乳癖

null乳癖乳癖湖南中医药大学 第一中医临床医学院中医外科重点难点重点难点乳癖的病因病机、辨证分型及内治方法。 乳癖与其他乳房疾病的鉴别。 目的要求目的要求掌握乳癖的临床特点和辨证论治。 熟悉乳癖的病因病机及其鉴别诊断。知识点精析知识点精析一、基本概念 二、病因病机 三、诊断要点 四、鉴别诊断 五、辨证论治概念概念是一种乳腺组织的良性增生性疾病。 相当于西医的“乳腺增生病”。 特点：乳房肿块和疼痛，与月经及情志相关。 是最常见的乳房疾病。占育龄妇女的40%左右，而占全部乳房病的75%。为什么发病率高？为什么发病率高？以下因素造成内分泌紊乱： 长期使用含雌激素的化妆品，经皮肤吸收，使体内雌激素水平增高；或服用激素类药物。 饮食结构改变，如高脂肪、高蛋白饮食（高脂肪 、高蛋白饮食是合成体内激素的原料）。 承受压力较大，常处于紧张和兴奋状态，导致内分泌失调。 晚婚晚育，已育不愿哺乳，打破正常生理环节，造成内分泌紊乱。高发人群高发人群城市居民、经济地位高：高脂肪、高糖、低纤维素饮食。 脑力劳动者：普查中发现知识分子发病率高。 未育、未哺乳妇女： 体内外源性雌激素增多：滥用雌激素的保健品或长期使用美容化妆品、健美隆胸的丰乳保健品及更年期妇女长期过量使用雌激素等。 长期受到精神刺激：比如，在长期的紧张焦虑状态下，阿片能张力增高，神经传递介质环境改变，发生雌激素/多巴胺不协调，则导致催乳素分泌增加，而引起或加重乳腺增生病。发病原因发病原因乳房为性激素作用的靶器官，在下丘脑—垂体—卵巢轴及其它内分泌激素的综合作用下，发生从胚胎逐步发育，增殖与复旧交替，最终退化的一系列复杂的变化。 乳腺增生病的发病主要是内分泌激素失调。与卵巢内分泌状态密切相关，乳腺组织与子宫内膜一样，受卵巢内分泌周期性调节，并产生相应的周期性变化，因此乳房也存在相应的增殖和复旧的周期性改变。 黄体期 E2绝对或相对增高，P分泌相对或绝对不足，失去制约 E2与保护乳腺组织的作用，使乳腺组织不断处于 E2的刺激之中，乳腺组织不能由增殖转入复旧或复旧不全，久之引起乳腺组织增生。此外PRL的升高亦直接刺激乳腺组织，并进一步抑制黄体期P的分泌，同时能刺激 E2的合成 ，使 E2水平升高，导致E2／P比例失调。与乳腺癌的关系与乳腺癌的关系乳腺增生病是否为癌前期病变，及其可能癌变的危险性有多大，一直存在争议。 乳腺增生病与乳腺癌在临床现上都以肿块为主，在发病上有相似之处，且某些类型的乳腺增生病可以发展成乳腺癌。两者均由内分泌失衡引起，且都与雌激素水平过高有关。在流行病学方面，两者都与精神因素、低孕次、未生育、未曾授乳、自然绝经迟等因素有关，乳腺增生的发病危险因素也是乳腺癌的发病危险因素，这说明这两种病在发病机制上可能有相似之处。 笼统而言，患有乳腺增生病的妇女，其以后患乳腺癌的危险性的确比正常人要大。 病因病机病因病机肝郁气滞/冲任失调 肝肾两经与乳房关系最密切，其次是冲任两脉。 肝郁气滞、情志内伤在乳癖的发病过程中有重要影响。 平素情志抑郁，气滞不舒，气血周流失度，蕴结于乳房胃络 ，乳络经脉阻塞不通，不通则痛而引起乳房疼痛；肝气横逆 犯胃，脾失健运，痰浊内生，气滞血瘀挟痰结聚为核，循经 留聚乳中，故乳中结块。 肝肾不足，冲任失调也是引起乳癖的重要原因。肾为五 脏之本，肾气化生天癸，天癸激发冲任，冲任下起胞宫，上 连乳房，冲任之气血，上行为乳，下行为经。若肾气不足， 冲任失调，气血凝滞，积瘀聚于乳房、胞宫，或乳房疼痛而 结块，或月事紊乱失调。临床表现临床表现乳房疼痛 乳房肿块 乳头溢液 情志改变 月经紊乱月经前肿痛加剧月经前肿痛加剧乳腺组织是性激素的靶器官，月经周期的不同阶段，体内各种性激素的含量有很大的差别。 受性激素的刺激，月经来潮前乳管扩张，尤其是末端腺管分支增多，管周组织水肿，如雌激素刺激过强或患者乳腺组织对激素的反应特别敏感，那么疼痛的程度表现激烈。