10-女性压力性尿失禁诊断治疗指南-2010年版

女性压力性尿失禁诊断治疗指南 主 编 李龙坤 第三军医大学西南医院 编 委（按姓氏拼音排序） 杜 鹏 首都医科大学附属北京朝阳医院 鞠彦合 中国康复研究中心附属北京博爱医院 林 涛 四川大学华西医院 肖云翔 北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院 审查委员会 主 审 宋 波 第三军医大学西南医院 副主审 杨 勇 首都医科大学附属北京朝阳医院 廖利民 中国康复研究中心附属北京博爱医院 王 平 中国医科大学附属第四医院 杜广辉 华中科技大学同济医学院附属同济医院 卫中庆 南京大学医学院附属鼓楼医院 沈 宏 四川大学华西医院 委 员 刘润明 西安交通大学医学院第一附属医院 吴士良 北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院 方祖军 复旦大学附属华山医院 许传亮 第二军医大学附属长海医院 赵耀瑞 天津医科大学第二医院 宋希双 大连医科大学第一医院 李振华 中国医科大学第一医院 郑少斌 南方医科大学南方医院 文建国 郑州大学第一附属医院 关志忱 北京大学深圳医院 黎 玮 河北医科大学第二附属医院 目 录 前言 一、 概述 二、 诊断 三、 非手术治疗 四、 手术治疗 五、 合并疾病的处理 六、 随访 七、 预防 前 言 女性尿失禁是女性常见病，目前据全球统计，患病率接近50%，严重尿失禁约为7%，其中约一半为压力性尿失禁。我国的患病率与此基本相当。如此庞大的患病人群，对女性生活质量和健康状态构成严重影响。由于社会经济和文化教育等因素，加之女性对排尿异常羞于启齿，导致女性压力性尿失禁长期以来不为医患双方所重视。随着我国国民经济的快速增长及人民生活水平的迅速提高，女性压力性尿失禁所带来的诸多健康和社会问正逐渐受到重视。因此，有必要对我国压力性尿失禁的诊治进行规范和指导。 一、压力性尿失禁诊治指南的进展 尿失禁是泌尿外科常见病和高发病，一直受到国际尿控学会和各国泌尿外科学会的重视。国际尿控学会（International Continence Society, ICS）先后于1998年，2002年，2004年召开了尿失禁咨询委员会（International Consultation on Incontinence, ICI），最后一届会议于2004年6月26～29日召开，2005年正式出版诊治指南。美国泌尿外科学会（American Urological Association，AUA）和欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）分别于1997年和2006年发布了尿失禁诊治指南。加拿大，日本等发达国家也都发布了自己的指南，针对各自国家尿失禁的患病及诊治情况做出了规范。 二、制订我国尿失禁诊治指南的目的和意义 我国排尿功能障碍性疾病的诊治和研究工作起步较晚，进步很快。由于各医疗单位对该病认识程度不一，使得压力性尿失禁的就诊率低，而误诊误治时有发生。该类疾病临床症状虽较为简单，但诊断和鉴别诊断仍有一定难度，近年来，该类疾病治疗方法进展较快，很多新技术新药物不断出现，如何正确地诊断该类患者，确定疾病严重程度，选择何种治疗，对疗效和侵入性治疗方法如何取得平衡，仍应引起我们重视。本指南的目的在于为泌尿外科医师提供临床诊断和治疗女性压力性尿失禁的指导意见。 三、本指南制订的程序和方法 受中华医学会泌尿外科学分会委托，尿控学组组织邀请了国内几家单位专家编撰并审定了本指南。 本指南小组主要检索了Pubmed和中华医学期刊网近10年的文献，参照公认的循证医学系统Oxford System的论文评判标准进行了标准分级，筛选出英文文献232篇，中文文献5篇。在此基础上，编写组讨论并参考了国际尿控学会尿失禁咨询委员会、美国泌尿外科学会、欧洲泌尿外科学会和加拿大泌尿外科学会尿失禁诊治指南中关于女性压力性尿失禁诊治的部分，结合我国情况，写成本指南。 一、 概述 （一） 定义 压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。 症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。