儿童虐待问题不可忽视

作者单位: 510080广州,中山大学儿童少年卫生学教研室 #述评# 儿童虐待问题不可忽视 静进 世界卫生组织( WHO)把虐待儿童视为当前一 个严重的公共卫生问题。儿童虐待( child abuse)是 指父母、监护人或其他年长者对儿童施以躯体暴力 和性暴力,造成儿童躯体与情感的伤害,甚至导致死 亡,或对儿童的日常照顾、情感需求、生活监护、医疗 和教育的忽视( neglect)现象[ 1]。儿童虐待的类型是 特定的社会文化环境下对儿童虐待方式的概括, 亦 是一个古老话题。19世纪欧洲一些国家育婴堂内 养育的私生子约 80%夭折。作为控制人口的一种 , 许多国家甚至接受或默认遗弃先天性残疾儿 童。很难估计特定文化因素导致的对儿童的摧残究 竟有多广泛和严重。20世纪 40年代起, 西方发达 国家对儿童虐待问题开展了系统的科学研究, 成千 上万的文章和报刊谈到虐待和忽视儿童的问题, 使 公众加深了对此的认识。1962年起,国际上每两年 召开一届关于虐待和忽视儿童的国际会议。WHO 的新近估计指出,在世界各地约有 4 000万年龄为 0 ~ 14岁的儿童遭受虐待和忽视。1981年国际儿童 福利联合会将以下 4个方面的问题界定为儿童虐待 类型: ¹家庭成员忽视或虐待儿童; º有关机构忽视 或虐待儿童; »家庭以外的剥削(童工、卖淫等) ; ¼ 其他方式虐待。其中家庭成员忽视或虐待儿童又分 为躯体虐待、性虐待、忽视和心理情感虐待。目前较 系统的研究主要是家庭成员虐待儿童。 各国儿童虐待发生率的报道颇不一致。原因之 一是将什么样的行为认定为虐待,学术界没有达成 一致的看法,并且对儿童虐待的认定标准也参差不 齐。还因为种族、文化习俗、价值观、社会以及 经济状况等原因,很难获得相对准确的流行病学资 料。更因为家庭内发生的儿童虐待具有隐匿性, 被 掩盖或漏报情况相当普遍。西方国家社区样本研究 显示,儿童躯体虐待发生率为 811% ~ 1017% , 性虐 待发生率为 9% ~ 28%。对成人精神科临床资料的 回顾性研究显示,躯体虐待发生率为10% ~ 4419%, 性虐待发生率为 2313% ~ 75. 0%。儿童期遭受虐待 者,成人后罹患各种精神疾病的趋势明显上升。据 估计,美国每年约 240 万儿童受到虐待, 有5 000名 ( 1986年只有 1 200例)儿童被虐待致死, 每年 所造成的经济损失达 124亿美元。女孩遭受性虐待 的可能性远高于男孩, 大多数报道认为女性遭受躯 体虐待的可能性也比男性高。精神分析学派则认 为,躯体虐待没有性别差异,男性在儿童期遭受躯体 虐待少于女性,是因为他们更不愿意将儿时的痛苦 经历告诉他人。一般而言, 躯体虐待发生较早, 性虐 待相对迟些。但不管哪种虐待先发生, 另一种虐待 随之发生的可能性就提高,这种情况更容易发生在 女性身上。就家庭内而言,施虐者大多是男性家庭 成员。73%的躯体虐待和 93%的性虐待是由男性 造成的; 95%以上的躯体虐待及 70%左右的性虐待 是由家庭成员造成的(如乱伦)。以性虐待为例, 家 庭成员施虐者可以是父亲、继父、叔伯、祖父、兄弟、 堂兄弟等;非家庭成员多为家庭的朋友、邻里、教师、 同伴等。相对而言,家庭外成员施虐于较大儿童,且 重复发生率低些。家庭内成员施虐则往往在儿童较 小时开始,且反复发生, 持续时间长, 有时多达十数 年。儿童虐待和忽视具有一定的家族聚集性,虐待 儿童的家族似乎有一代一代重复的特征[ 1- 4]。 显而易见,儿童虐待问题在我国远未得到应有 的重视或关注。近年散见一些报道, 尚缺乏系统性 和深度, 亦无权威性的流行病学调查报道。