从薏苡附子败酱散证管窥辨疑难症方法

JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 从薏苡附子败酱散证管窥辨疑难症 ★ 熊兴江 王朋倩 苏克雷 (1．中国中医科学院广安门医院2007级硕士研究生 北京 100053；2． 南京中医药大学2007级硕士研究生 南京 210046) 摘要：通过对薏苡附子败酱散证条文的 ，认为条文中存在三对矛盾的症状。从张仲景对这三对矛盾的处理——以矛盾的 症状为突破口，从矛盾的现象中寻找诊疗思路，可以管窥其辨治慢性肠痈的思路，更可以学习其处理由多元病机衍化出来的 多重矛盾复杂症候的思路，对诊治疑难病症具有较高的指导意义。 关键词 ：薏苡附子败酱散；疑难病症；辨证方法 中图分类号：R 222．36 文献标识码：A 薏苡附子败酱散和大黄牡丹汤是《金匮要略》 中治疗肠痈的两张名方。前方消肿排脓，主治阳虚 兼有湿热瘀结之肠痈；后方泻热破瘀，散结消肿，主 治湿热郁蒸气血凝滞之肠痈。仲师将两方证放在一 起，意在示人肠痈有偏寒偏热两种证型，两者应当互 参，更要留意前者偏于虚寒的不典型证治。 薏苡附子败酱散条文为“肠痈之为病，其身甲 错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉 数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之”。文中 描述的症状矛盾复杂，但仲师巧妙地条分缕析，最后 得出正确的诊断。从本方证中可以看出仲师分析不 典型的复杂病症的思路和方法。 笔者试将学习本方证的心得叙述如下。 文中描述了3对症状即“腹皮急”与“按之濡”， “如肿状”与“腹无积聚”，“身无热”与“脉数”的矛 盾。“腹皮急”是指腹肌有拘紧感，这是病人的主观 感觉，但医生手按之却感觉腹肌柔软不紧张，这与大 黄牡丹汤条文(以下简称下文)中的“少腹肿痞，按 之即痛，如淋，小便自调”(即右下腹明显压痛，炎症 刺激膀胱引起欲小便而不得，但是小便却正常的感 觉)相对比。“如肿状”是指外观看似腹中有肿块， 但是“腹无积聚”，肠中无燥屎，这与下文中的“少腹 肿痞”(即为右下腹的压痛性包块，考虑阑尾周围脓 肿)相对比。“身无热”指病人并没有恶寒发热的症 状，与下文中的“时时发热，自汗出，复恶寒”相对 比。“脉数”(脉数与发热均为炎症严重时的中毒症 状)与下文中的“脉迟紧，脓未成，可下之，当有血。 脉洪数者，脓已成，不可下也”相对比。 为何“腹皮急”却“按之濡”、“如肿状”却“腹无 积聚”、“身无热”却“脉数”呢?仲师在此提出了3 个问题。接着仲师继续分析，“此为肠内有痈脓”。 因为有痈脓在内，湿热滞留，所以出现“腹皮急”、 “如肿状”、“脉数”三个阳性症状体征，但是病机不 是大黄牡丹汤证的湿热瘀阻，因为还有三个阴性症 状体征，综合分析，病机中还应有阳虚这一重要方 面。阳虚或者来自于疾病迁延消耗，即慢性阑尾炎， 或者素体脾肾阳虚，如老年性阑尾炎。 本病较之大黄牡丹汤证更为难治，所以仲师不 用汤(汤者，荡也)而用散(散者，散也)，且散中用十 分薏苡消肿排脓，五分败酱消痈活血，再予二分附子 温脏助阳散寒。 从现代医学角度分析，不典型阑尾炎多见于老 年人。