体征是在增加腹压时，能观测到尿液不自主地从尿道漏出[1,2]。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳定性良好的情况下出现不随意漏尿[1]。 （二）本指南适用范围 仅适用于女性的压力性尿失禁，或伴发膀胱过度活动症、盆腔脏器脱垂及膀胱排空障碍的压力性尿失禁。 小儿尿失禁、神经源性尿失禁、急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及各种男性尿失禁等不在本指南之列。 （三）流行病学特点 尿失禁的流行病学调查多采用问卷方式。调查结果显示该病患病率差异较大，可能与采用的尿失禁定义、测量方法、研究人群特征和调查方法等都有关系。女性人群中23%～45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明显的尿失禁症状[3-6]，其中约50%为压力性尿失禁[4]。 1. 较明确的相关因素 （1）年龄： 随着年龄增长，女性尿失禁患病率逐渐增高，高发年龄为45～55岁。年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。一些老年常见疾病，如慢性肺部疾患、糖尿病等，也可促进尿失禁进展。但老年人压力性尿失禁的发生率趋缓，可能与其生活方式改变有关，如日常活动减少等[4-9]。 （2）生育：生育的次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及妊娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有显著相关性，生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性[10,11]；初次生育年龄在20～34岁间的女性，其尿失禁的发生与生育的相关度高于其他年龄段[12]；生育年龄过大者，尿失禁的发生可能性较大[13]；经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁；行剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大[14]；使用助产钳、吸胎器和缩宫素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性[15]；大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大[11]。 （3）盆腔脏器脱垂：盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）和压力性尿失禁严重影响中老年妇女的健康和生活质量。压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密相关，两者常伴随存在。盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关[16]。 （4）肥胖：肥胖女性发生压力性尿失禁的几率显著增高[9,10,17,18]，减肥可降低尿失禁的发生率[19]。 （5）种族和遗传因素：遗传因素与压力性尿失禁有较明确的相关性。压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显著相关[20,21]。白种女性尿失禁的患病率高于黑人[8]。 2. 可能相关的危险因素 （1）雌激素：雌激素下降长期以来被认为与女性压力性尿失禁相关，临床也主张采用雌激素进行治疗。但近期有关资料却对雌激素作用提出质疑，认为雌激素水平变化与压力性尿失禁患病率间无相关性[22]。甚至有学者认为雌激素替代治疗有可能加重尿失禁症状[23]。 （2）子宫切除术：子宫切除术后如发生压力性尿失禁，一般都在术后半年至一年 [24]。手术技巧及手术切除范围可能与尿失禁发生有一定关系[25]。但目前尚无足够的循证医学证据证实子宫切除术与压力性尿失禁的发生有确定的相关性。 （3）吸烟：吸烟与压力性尿失禁发生的相关性尚有争议。有资料显示吸烟者发生尿失禁的比例高于不吸烟者，可能与吸烟引起的慢性咳嗽和胶原纤维合成的减少有关[26,27]。