月经来潮后乳管末端和腺小叶退化显著，乳管变小，上皮细胞萎缩脱落，管周围充血水肿也减退消失，乳房胀痛即锐减或消失。 此外乳腺增生病尚与情志密切相关，每多妇女在月经前有忧郁情绪和性情急躁，甚至易怒、爱发脾气，这些不良情绪可以加重乳房疼痛，而当月经来潮后情绪也趋于正常，乳痛也随之减轻。辅助检查辅助检查钼靶X线摄片 乳房器官包括腺体、导管、结缔组织、血管、脂肪组 织、皮肤等，这些软组织的密度都较接近。钼靶X射线适宜 于乳房摄影，可使密度较近似的软组织的对比度提高，层次 清晰，获得较理想的影像。对于诊断乳腺良恶性肿瘤正确率 达85%以上。 本病可见棉花状、雪片状或绒毛状的密度增高阴影，或 整片均匀性密度增高阴影。囊性增生为圆形或不规则的弧形 的边缘整齐的阴影，周围有一透亮区。 null辅助检查辅助检查B超检查 无损伤性检查，对于区别囊性和实质性病变有 明显优势。对鉴别良、恶性实质性肿块不够可靠， 对1cm以下的小癌肿不能检出。 细胞学检查 ①脱落细胞学检查：取乳晕部麋烂处脱落物或 乳头分泌物做成涂片 ②细针穿刺吸取法null活组织病理检查：确定病变性质 ①针吸活检：方法基本同针吸细胞学检查null活组织病理检查： ②切除活检和切取活检 切除活检：对肿块直径小于2 cm，良性可能性 较大，将整个肿块连同周围组织切除做石蜡切片。 切取活检：对较大肿块，高度怀疑恶性者，在 做好根治术的准备下，于肿块最硬处切取一部分组 织作快速冰冻切片检查。 null首选检查方法-钼靶X线摄片首选检查方法-钼靶X线摄片是目前公认的有助于乳腺癌早期发现的检查方法。40岁以上患者每年一次钼靶X线检查。 乳房钼靶X线摄片在鉴别良、恶性病变，早期诊断乳腺癌方面具明显优势，诊断正确率达80%-90%，临床触摸不到的早期病变可被检出。临床检测中，对体检发现异常者如乳房肿块、皮肤溃疡、酒窝征、乳头溢液、乳头回缩等，应首选钼靶X线摄影以发现病变并鉴别良、恶性。对具有乳腺癌高危因素的患者如初潮早、绝经迟、35岁以后未育、有乳腺癌家族史等，即使临床仅有轻微的异常征象，亦应及早行乳房钼靶X线摄片以发现隐匿的病变。鉴别诊断鉴别诊断乳核 乳岩 乳痨辨证论治辨证论治肝郁痰凝证—疏肝解郁，化痰散结 　　　　　—逍遥蒌贝散加减 冲任失调证—调理冲任，温阳化痰 　　　　　—二仙汤肝郁气滞型肝郁气滞型一侧或两侧乳腺出现肿块和疼痛，肿块和疼痛随情志波动而变化，伴情志不舒，心烦胸闷，胸胁胀满，舌质淡，苔薄白，脉细弦。 治法：疏肝理气、活血散结。 方选：逍遥散加减 柴胡9g 香附9g 青皮6g 陈皮6g 当归12g 白芍12g 川芎10g 延胡索12g 川楝子12g 莪术12g 郁金9g 瓜蒌9g 贝母9g 海藻12g 牡蛎20g冲任失调型冲任失调型一侧或两侧乳腺出现肿块和疼痛，常伴有月经不调，前后不定期，月经量少色淡，甚或闭经，伴腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣，失眠多梦，舌淡苔白，脉濡细。 治法：温补脾肾、调摄冲任。 方选：二仙汤加味 仙茅9g 仙灵脾9g 肉苁蓉12g 菟丝子12g 女贞子12g 巴戟天9g 鹿角胶10g 制首乌15g 柴胡6g 香附10g 莪术12g 益母草12g 二仙汤二仙汤组成：仙茅、仙灵脾各10-15g，当归10g，巴戟天10g，黄柏、知母各6-10g。 功效：温肾阳、泻肾火、调理冲任。 方解：仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳、补肾精，共为君；黄柏、知母泻相火而滋肾阴，共为臣；当归温润养血而调冲任为佐。 本方是阴阳两补。既可用女性更年期综合征，亦可用男性更年期综合征。也可治阴阳两虚的阳痿 、早泄、顽固性失眠等。