鼻内镜与手术显微镜配合经鼻-蝶窦行垂体瘤手术

第 12卷第 4期 2006年 8月 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志 CTninese JournalofOtorhinolatyagology—Skull BaseSurgery Vo1．12No．4 Aug．2006 · 临 床 研 究 · 鼻内镜与手术显微镜配合经 鼻一蝶窦行垂体瘤手术 王 震 ，卢英杰 ，任丽华 ，张玉斌。 (解放军266医院1．耳鼻咽喉科；2．神经外科，河北 承德 067000) 摘 要： 目的 探讨鼻内镜和显微外科技术结合应用于经鼻一蝶窦入路行垂体瘤手术的价值。方法 在全 麻下先经一侧鼻孔在内镜下寻找蝶窦开1：I，在内镜下完全打开双侧蝶窦前壁。蝶嵴上下留一部分残迹，作为中线 定位的标志。然后在显微镜下切除垂体腺瘤。结果 36例中30例肿瘤全部切除，6例近全切。术后视野缺损、偏 盲、视力减退、泌乳、闭经及头痛等症状均有改善。术后随访 1—4年，无复发。结论 采用鼻内镜与显微镜结合应 用于经蝶垂体瘤切除术，在内镜引导下具有定位准确，双目显微镜下允许双手操作，可克服各自的缺点，取长补短， 并有 良好的术野，术后并发症少，符合微创手术原则。 关 键 词：显微外科手术；垂体肿瘤／#b科学；蝶窦 ；鼻内镜术 中图分类号：R736．4；R730．49 文献标识码：A 文章编号：1007—1520(2006)04—0268—03 Application of combined nasal endoscope and microscope to pituitary adenoma dissection via transnasal—sphenoidal approach WANG Zhen，LU Ying-jie，REN Li—hua，et al， (Departme*lt ofOtolaryngoZogy，the 266 Hospital of PLA，Chengde 067000，China) Abstract： 0bjective To evaluate the value of combined application of nasal endoscope and microscope to pituitary adenoma dissection via transnasal—sphenoidal approach．Methods Th~ty—six patients SUffering from pituitary adenomEts were operated successfully with combining nasal endoscope and the microscope under general anesthesia．The an terior wall of sphenoid sinus W&S thoroughly unclosed via right nasal cavity under nasal endoscope ．The vestiges of superior and inferior parts of sphenoidal ridge were remained aS marks of midline an d then the tunaors were dissected under microscope which allows binocular vision an d biman ual operation．Results Of all 36 patients，the tunlors were totally removed in 30 cas an d subtotally rem oved in 6． No postoperative complications related to the approach were en countered after followi ng-up 1 to 4 years．A1l symptoms such as defect of vision field．hem iopia etc were improved ．Conclusion Nasal endoscope combined with the microscope have dual advantages of ga d sight to the area of the sella，accurate orientation as well aS binocular vision and biman ual operation．