也有资料认为吸烟与尿失禁的发生无关[18,28]。 （4）体力活动：高强度体育锻炼可能诱发或加重尿失禁[29]，但尚缺乏足够的循证医学证据。 其他可能的相关因素有便秘、肠道功能紊乱、咖啡因摄入和慢性咳嗽等[9,10,19]。 （四）病理生理机制 1. 膀胱颈及近端尿道下移 正常情况下，在腹压增加引起膀胱压增加的同时，腹压可同时传递至尿道，增加尿道关闭能力，以防止压力性尿失禁的发生。各种原因引起盆底肌肉及结缔组织退变、受损而薄弱，导致膀胱颈及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道变短时，增高的腹压仅传至膀胱而较少传递至尿道，以致尿道压力不能同步升高，从而引起尿失禁。 2. 尿道粘膜的封闭功能减退 正常尿道粘膜皱襞有密封垫作用，可阻止尿液的渗漏。随着年龄的增长等因素，尿道粘膜萎缩变薄、弹性下降，可导致其封闭功能减退。尿道炎及尿道损伤等原因造成尿道粘膜广泛受损，导致粘膜纤维化，也可使尿道粘膜的封闭功能减退或消失。 3. 尿道固有括约肌功能下降 尿道平滑肌、尿道横纹肌、尿道周围横纹肌功能退变及受损，导致尿道关闭压下降。 4. 支配控尿组织结构的神经系统功能障碍 尿道本身的结构、功能，尿道周围的支撑组织相关的神经功能障碍均可导致尿道关闭功能不全而发生尿失禁。关系最为密切的是膀胱颈近端尿道的解剖位置，尿道固有括约肌功能和盆底肌肉功能[32-38]。但对于具体病例，常难以准确区分是哪种或哪几种因素，时常是数种因素共同作用的结果。 参考文献 1. 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Scand J Urol Nephrol, 1994, 157(suppl): 89-95 二、 诊断 压力性尿失禁诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。本病的诊断步骤应包括确定诊断（高度推荐）、程度诊断（推荐）、分型诊断（可选）及合并疾病诊断（高度推荐）。 （一）确定诊断 目的：确定有无压力性尿失禁。 主要依据：病史和体格检查[1-6]。 1. 高度推荐 （1）病史 1）全身情况：一般情况、智力、认知和是否发热等。 2）压力性尿失禁症状：大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液是否漏出；停止加压动作时尿流是否随即终止。 3）泌尿系其他症状：血尿、排尿困难、尿路刺激症状或下腹或腰部不适等。 4）其他病史：既往病史、月经生育史、生活习惯、活动能力、并发疾病和使用药物等。 （2）体格检查 1）一般状态：生命体征、步态及身体活动能力、精细程度及对事物的认知能力。 2）全身体检：神经系统检查包括下肢肌力、会阴部感觉、肛门括约肌张力及病理征等；腹部检查注意有无尿潴留体征。 3）专科检查：外生殖器有无盆腔脏器膨出及程度[7]；外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；双合诊了解子宫水平、大小和盆底肌收缩力等；肛门指诊检查括约肌肌力及有无直肠膨出。 4）其他特殊检查。 压力诱发试验[8]，详见附录一。 2. 推荐 （1）排尿日记：连续记录72小时排尿情况，包括每次排尿时间、尿量、饮水时间、饮水量、伴随症状和尿失禁时间等，见附录二。 （2）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）[9]。见附录三。 ICI-Q-LF表分四个部分，记录尿失禁及其严重程度，对日常生活、性生活和情绪的影响；ICI-Q-SF为ICI-Q-LF简化版本。 （3）其他检查： ①实验室检查：血、尿常规，尿培养和肝、肾功能等一般实验室常规检查；② 尿流率；③剩余尿。 3. 可选 （1）膀胱镜检查：怀疑膀胱内有肿瘤、憩室和膀胱阴道瘘等疾病时，需要作此检查。 （2）侵入性尿动力学检查：①尿道压力描记；②压力-流率测定；③腹压漏尿点压（abdominal leak point pressure, ALPP）测定；④影像尿动力学检查。 （3）膀胱尿道造影 （4）超声、静脉肾盂造影、CT （二） 程度诊断 目的：为选择治疗方法提供参考。 