作者简介:缪国专, 男, 1969年出生。博士研究生学历,主治医
师。主要从事神经外科基础与临床工作。
对重型颅脑损伤患者维持适当低灌注压的疗效观察
缪国专1 杜长生1 张远征2 武化云1
(
1武警总医院神经外科, 北京 100039; 2 解放军总医院神经外科, 北京 100853)
=摘 要> 目的 探讨灌注压对重型颅脑损伤患者的影响。方法 对 22 例重型颅脑损伤进行血压、颅内压监测和控制,
使脑灌注压维持在平均 60~ 70 mmHg水平, 观察疗效。结果 中残和恢复良好 11例, 重残 8 例, 死亡 3 例。结论 对重型颅
脑损伤患者维持适当的低灌注压状态,可改善预后取得较好疗效。
=关键词> 重型颅脑损伤 脑灌注压 人类 =中国图
分类号> R651. 1+ 5
Efficacy of cerebral perfusion at appropriately low pressure in severe brain injury
MIAO Guozhuan, DU Changsheng, ZHANG Yuanzheng , and WU Huayun. Department of Neurosurgery, General Hospital of Chinese Peo-
ple. s Armed Police Forces, Beijing 100039, China
=Abstract> Objective To investigate the clinical efficacy of cerebral perfusion pressure in severe brain injury.Methods In 22 pa-
tients with severe brain injury, along with monitoring of blood pressure and intraccanial pressure, cerebral perfusion was performed at a pressure
within the range of 60- 70 mmHg.Results At the time of discharge from hospital, 11 patients had moderate disability and good recovery, 8
severe disability , and 3 died.Conclusions In severe brain injury, appropriately low cerebral perfusion pressure lowers mortality and has a good
curative effect.
=Key words> Severe brain injury Cerebral perfusion pressure Human
颅脑损伤可导致颅内压和脑灌注压改变。多数
学者对于颅内压升高对脑外伤负面影响的观点较为
一致, 但对脑灌注压的认识上大相径庭, 分歧严重。
本研究旨在探讨保持适当低灌注压对重型颅脑损伤
的疗效。
1 对象和方法
1. 1 对象 重型颅脑损伤 22例,男 15例,女 7例。
年龄16~ 61岁,平均 32. 5岁。车祸伤15例, 砸伤和
打击伤6例,坠落伤 1例。患者中双侧脑疝 2例; 单
侧脑疝10例; 大脑后动脉梗塞 3例。手术 16例, 非
手术治疗 6 例。两次以上手术者未归入本组。按
Glasgow 评分 3~ 5分 6例, 6~ 8分 16例。所有患者
均行 CT 扫描、心电监护、动脉血氧监测、持续颅内
压监测、持续血压监测。
1. 2 方法
1. 2. 1 监测方法 所有患者均在受伤后 12 h内入
院。手术患者在急诊手术结束时将引流管或传感器
置入术腔, 非手术患者在入院 2 h 内通过脑室穿刺
将引流管放入脑室,如穿刺不成功可行颅骨钻孔将
光导纤维传感器放在硬膜外, 连接在多功能生命监
护仪上。在降低颅内压的同时,通过药物降低血压,
并根据公式(脑灌注压= 平均动脉压- 颅内压)计算
脑灌注压水平,使灌注压维持在 60~ 70 mmHg。
1. 2. 2 降压措施 降血压药物为利舍平、硝酸甘
油、乌拉地尔(压宁定)、酚妥拉明等。部分患者颅内
压较高,首要任务为降低颅内压,并在降低颅内压的
同时调整灌注压。降颅压主要采用脱水剂 20%甘
露醇、甘油果糖、呋塞米等, 其他方法包括抬高头位、
过度换气、脑室外引流、应用巴比妥类药物等。对于
脑灌注压过低(低于 50 mmHg 以下)的患者, 如存在
休克,首要任务纠正休克。
2 结 果
出院时根据格拉斯哥结果评分( GOS) , 中残或
恢复良好 11例, 重残 8例,死亡 3例,其中 2例死于
脑疝, 1例死于弥漫性轴突伤所致的原发脑干伤。
临床效果满意。脑灌注压均值( 65. 8 ? 4. 2) mmHg。
患者平均住院天数 47 d, 出院条件以病情基本平稳
达到1周时间。本组患者未发生严重的肺部及泌尿
系感染,也无压疮发生。16 例出现应激性溃疡 (包
括 3例死亡患者在内) , 分别静脉给予洛赛克、冰盐
水鼻饲等处理。
3 讨 论
脑外伤后究竟维持什么水平的灌注压合适,许
626 武警医学 ( Medical Journal of the Chinese People. s Armed Police Forces) Vol. 19 No. 07 2008- 07 出版
多学者有不同的见解。纵观近年来国内有关脑外伤
方面的文章,少有提及有关灌注压与脑外伤的直接
关系。
国内有学者认为,灌注压过低会增加脑外伤患
者的病死率,所以提倡在脑外伤中人为升高脑灌注
压,来改善临床效果[ 1, 2]。但是笔者在临床中发现,
在重型颅脑损伤中, 当脑干、下丘脑等生命中枢受
累,特别是血压调节中枢受累时,或者有失血性休克
存在时,此时患者的血压自然下降, 脑灌注压也下
降,这种患者的死亡率很高,死亡的原因不是因为没
