凝血因子检测的质量保证

· 464 · 山西医药杂志2008年 5月第37卷第5期 Shanxi Med J，May 2008，Vo1．37，No．5 扎术是的开腹输卵管结扎术，也能在腹腔镜下实施。 一 般需要3个穿刺点，由一侧套管置入套圈后放在输卵管 中部，对侧套管内置入无损伤抓钳钳夹输卵管峡部，收紧套 圈，其上方至少有 1～2 cm 的输卵管，再用另一套圈加固 后，剪断套扎线。对侧同法处理。Palter发明了一种新的 器械用于腹腔镜 Pomeroy输卵管结扎术，即Endosquid，直 径仅5 ITIITI，能进行结扎、横切，移动输卵管峡部的套圈。其 优点为腹部切口小(仅2点穿刺即可)，易于操作，出血少， 减少手术并发症的发生。动物实验已证实使用该器械结扎 时间不超过5 min，结扎部位的大体和组织学检查均显示结 扎部位准确，对周围组织损伤小。其临床应用还有待进一 步的研究证实。 3 并发症 ①出血：术中明显出血、渗血及血肿形成均提示血管损 伤及出血，常因止血不彻底所致。预防关键在于仔细分离 组织，找到并阻断即将切断之血管。一般多采用电凝或缝 合止血。当腹腔镜下不能控制出血时应立即转为开腹术。 术后出血常由于血管残端处理欠佳所致。因此，手术结束 时应仔细检查每一残端及创面。②周围脏器损伤：如胃肠 道、膀胱、输尿管等。当存在粘连病灶时，在分离粘连的过 程中有可能伤及周围脏器，严重时可能发生穿孔。术前应 作好肠道准备。不能用电凝分离肠管之间的粘连。分清解 剖结构，仔细操作，避免不必要的损伤。③绝育术后综合 征：无论采用何种，如果损伤卵巢的供养血管，尤其是 输卵管支，毁坏组织程度严重，就会影响卵巢的内分泌功能 和新陈代谢，产生部分卵巢去势，即绝育术后综合征。应该 尽量减少不必要的损伤。④绝育术后妊娠和异位妊娠：目 前无论何种绝育方法。术后再孕率为0．5％～5％。失败 率与绝育方法、绝育年龄、人种和地域有关。最高的累计失 败率是夹绝育(36．5‰)；其次是双极电凝(24．5‰)、FMope 环(17．7‰)；最低的累计失败率是单极高频电凝绝育术 (7．5‰)。3O岁以前绝育的妇女累计失败率较高。绝育术 后不仅存在宫内妊娠的可能，也有发生宫外孕的可能。如 果绝育后妊娠 ，宫外孕的发生率为 30％～8O％。在不同的 方法中，双极电凝失败的可能性最高。3O岁以前的妇女用 双极电凝绝育的比同龄产后输卵管切除者发生宫外孕的可 能性高 27倍。 大量研究表明，腹腔镜绝育与开腹绝育术相比，在妊娠 率、复通率、发生宫外孕的危险等方面，无明显差异。具有 切口小、手术时间短、创伤小、恢复快、并发症少以及利于行 输卵管再通术等优点。甚至可以在门诊进行，无须住院。 但施腹腔镜绝育术的医生必须经过专门培训，能熟练操作 腹腔镜绝育器械并具有一定经验，并且要有腹腔镜绝育的 专门仪器和设备。否则，可能造成手术意外。单极电凝法 安全性差，目前已不采用。双极电凝法简便、成功率高，但 组织损伤较重，复通困难，并发症多，有出血危险，宫外孕发 生较多。硅胶圈绝育术简便、可靠、价廉、损伤小、可复性 好，为目前常用首选方法。置夹绝育法损伤小，可复性好， 但妊娠率较高，对技术要求高。另外，选择合适的对象也很 重要，是保证手术成功和安全的前提。 (收稿 日期：2008—03 01) 作者简介 ：段亚尧，男，1964年 4月生，主治医师。柳林县计 划生育药具站 ，033300 凝血因子检测的质量保证 河北省邢台市第三医1~(054000) 李云霞 全自动血凝仪以其准确、快速、灵敏的检测已广泛应用 间、激活时间、反应温度，这些都会影响结果的准确性。 于出血性疾病、血栓性疾病的诊断及抗凝治疗、溶栓治疗的 1．4 仪器的质量准确度：凝血酶N~N(gr)、活化部分凝 实验监测。