1. 临床症状（高度推荐） 轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。 中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。 重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。 2. 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）（推荐） 3. 尿垫试验：推荐1小时尿垫试验[8,10]。 轻度：1 h漏尿≤1 g。 中度：1 g<1 h漏尿<10 g。 重度：10 g≤1 h漏尿<50 g。 极重度：1 h漏尿≥50 g。 （三）分型诊断 分型诊断并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗疗效不佳患者，建议进行尿失禁分型诊断[11-13]。 1. 解剖型/尿道固有括约肌缺陷（intrinsic sphincter deficiency, ISD）型 影像尿动力学可将压力性尿失禁分为解剖型/ ISD型[12]，见附录四。 也有作者采用最大尿道闭合压（maximum urethral closure pressure, MUCP）进行区分，MUCP<20 cmH2O [14]或<30 cmH2O[15]提示ISD型。 2. 腹压漏尿点压（ALPP）结合影像尿动力学分型[15] Ⅰ 型压力性尿失禁：ALPP≥90 cmH2O Ⅱ 型压力性尿失禁：ALPP 60～90 cmH2O Ⅲ 型压力性尿失禁：ALPP ≤60 cmH2O 目前认为，大多数女性压力性尿失禁患者可同时存在盆底支持功能受损和尿道括约肌缺陷，以上分型可能过于简单［16］。此外，确诊ISD的方法尚存争议，MUCP和ALPP的检测有待规范，其临界值也需进一步验证［17,18］。 （四）常见合并疾病诊断 1. 膀胱过度活动症 怀疑合并有膀胱过度活动症者参照OAB诊治指南进行评估，推荐行尿动力学检查。 2. 盆腔脏器脱垂 压力性尿失禁常与盆腔脏器脱垂合并存在，盆腔脏器脱垂诊断主要依靠妇科检查，详见附录五。 3. 排尿困难 对有排尿困难主诉的患者，高度推荐尿流率及剩余尿测定。对尿流率低及有较多剩余尿者，推荐行侵入性尿动力学检查，以确定是否存在逼尿肌收缩受损或膀胱出口梗阻。主要检查方法及指标有：压力-流率测定、影像尿动力学检查、最大逼尿肌收缩压和等容逼尿肌收缩压测定等[19-21]。由于女性膀胱出口梗阻发生机制及病理生理演变在许多方面均有别于男性，而现行膀胱出口梗阻尿动力学评估标准主要来源于男性病例资料，时常不能满足诊断需要。因此，在深入分析尿动力学检测结果的同时，详细的病史、妇科检查、骶髓相关神经系统检查、泌尿腔镜检查及影像学检查亦具有重要的参考价值。 参考文献 1. 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J Urol, 1999, 162:142-146 三、 非手术治疗 （一）保守治疗 1. 高度推荐 盆底肌训练 盆底肌训练（pelvic floor muscle training, PFMT）对女性压力性尿失禁的预防和治疗作用已为众多的荟萃（meta）分析和随机对照研究（randomized controlled trials，RCTs）所证实[1-3]。此法方便易行、有效，适用于各种类型的压力性尿失禁。停止训练后疗效的持续时间尚不明确，缺乏长期随机对照研究[4,5]。 目前尚无统一的训练方法，共识是必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效。可参照如下方法实施：持续收缩盆底肌（提肛运动）2～6秒，松弛休息2～6秒，如此反复10～15次。每天训练3～8次，持续8周以上或更长[1,6]。 盆底肌训练也可采用特殊仪器设备，通过生物反馈实施。与单纯盆底肌训练相比，生物反馈更为直观和易于掌握，疗效与单纯盆底肌训练相当[7]，或优于单纯盆底肌训练[8]，并有可能维持相对长的有效持续时间[9]。 2. 推荐 减肥 肥胖是女性压力性尿失禁的明确相关因素。减轻体重有助于预防压力性尿失禁的发生。