不要轻易给肾病综合征病人输血浆制品

专家经验谈 文章编号 :1005 - 2194(2003) 05 - 0270 - 01 不要轻易给肾病综合征病人输血浆制品 谌贻璞 作者单位 :北京中日友好医院肾病中心 (100029) 中图分类号 :R5 　　文献标识码 :A 　　一些医生现在仍经常轻易地给肾病综合征病人输注血 浆制品 ,包括血浆及白蛋白等 ,这是不正确的。这些医生为 什么要给肾病综合征病人频繁输注血浆制品呢 ? 主要有如 下两个理由 : 理由一 ,肾病综合征病人丢失大量尿蛋白、血浆蛋白水 平低 ,所以应输注血浆制品改善营养。但是 ,氮平衡研究发 现 ,输入的血浆蛋白于 24～48 h 内已全部从尿排出 ,根本无 法持续维持病人血浆蛋白水平 ;而输注血浆制品后 ,病人肝 脏蛋白质合成受到反馈抑制 ,自身蛋白质合成减少 ,所以并 不能改善病人营养状态。 理由二 ,输注血浆制品可以提高病人血浆胶体渗透压 , 有助于水分从第三间隙 (皮下组织及体腔) 返回血循环 ,帮 助利尿。虽然输注血浆制品确能获得上述效果 ,但是 ,对绝 大多数肾病综合征病人而言 ,输注血浆代用品 (分子质量 20～40 ku 的右旋糖酐或分子质量 25～45 ku 的羟乙基淀 粉 ,含葡萄糖而不含氯化钠制剂)即能获得上述扩容利尿效 果 (甚至效果更佳) ,而且价钱便宜 ,又无输血传播感染危 险 ,那么 ,为何不首选血浆代用品而用血浆制品呢 ? 所以 ,主张给肾病综合征病人输注血浆制品的上述两 个理由都不能成立。 不但如此 ,频繁输注血浆制品反可能给病人造成危害。 其中输注血浆制品的一般副作用已为人们熟知 ,如可引起 过敏反应及输血传播感染 (尤其应注意的是乙型及丙型肝 炎病毒感染、获得性免疫缺陷病毒感染、梅毒螺旋体感染 等) ;但是 ,频繁输注血浆制品还可能对肾脏造成损害 ,这点 许多医师尚认识不足 ,下面作一简介。 对肾小球的危害 :前文已叙 ,输入的血浆蛋白将很快经 肾从尿排出 ,如此即能造成或加重肾小球内高压、高灌注及 高滤过 ,肾小球长期处于这种状态即可诱发“蛋白超负荷肾 病”(肾小球脏层上皮细胞从肾小球基底膜上剥脱) ,进而促 进局灶节段性肾小球硬化发生。 对肾小管的危害 :大量蛋白质从肾小球滤过 ,就会导致 近端肾小管上皮细胞对其大量重吸收 ,诱发肾小管损伤 ,病 理检查可见肾小管上皮细胞严重空泡变性及脂肪变性 ,临 床化验可见近端肾小管重吸收功能减退 ,尿中出现小圆上 皮细胞。 对肾间质的作用 :肾小球滤过的蛋白质被肾小管重吸 收后 ,还可通过一系列机制导致肾间质炎症及纤维化。比 如 ,重吸收的蛋白质在肾小管上皮细胞内被降解 ,释放出谷 氨酸 ,进而在酶作用下生成氨 (NH3) ,将补体 C3 酰胺化激活 补体系统 ,致成肾间质炎症及纤维化 ;又如 ,与白蛋白结合 的脂肪酸被重吸收入肾小管上皮细胞后 ,白蛋白被降解 ,脂 肪酸在胞内衍生成致病因子 (如趋化因子等) ,释入间质 ,诱 发肾间质炎症及纤维化 ;再如 ,转铁蛋白2Fe3 + 复合物被重 吸收入肾小管上皮细胞后 ,转铁蛋白被降解 ,Fe3 + 被还原成 Fe2 + ,参与活化氧反应生成羟自由基 (OH) ,促进肾间质炎 症及纤维化。 所以 ,频繁输注血浆制品可导致肾小球及肾小管损伤 , 诱发肾间质炎症及纤维化 ,临床上类固醇激素及免疫抑制 剂疗效变差 ,肾功能坏转。 那么 ,临床上是否完全不能给肾病综合征病人输注血 浆制品呢 ? 也并非这样。依据作者本人观点 ,如下情况仍 需适当输注血浆或白蛋白进行治疗 : 不能应用血浆代用品扩容利尿时 :病人一旦出现少尿 (尿量少于 400 mL/ d)就不宜再静脉输注右旋糖酐或羟乙基 淀粉 ,因为此时它们很易在肾小管腔内与滤过的血浆蛋白 及肾小管生成的 Tamm2Horsfall 蛋白 (尿量少于 13 mL/ min 时该蛋白即会自行凝固) 共同形成粘稠管型 ,堵塞肾小管 , 并且高渗损伤肾小管细胞 ,致成急性肾衰竭。因此 ,尿量少 于 400mL/ d 时若拟扩容利尿 ,或扩容后用血透技术超滤脱 水 ,均只能应用血浆制品。 病人合并较重感染时 :肾病综合征病人抵抗力低下 ,又 常应用类固醇激素及免疫抑制剂 ,较易出现感染 ,且感染不 易控制。因此 ,对血浆蛋白甚低并发较重感染的病人 ,可考 虑适量输注新鲜血浆 ,除提供白蛋白外 ,通过输入的球蛋白 还能提供抗体 ,有利于感染控制。 基于上述各种理由 ,十分希望临床医师能严格掌握肾 病综合征病人输注血浆制品的适应证 ,切实避免滥用 ,尤其 国内已实行义务献血制 ,更应珍惜血液制品 ,做到合理应 用。 (2003 - 02 - 18 收稿) ·072· 中国实用内科杂志 2003 年 5 月 第 23 卷 第 5 期