹层方法进行修补. 2.期刊论文 高宇明.黄荔刚 鼓窦骨质缺损性脑脊液耳漏误诊1例分析 -中国误诊学杂志2007,7(12) 对鼓窦骨质缺损性脑脊液耳漏误诊1例分析如下. 1 病历摘要 女,69岁.因左外耳道溢液1周伴剧烈头痛2 d,突发意识障碍2 h急诊入院.患者自幼即有左耳流液史,17 a前被诊断为慢性中耳炎.左耳流液间歇发作,每经保 守治疗后逐渐停止;左耳听力明显下降.入院1周前出现左耳流液,4 d后感头痛逐渐加重,呈持续性,无发热、呕吐等症,未予治疗,但左耳流液停止.入院前2 h,突然呼之不应,却无抽搐等. 3.期刊论文 黄迢华.方志敏.宋建华.陈建宁 难愈性颅底骨折脑脊液漏15例治疗分析 -中国误诊学杂志2008,8(28) 颅底骨折脑脊液漏是颅脑损伤的严重合并症,可导致颅内感染.其发生率约为2%～9%[1],绝大多数可以通过非手术治疗而自行愈合[2].仅有少数患者需 手术治疗.我院自1999-09/2008-04共收治颅底骨折脑脊液漏224例.其中209例经常规抬高头位30°卧向患侧、预防感染及抑制腩脊液分泌等处理而痊愈 .15例经上述处理未.愈而行腰大池置管持续引流获得治愈,分析如下. 4.期刊论文 刘兴甲.赵强.邢占军 耳部损伤误诊颅底骨折耳漏1例分析 -中国误诊学杂志2006,6(19) 对我们所遇耳部损伤被误诊为颅底骨折耳漏1例分析如下. 1 病历摘要 男,38岁. 5.期刊论文 徐世翔.徐文俊.乔振才.陶象祯 耳源性颞叶脑脓肿伴脑脊液耳漏1例 -武警医学2001,12(12) 1临床资料患者,女,51岁,农民,因左耳间断流脓30a,头痛、呕吐、发热6月加重15 d入院.患者18岁始左耳疼痛、间断流脓,被诊断为"慢性化脓性中耳炎 "未经正规治疗致左耳流脓迁延不愈.1999年8月始,出现头痛、呕吐、偶有畏寒、发热,最高体温38.5℃,当地医院诊断为"上感"予对症处理有好转.今年3月 初在当地作头颅CT提示"左颞叶脑脓肿"予脓肿切开引流,抗炎及对症处理,症状一度缓解.近15天来头痛、呕吐加重伴发热、全身乏力,拟"脑脓肿术后"收入 院.患者无昏迷、抽搐、无偏瘫、失语及尿便失禁.入院体检:生命体征平稳,神志清晰,精神差,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,无舌面瘫.左耳全聋,左外耳 道有黄色粘稠脓液,有恶臭,拭净脓液后见鼓膜整个松弛部及紧张部3/4穿孔,中鼓室内堆积大量胆脂瘤上皮,左乳突压痛明显,右耳正常. 6.期刊论文 严勇.侯立军.于明琨.陈菊祥.吕立权.齐向前.卢亦成.YAN Yong.HOU Li-Jun.YU Ming-kun.CHEN Ju- xiang.L(U) Li-quan.Qi Xiang-qian.LU Yi-cheng 脑脊液漏的诊断和治疗 -中华创伤杂志2009,25(1) 目的 探讨脑脊液漏的规范化诊断和治疗方法以改善患者预后.方法 回顾性分析我院自1994年1月-2007年3月收治的75例脑脊液漏的病例资料,其中鼻漏 51例,耳漏9例,切口或伤口漏15例;外伤性漏39例,手术后漏32例,自发性漏4例.23例通过体位休息和药物治疗治愈,16例通过脑脊液引流和(或)伤口局部处理 获愈;手术治疗36例,其中开颅修补17例,颅外修补17例,分流5例(其中3例为修补术后再行分流).结果 治愈64例,好转10例,死亡1例.结论 规范化的诊断、治 疗有助于提高脑脊液漏的治愈率,减少并发症. 7.期刊论文 张云高.武文明.雷磊.Zhang Yun-gao.Wu Wen-ming.Lei Lei 先天性自发性脑脊液耳鼻漏临床分析 -临 床军医杂志2009,37(3) 目的 探讨自发性脑脊液耳鼻漏的病因特点、诊断及治疗方法.方法 回顾性分析1986年6月-2001年7月收治的13例先天性自发性脑脊液耳鼻漏经手术治 愈的临床资料.结果 13例均伴有复发性脑膜炎发作,9例表现为脑脊液鼻漏,13例均为全聋,CT检查显示13例均为内耳发育畸形,前庭囊性扩大,经行鼓室探查 ,11例为前庭窗漏,1例为圆窗漏,1例为前庭窗和圆窗同时漏,其中1例为双耳前庭窗漏,经采用筋膜、肌肉、脂肪呈哑铃状封堵前庭窗及圆窗,全部治愈.结论 对复发性脑膜炎伴耳聋和鼻流清水史的患者应行颞骨CT和鼓室穿刺检查进行及时的正确诊断,鼓室探查脑脊液漏修补是本病治疗的主要方法,瘘口周围黏膜 的处理及哑铃状封堵瘘口等方法是手术成功的关键. 8.期刊论文 方磊平 貌似"中耳炎"的脑脊液耳漏 -医药与保健2006,14(4) 最近,青工小蔡耳朵里经常流出一些"脓液",厂医务室的医生诊断为急性中耳炎.他按医嘱用药一个星期,症状却丝毫没有好转. 9.期刊论文 吴佩娜.张鸿彬.苏志文.刘赛保 先天性内耳畸型的临床表现及处理(附Mondini畸形1例并文献复习) -实 用医学杂志2000,16(2) 目的:熟悉先天性内耳畸形的临床表现及处理原则.方法:对Mondini畸形1例进行分析,并结合文献进行讨论.结果:CT检查有利于该病的诊断.结论:不明 原因感音性聋伴或不伴脑脊液耳鼻漏,均应考虑本病可能.瘘口周围粘膜充分搔刮是自发性脑脊液耳鼻漏修补成功的关键. 10.期刊论文 扈祚良.黎洪斌.刘正红.Hu Zuoliang.Li Hongbin.Liu Zhenghong 颅底骨折合并脑脊液耳鼻漏(附26例 报告并文献复习) -山东医大基础医学院学报1999,13(3) 治疗颅底骨折合并脑脊液耳鼻漏26例,在临床诊断上CT具有特异性的定位诊断价值.治疗应以保守为主,多数患者可获满意疗效.手术对严重硬脑膜撕裂 和迟发性脑脊液漏患者是可靠且有效的治疗方法之一.成功的关键是诊断定位准确,治疗及时,术式正确. 引证文献(1条) 1.蒙翠原.葛润梅.葛平江.张思毅 自发性脑脊液耳漏诊断及处理并文献复习[期刊论文]-实用医学杂志 2006(16) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_jyjxxyxb200202017.aspx 下载时间：2010年5月31日