患有压力性尿失禁的肥胖女性，减轻体重5%～10%，尿失禁次数将减少50%以上[10,11]。 3. 可选 （1）戒烟：吸烟与尿失禁相关的证据仍不充分，有证据显示吸烟能增加发生压力性尿失禁的风险[12]，但目前却无证据表明戒烟能缓解压力性尿失禁症状。 （2）改变饮食习惯：尚无明确证据表明饮水量，咖啡因，酒精与压力性尿失禁的发生率有明确关系，但改变饮食习惯可有助于治疗压力性尿失禁程度[13-15]。 （3）阴道重锤训练 原理：阴道内放入重物（20g或40 g），为避免重物脱出而加强盆底肌收缩，以训练盆底肌[16]。 疗效：尚有争议，有作者认为可能与盆底肌训练基本相当[17,18]。此类治疗一般依从性较差，对重度尿失禁疗效不佳[19]。 副作用：腹痛、阴道炎和阴道出血等[13]。 （4）电刺激治疗 原理：①电流反复刺激盆底肌肉，增加盆底肌的收缩力[20]；②反馈抑制交感神经反射，降低膀胱活动度[21,22]。 疗效：报道差异较大[23-27]，尚需大样本、长期随访的随机对照研究。 副作用：阴道感染、出血、会阴部不适及皮疹等，部分患者不易接受[24]。 （5）磁刺激治疗 原理：与电刺激治疗原理基本相似，不同之处在于本治疗是利用外部磁场进行刺激。 疗效：可以有效改善患者的主、客观症状[28,29]。但应用时间较短，仍需大样本随机对照研究。 副作用：尚无有关并发症的报道 （二）药物治疗 主要作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能，目前常用的药物有以下几种： 1. 推荐：选择性α1-肾上腺素受体激动剂 原理：激活尿道平滑肌α1受体以及躯体运动神经元[30,31]，增加尿道阻力[32]。 副作用：高血压、心悸、头痛和肢端发冷，严重者可发作脑中风[33-35]， 常用药物：米多君、甲氧明。米多君的副反应较甲氧明更小。2000年，美国FDA禁止将去甲麻黄碱用于压力性尿失禁治疗[36]。 疗效：有效[37]，尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好[33]。 2. 可选 （1）丙咪嗪 原理：抑制肾上腺素能神经末梢的去甲肾上腺素和5-羟色胺再吸收，增加尿道平滑肌的收缩力[38]；并可以从脊髓水平影响尿道横纹肌的收缩功能[39]；抑制膀胱平滑肌收缩，缓解急迫性尿失禁[40]。 用法：50～150 mg/d。 疗效：尽管有数个开放性临床试验显示它可以缓解压力性尿失禁症状以及增加尿道闭合压[41,42]，其疗效仍需随机对照临床试验（RCT）研究加以证实。 副作用：口干、视力模糊、便秘、尿潴留和体位性低血压等胆碱能受体阻断症状；镇静、昏迷等组胺受体1阻断症状；心律失常、心肌收缩力减弱；有成瘾性；过量可致死[43]。 目前此类药物有更新型制剂，副作用较小，但中国未上市。 （2）β-肾上腺素受体拮抗剂 原理：阻断尿道β受体；增强去甲肾上腺素对α受体的作用。 疗效：开放队列研究证实有显著疗效，但目前尚无任何相关RCT研究[44,47]。 副作用：体位性低血压；心功能失代偿。 （3）β-肾上腺素受体激动剂 原理：一般认为兴奋β-肾上腺素受体将导致尿道压力减低，但研究表明它可以增加尿道张力[45]。主要机制可能是通过释放神经肌肉接头间的乙酰胆碱来加强尿道横纹肌的收缩能力[46]，还可在储尿期抑制膀胱平滑肌收缩[39]。 用法：克仑特罗（Clenbuterol）20 mg， 2次/d，服用1个月。 疗效：一项RCT证实β2-肾上腺素受体激动剂克仑特罗可以有效治疗压力性尿失禁，且效果优于盆底肌肉锻炼[47,48]。但仍需大样本、设计良好的RCT研究。 副作用：房颤、心动过速或头痛。 （4）雌激素 原理：促进尿道粘膜、粘膜下血管丛及结缔组织增生；增加α肾上腺素能受体的数量和敏感性。通过作用于上皮、血管、结缔组织和肌肉4层组织中的雌激素敏感受体来维持尿道的主动张力[49]。 用法：口服或经阴道粘膜外用。 疗效：雌激素曾经广泛应用于压力性尿失禁的治疗，可以缓解尿频尿急症状，但不能减少尿失禁，且有诱发和加重尿失禁的风险[49-51]。 副作用：增加子宫内膜癌、乳腺癌和心血管病的风险。 参考文献 1. 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