由于许多凝血因子是具有生物活性的蛋白质， 血酶原时间(AP1vr)：均值 ±15％，纤维蛋白原(FIB)：均值 常温下常容易失活；而凝血／止血又是一个相当复杂的生理 ±25％。精密度：批内 PT<2％，AIyI <3％，FIB<5％； 病理过程，影响其实验的因素很多。因此，做好以下环节的 全程质量管理非常必要。 1 仪器的质量保证 1．1 仪器 的安装环境 ：应远离热源、震源，相对湿度 < 80％，最适温度 15--30℃，电压(220±10)V。因为这些因 素均能影响仪器的运行状态或影响仪器的光学信号而影响 测定。 1．2 仪器的调试与校正：与仪器匹配的校正液，合理的校 正点及校正参数，在仪器投入使用前，搬动、更换部件维修、 更换不同厂家或不同批号的试剂，到校正周期，质控漂移找 不出别的原因时，及时校正仪器。这样才能确保仪器的准 确性，检测结果才能得到保证。使用新鲜混合血浆校正仪 器时，其定值要直接或间接溯源至国际标准。 1．3 参数的设置：要准确、合理，如试剂量、样本量、孵育时 批间 Pr<3％，Am <3％，FIB<6％；日间 阿 <4％， AtrlU'<5％，FIB<7％。携带污染率等指标要符合要求。 1．5 及时正确地保养和维护仪器：定时测试和校正仪器的 性能，如温度、波长，特别是对光源灯要定期检查、校正，避 免因光源灯光学性能衰减对测定的影响。同时要保持机械 利光学部件的清洁，确保仪器良好的运行状态。 2 试剂的质量保证 2．1 试剂的选择：与仪器匹配，适合检测 目的、质量可靠、 性能稳定的试剂。如 VF试剂，要根据所用仪器的类型和 特点、检测目的，选择与仪器匹配的适当的 ISI值的试剂， 不同ISI值的试剂会得出不同的测定结果，即使是同一凝 血活酶试剂用于不同仪器时，会因仪器特有的 ISI值不同 使测定结果失去可比性，因此 ，每台仪器使用的 PT试剂应 重新标定 ISI值。APTT实验所用的活化剂不同，对血内 维普资讯 http://www.cqvip.com 墨堕垫盘查 墨生 旦第塑 差5期 Shanxi Med J，May 2008，Vo1．37，No．5 肝素、狼疮样抗凝物、内源性凝血因子缺乏症检测的敏感性 不同，要根据检测的目的，选择不同激活剂的Afy1_r试剂。 测定内源性凝血因子活性，激活剂为白陶土、硅土。肝素治 疗的实验监测，激活剂为硅土、白陶土。狼疮样抗凝物的检 测，激活剂为鞣化酸。 2．2 试剂的保存：未开瓶的试剂及开瓶、复溶试剂要严格 按照说明要求保存，确保试剂符合测定要求。冰冻保存的 试剂不能反复冻融。反复冻融会使试剂中的因子失活而影 响测定。超出有效期的试剂不能应用。不同厂家、不同批 号的试剂、新旧试剂不能混用。 2．3 试剂溶解：用新鲜的，不被生物、化学污染的去离子水 复溶试剂，水的pH、细菌、化学离子会干扰测定。溶解试剂 时不能剧烈振摇，防止产生气溶胶。稀释倍数要准确，并标 明复溶或升瓶时问。 缓冲液的pH、离子强度、新鲜度直接影响测定。清洗 液变质或效能减低能影响测定，一般要求4 h更换 1次。 3 检测方法 适合本仪器测定的参考方法或公认的准确、灵敏、重复 性好的测定方法。方法不当会严重影响测定结果。 4 样本的质量保证 ①器材、容器规范化并无生物、化学、水的污染，同时， 器材、容器管壁应硅化处理，防止血小板聚集、凝血因子被 激活而影响测定。②适当的采血部位，正确的穿刺方式。 输液侧决不能采血，止血带太紧或扎的时间太长，推血时没 去掉针头，用力过猛，采血时有大量气泡产生，没及时混匀 等引起的溶血和凝血均能影响测定结果。③采血时间：空 腹采血，因为乳糜血会影响测定，另外，应用抗凝药物治疗 的患者，采血时应考虑到抗凝剂的半衰期，应用抗凝药物治 疗后应固定时间采血。