加减法加减法乳房胀痛明显：加制乳香6g、制没药6g 口干口苦、心烦易怒：加夏枯草12g、栀子9g 病程长、肿块质地硬：加莪术、三棱15g、八月札15g、炮山甲20g 乳头溢液：加丹皮12g、栀子12g、仙鹤草15g 腰膝酸软：加杜仲12g、桑寄生15g 失眠：加夜交藤15g、合欢皮12gnullnull鹿角用于乳房结块鹿角用于乳房结块《本草纲目》：“鹿角生用散热行血、消肿避邪，治乳部焮痛诸症”。 鹿角是一味血肉有情之品，具有益精补肾、补气温阳、行血消肿、通调冲任的作用。 乳痈初起结块皮色不变，乳络失宣、乳汁凝滞不通则痛，所以取鹿角血肉有情之性入乳络而起温通散结的作用。 乳腺增生病和乳房异常发育症，与肾气不足、冲任失调有关，而鹿角具温肾、调摄冲任的作用，此类结块胀痛经吞服鹿角粉后，肿块消散，疼痛减轻。从现代药理认识，鹿角具有雄性激素样的作用可以拮抗雌激素和抑制催乳素，和中医理论补肾气、调冲任不谋而合，故鹿角能消散乳房肿块和止痛。与不孕的相关性 与不孕的相关性 中医认为乳癖的发生和肝失疏泄、冲任失调、痰瘀互结有关；女子不孕也和肝郁气滞、冲任失调、胞宫虚寒有关。根据脏腑经络学说，冲任二脉上能濡养乳房，下能温煦胞宫。所以肾阳不足、冲任失调，既可发生乳腺增生病出现乳房结块、经前胀痛的症状，又可表现月经不调、婚后不孕的症候，可以说乳腺增生病和不孕相互影响。 临床上，可采取异病同治的方药，二者都可用温补肾阳、调摄冲任的方法。一般治疗后，乳腺增生病的症候得到好转，月经不调的症候也得到纠正，有的甚至已婚多年不孕伴有乳腺增生病的妇女，还受孕得子。 中医认为，乳房是肝经输布的地方，同时肝主藏血，冲为血海，任主胞胎，故子宫发育不良和乳房癖块，临床上常用鹿角、肉苁蓉、熟地、仙茅、仙灵脾等补肾阳和养冲任的药物，既可治子宫发育不良的不孕，又可治疗乳癖。激素类药物激素类药物三苯氧胺 原理：可争夺雌激素受体。用法：10mg，Bid或Tid ，止痛消块。副作用：闭经、阴道出血、潮热、恶 1心、压抑感等。 丹那唑 原理：是一种抗促性腺激素药，可干扰促性腺激素 和催乳素的分泌，抑制卵巢激素的分泌。用法：100 -400mg/日，3-6个月。副作用：闭经、月经淋漓、 体重增加、抽筋、粉刺、油发、声音低哑等。 null溴隐亭 原理：是一种泌乳激素分泌的抑制剂。治疗量： 1.25-5mg/日。副作用：恶心、呕吐、眩晕、直立性 低血压等。 雄激素 丙酸睾丸酮 用法：在月经前一周开始肌肉注射，25mg/次，Qd， 连用3-4日。副作用：女性男性化、多毛、音变、痤 疮、肝脏损害、黄疸、头晕、恶心等。 手术治疗手术治疗导管上皮发生非典型增生 乳腺癌易感人群且年龄在40岁以上，增生严重，症状长期不能缓解者 局限性腺体增厚，服药观察半年无变化或有增大趣势，局部体征与癌不能鉴别时 药物治疗观察期间，在弥漫性结节状乳腺或片膜状乳腺腺体增厚区的某一局部，出现与周围结节质地不一致的肿块 乳头溢液或溢血，检查不能排除癌变 乳腺X线检查见大片致密阴影或伴有可疑的点状钙化预防与康复预防与康复 发病与现代社会生活节奏的加快、饮食结构的变化、精 神活动的过度紧张有关。 1、乳腺组织是性激素的靶器官，而内分泌的活动与情 志休戚相关： 精神支持疗法、暗示治疗、音乐疗法、自我控制法等消 除焦虑和抑郁，调整机体。 2、病因与体内雌激素分泌增高、过度刺激乳腺组织有 关：实验证实脂肪食物影响肠内细菌丛，在胆汁酸协同下生 成类似雌激素样物而致乳癖的发生。故合理安排膳食对预防 和促使乳癖的康复意义较大： null ①少食油炸食品：油炸食物脂肪含量高，可使血液中雌 激素水平升高，导致乳腺病加重和发展。 ②戒酒和戒烟：饮酒和吸烟既影响肝脏的代谢，又可促 进脂肪吸收，脂肪肝的形成更会降低雌激素在体内的灭活。 ③少食鸡、海鲜、动物内脏等：均含胆固醇量高。