This technique carl also lessen destruction to nasal structures an d therefore effect minimal invasion． Key words：Microsurgery；Pituitary neoplaSms／surg；Sphenoid sinus；Endoscope 内镜辅助的显微外科技术已应用到经典的经蝶 窦垂体瘤手术，进一步降低 了手术并发症和死亡 作者简介：王 震，男，医学硕士，主任医师。 通讯作者：王 震，Email：wangz66@yahoo．tom．cn 率[1,2]。显微外科技术和鼻内镜技术是当今经鼻腔 蝶窦入路切除垂体腺瘤的两种主要方法，各有优缺 点，为扬长避短，我们将这两种方法结合，于2000年 5月开始应用于临床，并已做过相关报道[引，至2004 · 268 · 维普资讯 http://www.cqvip.com 王 震，等：鼻内镜与手术显微镜配合经鼻．蝶窦行垂体瘤手术 第 4期 年5月止已成功进行了 36例经单鼻孔蝶窦人路行 垂体腺瘤切除术，效果满意，报道如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 2000年 5月～2004年 5月我们将鼻内镜技术 和显微外科技术结合经单侧鼻孔蝶窦人路行垂体腺 瘤切 除术 36例，其 中男 16例，女 20例；年 龄 29～67岁。 1．2 病人主要临床表现 肢端肥大 8例，闭经 10例，泌乳8例，视力减退 20例，视野缺损偏盲 18例，头痛 12例，单眼失明 1例，体重异常增加 5例。术前常规摄蝶鞍正侧位 X 线 平 片，蝶 鞍 CT 扫 描 或 MRI，肿 瘤 直 径 10～42 mm大小，其中>40 n-lrn 10例，20～39 nRn 12例，10～19 Fflrn 14例，其中鞍底骨质破坏 12例， 肿瘤已部分坠人蝶窦。鼻窦冠状位和轴位 CT扫描 发现36例蝶窦均为全鞍型或鞍前型。鼻窦 CT扫 描显示蝶窦发育良好，仅 5例蝶窦间隔位于中线。 多数双侧不对称，偏左或右，其中 2例为多间隔，6例 间隔缺如，可能与鞍底骨质破坏有关。1例同时伴有 左侧蝶窦黏液囊肿(经手术中证实)，所有病人均无鼻 窦炎表现。鼻内镜检查 36例中有不同程度的鼻中隔 偏曲14例，下鼻甲肥大 6例，萎缩性鼻炎 1例。 1．3 手术方法 全麻气管内插管后，取仰卧位，头后仰 3O。，肩 下垫枕使头部高于心脏平面 15。。所有病人均采用 右鼻腔径路 ，4例因鼻腔过小而行右鼻前庭底一鼻小 柱侧斜行切开0．5～1 cm。置人 0。或 30。鼻内镜寻 找蝶窦开口。如下鼻甲肥大鼻腔狭窄影响扩张器进 入者，先用长直血管钳将下鼻甲纵行压榨，然后骨折 外移，使术野开阔。先自鼻腔下部进镜，贴中隔至后 鼻孑L，再向上达蝶窦前壁船形隆起结构，向上寻找蝶 筛隐窝，如鼻中隔无偏曲或鼻腔较宽者可直接 自中 鼻甲后段径路寻找蝶筛隐窝，如中鼻甲影响进路，可 将其后下部用钝头剥离子向外挤压使其骨折移位， 寻找蝶窦开 口。 用弯吸引管探人开口确定为蝶窦开口后，距离 蝶嵴约 1～1．5 cm处向中隔黏膜下注入0．5％普鲁 卡因(内加肾上腺素少许)1 ml，贴近骨面用鼻中隔 刀垂直切开，上界不超过蝶窦开口上界水平延长线， 下界在后鼻孔上 1 cm水平，贴骨面向外侧分离黏 膜，充分暴露蝶窦骨性开口。用剥离子将鼻中隔后 段近蝶嵴处向对侧挤压造成骨折，稍加分离对侧黏 膜，直视下将扩张器插入两侧黏膜之间，两叶骑于蝶 嵴，旋紧扩大扩张器的同时将扩张器向对侧挤压筛 骨垂直板及中隔软骨部推向对侧，显露出双侧蝶窦 开口。鼻内镜下，用蝶窦咬骨钳向下、向内扩大右侧 开口，向上不超过蝶窦开口上缘，以免筛骨水平板低 位，造成骨折而引起脑脊液漏；同时咬除蝶嵴，扩大 左侧，完全打开双侧蝶窦前壁。蝶嵴上下留一部分 残迹，作为中线定性标志。如蝶窦间隔偏离中线，残 留的蝶嵴则是唯一的中线标志。凿开前璧骨窗约宽 1～1．5 cm，高1．5～2 cm。 在显微镜下钳取蝶窦上(顶)壁黏膜，显露鞍底， 其中8例鞍底骨质已经破坏吸收，骨质完整者凿开 并咬成直径 1 cm左右骨窗，即见硬脑膜。有异常搏 动者，常规细针穿刺，仅 1例抽出陈旧性血液，切口 处用双极电凝后 ，十字切开硬脑膜 ，显 露肿瘤 ，并钳 取留标本，刮除吸除瘤体，再行鼻内镜检查以排除肿 瘤残留。肿瘤切净后，可见鞍隔下陷，彻底止血，冲 洗术腔，放人 EC明胶海绵填塞术腔，其中4例为防 止脑脊液漏，取腹部脂肪沾 EC胶填塞蝶窦窦腔。 去除扩张器，用窄脑压板插入左鼻腔贴中隔向右挤 压使之复位，双侧鼻腔置人橡胶指套填人凡士林纱 条，外鼻翼有切口者用 0号丝线缝合，取出咽部填塞 纱布，手术结束。全身应用抗生素和激素。术后 48 h陆续取出双侧鼻腔内凡士林纱条。 2 结果 36例病人术后临床症状均有不同程度改善，视 野缺损偏盲者在术后 1周内基本恢复，视力减退者 有明显提高，泌乳者术后停止，10例闭经者中8例 术后 15 d至2个月月经来潮。2例出现暂时性脑脊 液鼻漏，经保守治疗治愈。无严重的颅内感染等并 发症，无鼻中隔穿孑L及复位不良者。