瓣膜病基础

[二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全] 在心脏瓣膜病中，2个或2个以上的瓣膜同时受累称为联合心脏瓣膜病。引起联合心脏瓣膜病的原因以风湿性心脏瓣最为常见，其中最多见的组合形式：二尖瓣和主动脉瓣的联合瓣膜病。简单描述下疾病：二尖瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全。 1、病理生理：     二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全是临床上最常见的联合瓣膜病。两种病变均可产生相应的病理生理改变，而且均可以改变左室容量负荷。但是由于两者之间的相互作用，对左心室容量负荷的影响是相反的。   通常说的这种组合以二尖瓣狭窄较严重，而主动脉瓣关不不全较轻。其病理生理改变类似于单纯二尖瓣狭窄的患者。如果主动脉瓣关闭不全也较严重时，可引起复杂的病生改变。  二尖瓣限制了左室充盈，缓解了主动脉关闭不全对左室容积的影响；反之主动脉瓣关闭不全的存在也减少了二尖瓣狭窄导致的左室缩小，因此左室室壁变化较晚发生，可能仅有轻度的左室扩大，肺动脉高压通常存在。 2、临床表现： 患者多有劳累后气短、活动耐力下降，可出现呼吸困难。由于严重的二尖瓣狭窄使左室充盈受阻，减少了主动脉瓣关闭不全的典型症状，如水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征、脉压大灯。胸骨左缘第2肋间可闻及轻度舒张期泼水样杂音。这种杂音90%是由主动脉瓣病产生的。10%由严重肺动脉高压引起的肺动脉瓣相对关闭不全所致。心尖部有典型的隆隆样舒张期杂音，但是严重的主动脉瓣关闭不全也可以掩盖轻度二尖瓣狭窄的体征，此时应该特别注意有无第一心音亢进和开瓣音。 3、辅助检查： 心脏超声、心电图、心导管检查和造影检查均可明确诊断。 4、手术适应症： 处理原则：必须是以血流动力学和心室功能的改善以及内科治疗可能产生的益处为基础，同时考虑病因，并根据不同的病理生理，采用不同的手术方式。 二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全在出席临床症状或肺动脉高压时就需要采取手术治疗。如以二尖瓣狭窄为主，主动脉瓣关闭不全较轻时，手术可仅处理二尖瓣，常采用经皮二尖瓣球囊扩张，或二尖瓣替换术。如以主动脉瓣关闭不全为主，二尖瓣狭窄为次要病变，出席左室功能不全时应及早手术治疗。 5、手术方式： 1）瓣膜替换或者修复手术； 2）瓣膜型号的选择要结合病人的体重和心脏大小。同时应该注意两个瓣膜型号的选择应尽量匹配，依据主动瓣的型号确定二尖瓣选用的型号。 6、手术结果评价： 单个瓣膜替换手术安全性比较高。目前报道双瓣膜替换手术死亡率在6%-17%之间，5年生存率在60%-88%之间。 [主动脉瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全] 一、病理生理： 常继发于风湿性心脏病，是联合瓣膜病中较严重的一种联合病变。严重的主动脉瓣狭窄无论伴有左室扩张与否常伴有不同程度的继发性二尖瓣关闭不全。左心室射血阻力增加，使心脏收缩期左心室内的血液经关闭不全的二尖瓣返流于左房，左房压和肺静脉压升高；血液大量返流至左心房必然会使左心室射入主动脉内血液量减少，周围组织灌注不足。合并房颤时刻心功能不全。 2、 临床表现 主动脉瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全在心绞痛或心脏功能不全和晕厥可以单一或同时存在。在主动脉瓣听诊区有喷射性杂音，并向颈部传导，在心尖区可闻及二尖瓣关闭不全的收缩期杂音。心电图多有左心室肥厚，心房扩大及房颤，而单纯性主动脉瓣狭窄发生房颤临床并不多见。 3、 手术治疗： 此类常用的手术方式：严重主动脉瓣狭窄，二尖瓣返流为中度以下时只做主动脉瓣替换。若为风心病二尖瓣关闭不全可考虑换双瓣。如为二尖瓣为退行性变可行二尖瓣修补。对于轻中度主动脉瓣狭窄合并重度二尖瓣关闭不全患者有症状，左室功能不全肺动脉高压，可行二尖瓣修补或替换。术中可行食道超声检查了解主动脉瓣的形态改变及平均主动脉瓣跨瓣压差。