④适合测定的抗凝剂与适当的比 例：红细胞压积(HCT)0．25～0．55时抗凝剂(106 mmol／I 枸橼酸钠)与血液的比例为1：9，超出此范围时要调节抗凝 · 465 · 剂的用量。否则，会因血浆中绝对钙离子浓度的改变影响 测定。⑤内源性影响：如一些药物和代谢产物会影响测定。 如抗凝药、避孕药、抗纤溶药。⑥及时送检，及时检测。1 h 内分离血浆，4 h内测定完毕。不能及时检测时，应放4℃ 冰箱保存，最多不能超过6 h。⑦离心的时间和速度：血浆 中的血小板影响测定结果。要根据相对离心力，离心机的 有效离心半径计算离心转速。时间短，速度低，血浆中的 PLT会影响测定。 5 样本检测中的质量保证 ①将试剂轻轻混匀，对号入座，根据工作量添加足够的 试剂。测定中更换不同批号的批剂时要及时校正仪器。需 要预温的试剂，按说明要求预温。②样本测定前先进行 正常及异常值两种质控品及正常混合血浆的测定，质控品 的定值与稳定性要好，通过质控品、正常混合血浆检测能及 时了解仪器的运行状态和试剂质量，确保检测结果的准确； 质控品、正常混合血浆超出范围时停止样本检测，查明原因 后再做。③测定数据的分析及凝集蓝线的观察：观察测定 数据与临床诊断的符合程度，测定数据间的符合程度。及 时观察凝集蓝线和数据后的提示符，及时与临床沟通，了解 患者采血及用药情况，必要时复检。 6 工作人员的质量管理 ①提高工作人员的业务素质，做好岗前培训，掌握仪器 测定的原理、正确的操作方法、临床意义、仪器保养与维护、 常见故障排除。②要严格标本查对和审核制度，杜绝 责任事故发生。 总之，只要保证仪器正常，试剂合格，标本合格、新鲜， 操作规范，坚持质控，查对认真，报告规范，凝血／止血检测 结果就能得到保证。 (收稿日期：2008—02—20) 作者简介：李云霞，女，1965年 12月生，副主任技师，河北 省邢台市第三医院，054000 休克与血压 临汾市人民医~(041000) 李慧峰 感染性休克是一种常见病、多发病，发病率不低于心肌 和脏器灌注不良阶段，发展至组织细胞缺血缺氧，代谢障碍 梗死，且病死率相当高，基层医院治疗病死率可高达 70％ 和器官功能受损的后期阶段。定义回避了对血压、血流动 以上。为了降低严重感染和感染性休克的病死率，目前国 力学指标改变的描述。然而临床不少人在界定休克时首先 际上开展了“拯救感染性休克运动”，并制订了诊治指南。 习惯与低血压相联系而不十分关注“灌注不良”这个休克的 本篇就现行休克的定义、诊断标准(以感染性休克诊断标准 核 L-问，这是不争的事实。使得临床医生经常“漠视”某 为例)可能存在的不足及其中涉及血压水平的相关问题综 些“表现隐匿的休克”(休克早期或循环代偿期)，早期灌注 述如下。 不良时较少主动加以发现，即使发现后干预意识也不强，而 1 休克的定义 等低血压出现后才肯作出休克的诊断，往往导致休克治疗 复习现行休克定义，“由各种致病因素引起机体有效血 的困难，甚至造成无法逆转的后果。“休克时血压如发生改 量不足导致的以急性微循环障碍，组织和脏器灌注不足，组 变，那么休克的过程可能已经过了一半。如果等待患者的 织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的综 临床表现满足休克的诊断标准，则已经失去了重要的治疗 合征。”不难看出，休克的本质是一种以组织有效灌流量减 时机”(文中引用号中论述多出自聆听刘大为教授讲课时)。 少为特点的病理状态。定义包涵了临床现阶段尚不能有效 刘大为教授认为“休克是生命体征稳定下的组织器官 判断的急性微循环障碍期，早期监测可能及时发现的组织 灌注不良”，很好地体现了休克早期那种“暗藏汹涌”，而临 维普资讯 http://www.cqvip.com