有维持一个较高的灌注压,而是原发伤过重所至, 把
这些患者加在统计资料中, 势必影响灌注压与脑外
伤预后的真实结果。目前越来越多国际权威机构也
并不支持高灌注压观点[ 3~ 5]。
Sahuquillo等[ 6]在脑外伤患者中研究发现, 人为
通过升压药升高血压未发现改善脑的血流量, 也不
能改善脑供氧状况。外伤后血脑屏障广泛破坏, 导
致灌注压越高越易造成脑水肿, 在动物试验已经得
到
[ 7]。颅内压的改变是由于脑组织、脑脊液、血
液体积增减,颅内是一个密闭的腔, 灌注压太高, 脑
的一些供血血管及引流静脉会受到压迫, 脑血流量
(CBF)不仅不会增加, 相反还会下降, 加重神经细胞
的损伤。另外, 在血压升高的情况下, 通过 Ca2+ 的
诱导作用,血管内皮细胞吞饮作用增加,使血管通透
性增加[ 5] ,加重脑水肿。
实验证明[ 8] , 当 CBF 达到 20 ml/ 100( g#min)以
下时, 发现神经细胞受损, 而在正常情况下 CBF 为
50~ 60 ml/ 100(g#min) ,
二者之间有一个很大的
伸缩空间。我们使灌注压下降, 在一定程度上某些
患者会引起 CBF 的下降,但 CBF 并没有低于 20 ml/
100( g#min)这个警戒值, 这种下降只是适当的下降。
一般情况下, 只要收缩压控制在不低于 80 ~ 90
mmHg,则是安全的。笔者在神经介入科发现有的患
者经脑血管造影双侧颈内动脉和一侧椎动脉同时闭
塞,靠颈外动脉和另一侧椎动脉的微弱代偿, 患者并
无明显的临床症状, 其原因可能是 CBF 并未低于 20
ml/ 100( g#min)这个警戒值。同时, 血脑屏障( BBB)
破坏后,灌注压的降低影响到脑微循环血管, 可使毛
细血管静水压降低,通过血管壁渗出血管外的压力
下降,渗出的水分及大分子物质减少,血管源性脑水
肿得到一定程度的控制, 使颅内压也有所下降,颅内
压的降低会使脑血管阻力降低,改善脑供血状况; 同
时血管外壁受到挤压的力量也随之下降, 在某种程
度上又增加了脑血流量。
本组资料在颅内压监测的情况下, 采用降压药
物利舍平、硝酸甘油或酚妥拉明、乌拉地尔来降低血
压,之所以采用多种降压药物,其原因在于临床的个
体差异性,当一种药物不能控制血压时,要及时更换
其他降压药, 其目的使脑灌注压维持在 60 ~ 70
mmHg。本组资料人为地将灌注压维持在 60~ 70
mmHg, 并未发现增加病死率,相反取得了较好效果。
当然灌注压不能降得太多,笔者的体会是灌注压不
能低于 55 mmHg, 过低的灌注压必然会造成脑供血
不足,脑组织缺氧,增加死亡率或加重临床症状。同
时在脑外伤的治疗中, 颅内压的处理也非常重要,甘
露醇、甘油果糖、呋塞米为常用的降颅压药物。巴比
妥类药物在脑保护的同时,也能起到降低颅内压的
作用,值得注意。如果能与其他技术相结合,比如冬
眠亚低温技术[ 9] , 救治结果可能会进一步提高, 我们
将继续
经验。
参 考 文 献
[ 1] 朱先理, 甘海鹏, 臧国尧. 提高脑灌注压在抢救急性颅
脑损伤中的作用. 临床神经外科杂志, 1997, 2( 2) : 98
[ 2] 张文德,章 翔,易声禹 等.重型颅脑损伤后颅内压、灌
注压变化及意义.中华神经外科杂志, 1998, 14( 3) : 189
[ 3] Paul mv, Kristine O, David MA et al . Pericontusional brain
tissue exhibits persistent elevation of lactate/ pyruvate ratio in-
dependent of cerebral perfusion pressure. Crit Care Med,
2007, 35( 4) : 1 153
[ 4] Albert CT, Gemma CT , Francisco JC et al . Intracranial pres-
sure and cerebral perfusion pressure as risk factors in children
with traumatic brain injuries. J Neurosurg, 2007, 106: 463
[ 5] Robertson C. Management of cerebral perfusion after traumat-
ic brain injury. Anesthesiology, 2001, 95( 6) : 1 513
[ 6] Sahuquillo J, Amoros S, Santos A et al , Does an increase in
cerebral perfusion pressure always mean a better oxygenated
brain? A study in head - injured patients. Acta Neurochir
Suppl. 2000, 76: 475
[ 7] 缪国专, 张远征,卢英杰 等. 兔脑外伤后脑灌注压高低
与脑水肿的实验研究. 中华神经外科杂志, 2002, 18( 2) :
116
[ 8] Obrist WD, Langfitt TW, Jaggi JL et al . Cerebral blood flow
and metabolism in comatose patients with acute head injury. J
Neurosurg, 1984, 61( 2) : 241
[ 9] 石 浩, 万跃明,林 力 等 .亚低温治疗弥漫性轴索损
伤的临床疗效. 武警医学, 2003, 14( 2) : 81
( 2008 - 03 - 21 收稿,责任编辑 尤伟杰)
627武警医学 ( Medical Journal of the Chinese People. s Armed Police Forces) Vol. 19 No. 07 2008- 07 出版