因老年腹肌萎缩，腹壁脂肪厚，所以按之濡软 不紧张；老年人对局部壁层腹膜的痛觉刺激不敏感， 所以压痛不典型；因免疫功能下降，所以即使炎症很 严重，也不能产生足够的内生致热源引起体温上升。 综上所述，可以看出仲师正是以看似矛盾的症 状为突破口，从矛盾的现象中寻找诊疗思路，最后柳 暗花明。 条文中症状的“矛盾”来自于多元病机(即湿、 热和阳虚)之间的矛盾。类似的多元病机所衍化出 来的矛盾还散见于《伤寒论》各篇中，如49、50、70、 121、122、196、214、369等条文。 · 12 · 江西中医药 2008年 1O月第 10期总39卷第 310期 验 )051) 下。 肺肾阴虚、肝火犯肺型 主症：咳嗽痰少，痰中带血，颜色鲜红，头晕乏 _ 一 ，虚烦不眠，失眠多梦，口苦咽干，潮热盗汗，舌红 l ，脉细数。分析：久病耗伤气阴，肺肾阴虚，肝肾 原，肾阴虚，水不涵木，肝失疏泄，郁而化火，肝火 }市，灼伤肺络，故致咳血。治则：滋阴补肾、清肝润 、 和络止血。 l 病案举例：叶某，男，61岁，退休工人，左上肺小 I 胞未分化癌。先后行多次化疗。化疗后患者咳嗽 《素问》日：“肺咳之状，咳而喘息，咽甚至唾血⋯⋯ 而面浮气逆也。”颇似肺癌咳血之症，其主要临床症 状为咳嗽、反复咳血痰、胸痛、气急、发热，或伴消瘦、 乏力等。咳血为肺癌主要症状之一，临证常现为 痰中带血或单纯咳血。 吾师在治疗肺癌咳血方面积累了一定的临床经 验，认为肺癌咳血可虚可实，实者以肝火犯肺为多， 虚者以肺脾气虚为主，常兼杂它症。临床中辨证论 治，颇多显效。现通过典型病案，将其经验总结介绍 络血、卡络磺等对症治疗后痰血稍有减轻，但仍不能 根治。2008年 4月 7日初诊见咳嗽咳痰，痰中带 血，口苦口干，头晕乏力，夜寐不安，唇色嫩红，舌红 少苔，脉细数。治拟清肝润肺、滋阴补肾、和络宁血， 拟方黛蛤散合生脉饮加减，药用：黛蛤散 15 g(包 煎)，党参 15 g，麦冬 12 g，五味子 9 g，生地炭 12 g， 丹皮 15 g，夏枯草 15 g，焦山栀 15 g，山楂炭30 g，三 叶青 l2 g，猫人参 30 g，炒柴胡 9 g，白薇 15 g，仙鹤 草30 g，血见愁 15 g，白及30 g，地骨皮 12 g，炒谷麦 当然，《伤寒论》中还有来 自于一元病机的矛盾 症状，即寒热真假、虚实真假的问题，如 11条“寒在 骨髓”与“热在骨髓”之辨，317条通脉四逆汤证面 赤，350条白虎汤证脉厥等。 反常的“矛盾”症状，即为反常症，在《伤寒论》 中往往都会以明显的字眼如“反”作 自注。总结《伤 寒论》中所有的有关反常症的条文，可知反常症不 仅仅具有很高的诊断价值，还是判断药后反应、指导 辨证用药、预测疾病吉凶的依据。 疑难病症之所以成为疑难，原因之一就在于临 床所见往往是课本上所描述的单一病机的“综合” 或者“叠加”。因此能否在纷繁复杂的矛盾症状面 前以矛盾和症结为突破 口，有条不紊地理 出本质 (即病机)与现象(即症状)之间的对应衍化关系是 “难诊破疑惊四座”的基本功。 《伤寒论》中记载着大量具有不典型症状的疾 病，对这些条文进行深入的学习探讨，对提高我们诊 断疑难病症具有很高的参考价值。 (收稿 日期 ：2008-．06．13) · 13·