适量 食用素食替代动物脂肪食物，大豆含大量与抗雌激素受体相 似的植物雌激素，经常食用豆制品有助于乳腺病康复。 ④控制饮食中的甲基黄嘌呤，如咖啡、茶、可可、巧克 力和含咖啡因的药物。 ⑤多食山楂、山慈菇、紫菜：是乳腺病康复的食疗食品 。山楂可消肉食有助消化，更能降低血中泌乳素；紫菜中含 大量碘，对抑制胶原纤维的合成，抑制乳腺导管及腺泡的增 生有益。课后思考题课后思考题病案分析题 患者,女,48岁,普查发现左乳房部肿块6月。患者6月前 普查发现左乳房部肿块，乳房经前胀痛，经后减轻。体查双 乳呈弥漫性散在结节状及片块状肿块数十余个，质地中等， 部分坚韧，边界不清，活动度尚可，挤压乳头有单孔溢出少 量浆液性液体。 1、此病诊断为 A、乳核 B、乳疬 C、乳癖 D、乳衄 E、乳岩 2、（假设）若患者左乳外上有一肿块约1cmx1cm大小， 伴有月经不调，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，应首先考虑为null A、乳核 B、乳癖 C、乳疬 D、乳痨 E、乳岩 3、（假设）若患者左乳外上有一肿块约1cmx1cm大小， 质地明显比其他肿块便硬，活动较差，伴有月经不调，舌质 淡红，苔薄白，脉沉细，为明确诊断，下列哪项检查最有价 值 A、乳房B超 B、乳房红外热像图 C、乳房钼靶摄片 D、胸片 E、血液激素水平 4、（假设）若患者左乳外上有一肿块约1cmx1cm大小， 质地明显比其他肿块便硬，活动较差，伴有月经不调，舌质 淡红，苔薄白，脉沉细，中医辨证为 A、情志郁结证 B、冲任失调证 C、毒蕴溃烂证 D、气血两虚证 E、肝胃火毒证 5、（假设）若患者左乳外上有一肿块约1cmx1cm大小，null质地明显比其他肿块便硬，活动较差，伴有月经不调，舌质 淡红，苔薄白，脉沉细，首选治疗方法为 A、神效瓜蒌散合开郁散加减 B、早期手术治疗 C、二仙汤合开郁散加减 D、化岩汤加减 E、归脾汤加减 研究进展研究进展[病因病机研究] 阳明胃热论: 部分患者认为乳腺增生病不全属虚损之证，乳 房属胃是足阳明胃经循行之地，阳明经为多气多血，妇女每 多气郁，气郁日久则可化热化火，阳明内热可致气血搏结不 畅，而致成痰成瘀，痰瘀停滞于乳房，即成乳癖。 阳明胃热初期以胃热熏蒸为主，故临床上可见乳房胀痛 而无包块扪及，后期则为胃热逐渐转化为瘀结，临床可在乳 房扪及大小不等的包块，在本症初期患者多以口干舌燥，以 后渐兼有大便干结等腑气不畅症。 故乳癖在成因上，不外气滞、痰瘀、胃热等，最终形成null痰瘀搏结的病理变化。初病气结在经，临床上以胀痛为主， 久则血伤入络，以有形包块为主，均属气火痰瘀有余之实证 。治以清泄阳明腑热为主，取银花、蒲公英、黄芩、黄连、 夏枯草等药物论治。 [辨证分型论治] 多从疏肝解郁、理气止痛、活血化瘀、软坚散结、调理冲任 着眼。 1、从理气化瘀、软坚散结论治的，最早的代表是北京东直 门医院“乳块消”，由丹参、桔核各15克、王不留行、川楝 子、皂角刺各10克等组成，功能疏肝理气、活血化瘀。 2、从疏肝、理冲任、化瘀滞论治的，有彭氏报道的补肾散 结汤，一则以淫羊藿、菟丝子、补骨脂、鹿角片、巴戟补肾null固本实则调理冲任，另则又以海藻、制香附、炮山甲、王不 留行、山楂散瘀软坚，以治其标。 3、从阴证论治，姜氏认为本病发病基础是肾阳虚，阴毒内 结是其基本的病理变化，以阳和汤为主，合海藻玉壶汤、消 瘰丸，制成阳和消块汤，与对照药天冬素片比较，在有效率 、症状与体征的变化、性激素治疗前后变化以及免疫功能变 化，都显著优于对照组。阳和法，针对阴证论治，说到底仍 然是调理冲任。须知女子以血为本，而冲为血海，任主胞胎 ，冲任又属肝肾。 [经验方] 杨氏用山楂15克、五味子15克、麦芽50克为方，谓能疏肝、 化痰、补肾，临证应用十余年，本方药简，无特别之处，即 使长期服用，副作用小。