术后病理诊断： 嫌色性细胞腺瘤 22例，嗜碱性细胞腺瘤 4例，嗜酸 性细胞腺瘤 10例。16例术后接受了放疗。随访 1～4年，所有病例均无复发。 3 讨论 · 269 · 经蝶窦人路行垂体肿瘤切除术被认为是近代神 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志 第 12卷 经外科学的一大进步。此手术的关键在于准确的定 位和良好的术野暴露，在此基础上力求方法简便，安 全及符合微创手术原则。 3．1 单用鼻内镜手术的优缺点 随着鼻内镜手术的进展，许多学者【4,5 J采用鼻 内镜下经蝶窦径路垂体腺瘤切除术，此方法具有路 径短、损伤小、操作较简单、术后恢复快，并具有良好 的照明、放大 、图像清晰和多方位视角的优点和 良好 的鞍区及 鞍上 的解 剖放大的全 景视野 J。解剖学 研究证明，鼻内镜下在暴露术野方面优于手术显微 镜 J，克服了显微镜下不能观察蝶窦外侧壁的缺 点。但单用内镜手术缺点有：立体视觉缺乏及缺乏 足够的器械进入，通过有限的单鼻孔空间进行操作 可能在医生的双手与内镜之间存在潜在的冲突 ； 不能双手操作，焦距近，镜头易血污，特别是遇到出 血较 多时。另外 因为一 手操作，一手持镜 ，其稳定 性、精确程度都不可能比在显微镜下双手操作来的 更好[9l。 3．2 单用显微镜手术的优缺点 国内有单鼻孔入路经蝶切除垂体肿瘤的经验报 道【l0，n J，认为显微镜可提供三维图像，与内镜二维 图像相比，有深度和立体感 。该术式先放扩张器 抵达蝶窦前壁，将鼻中隔后段骨折撑开挤至对侧，再 用显微镜寻找蝶窦开口。这样很可能将蝶窦部分前 壁和蝶嵴骨折挤向对侧，从而失去蝶嵴的中线定位 标志，因为蝶嵴变异不大。是蝶窦开口重要解剖标 志，在直视下寻找定位 比较安全。因蝶窦中隔变异 较大，不能用蝶窦 中间隔作为定位标志 ，很少位于中 线。为避免将筛骨垂直板完全推向对侧，失去判断方 向和定位的重要标志，笔者首先在内镜引导下在距离 蝶嵴约 1 ClTI左右切开中隔黏膜，并自此处推中隔向 对侧，造成骨折，这样开口后所留蝶嵴上下端均有残 留，以作为重要的中线标志。如果有鼻腔内畸形尤其 是鼻中隔向术侧偏曲，在插入扩张器时 ，不可避免地 造成鼻中隔前中部黏膜损伤、出血，增加手术难度。 笔者将这两种技术结合应用 ，避免 了上述缺点， 使之定位准确、损伤轻、不切除中鼻甲后端及开放后 组筛窦，符合微创手术原则，可减少术中出血及预防 因黏膜损伤而引起的术后粘连。 鼻内镜与显微镜结合应用的优点，国外已有学 者【2,12,13 J采取先用鼻内镜单鼻孔暴露蝶窦口，切除 蝶嘴之前的后份中隔，随蝶嘴的切除暴露双侧蝶窦， 然后切除鞍底，在显微镜下取出肿瘤。Koren[13 J认 为内镜引导下的经鼻中隔和蝶窦手术简便易行，可 允许双 目显微镜 下双手操作并 有 良好 的术野 ，节省 手术时间，减少术后并发症。 参考文献： [1] Cappabianca P，Alfieri A，Themms S，et a1．Instruments for en， doscopic endonasal transsphenoidal surgery[J]．Neurosurgery， 1999，45(2)：392—395． [2] Yaniv E，Rappaport ZH．Endoscopic transseptal transphenoidal surgeryfor pituitary tumors[J]．Neurosurgery，1997，40(5)： 944～946． [3] 王震，卢英杰，孙广霖 ．鼻内镜在垂体腺瘤显微镜下手术中的 应用[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(1)：52． [4] 张秋航，杨占泉， 国铉，等 ．经鼻内窥镜垂体腙瘤切除术[J]． 中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(2)：97—99． [5] 安会明，王力红，刘亚峰，等 ．鼻内窥镜下鼻腔蝶窦径路垂体肿 瘤切除术[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35(5)：367—368． [6] Jho HD，CarraL1 RL，Ko Y，et a1．Endoscopic pituitary surgery： an early experience[J]．s Neurol，1997，47(3)：213—222． [7] Spencer WR，Das K，Nwagwu C，et a1．Approaches to the sel1at and parasellar region：anatomic comparison 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