值得强 调的是,我们所看到的儿童虐待事件只是冰山一角, 实际存在的问题远比人们想象的严重得多。儿童虐 待发生原因较复杂,归纳起来有以下几方面。 1.首先是儿童个体因素。儿童出生后的生理与 智力情况是否让父母满意,会影响到他们以后是否 被虐待。部分受虐儿童有智力和躯体发育迟缓, 或 有出生前后脑损害、早产及低出生体重的病史, 致使 被父母视为负担,遭受虐待。一些儿童在气质上属 于养育困难类型, 易激惹、哭闹无常、难于安抚和纠 缠母亲等,容易导致父母的厌烦、排斥和打骂;多动、 #4# 中华儿科杂志 2004年 1月第 42卷第 1期 Chin J Pediatr, January 2004, Vol 42, No. 1 顽皮、攻击行为等特征的儿童也易遭致父母打骂; 入 睡困难、睡眠不宁、遗尿、抽动、慢性疾病的儿童亦容 易遭到虐待。反过来, 虐待本身可造成儿童心理和 生理上发育不成熟或发育异常, 进而给抚养造成困 难,导致受虐继续发生。甚至一些司空见惯的儿童 行为,如不按时起床、喂饭困难、弄脏衣服(特别是父 母的衣服)、深夜哭闹也容易遭致父母(或养育者)的 烦恼和打骂。 2.其次是家庭因素。不期(非内)怀孕、家 庭经济困窘、社会地位低下、过频的应激事件、家庭 破裂或夫妻不睦等可成为父母或监护者虐待儿童的 直接原因。许多虐待儿童的父母本身容易冲动, 或 应付生活事件能力有限, 当遭受挫折时易将怨恨转 嫁到孩子身上;家庭出现危机时(如夫妻吵架、婆媳 不睦、失业、同别人吵架、与上司矛盾等) , 父母更难 于忍受儿童哭闹或纠缠, 容易对儿童施暴。另外, 多 数施虐父母(或养育者)本身在儿童期就有被虐待的 经历;一些施虐父母存在智力偏低,有酗酒、吸毒、人 格和情绪异常等精神问题。近年来家庭保姆虐待儿 童事件有上升趋势; 其原因较复杂,包括不耐烦儿童 哭闹、报复其父母(因受冤枉、克扣工资、强奸)、个人 素质差等问题。 3. 第三是社会因素。某些落后的文化模式对儿 童虐待有重要影响,如信仰某些宗教的人拒绝送患 儿就医而导致其死亡或伤残。社会稳定因素, 如战 争、社会动荡不安等, 儿童往往是首当其冲的受害 者。在我国,从古至今都以/不打不成材, 棍棒出孝 子0的教育方法来教育儿童,因此家长和老师体罚儿 童的现象很常见;许多家庭片面重视教育,以剥夺儿 童游戏时间来严厉、超负荷地训练(如过早上各种学 前班、课外班) , 造成许多儿童继发情绪和行为问题。 受性别歧视观念的影响, 一些偏僻农村地区目前仍 有丢弃女婴,虐待女童的现象,甚至有些家庭因贫穷 而将女婴淹死以减轻生活负担。近年来, 校园内暴 力事件和虐待(欺侮)同学事件日渐增多, 导致受虐 儿童逃学、离家出走、拒绝上学、报复性凶杀、自杀等 事件频繁发生。 虐待儿童导致的直接伤害主要是躯体和精神心 理两方面。儿童躯体受虐现取决于受虐的方式, 可出现多部位的皮肤青肿、紫块和伤痕, 皮肤烧灼 伤,头皮下血肿,骨折,内脏损伤,营养不良,脱水, 有 的儿童在暴力虐待后死亡。忽视可导致儿童意外伤 害,如烫伤、跌落伤、触电、呼吸道异物窒息、淹溺、误 服药物、车祸、遭歹徒攻击等。 虐待给儿童心理造成的创伤往往是灾难性的。 一两次的虐待即可构成童年期创伤性体验,印刻在 儿童长时记忆或潜意识中;有些儿童可出现创伤后 应激障碍( posttraumatic stress disorder, PTSD)。受虐 儿童的近期表现主要是极度自卑、焦虑、抑郁,伴有 恶梦和睡惊、惊恐发作、惊跳反应、警觉性增高, 一些 儿童变得长时间的苦恼和悲伤, 缺乏快乐感,自尊降 低,甚至有自杀企图和自杀行为。也可表现对他人 攻击行为、对动物残忍和虐待、自虐自残等,青春期 儿童可诱发歇斯底里发作。长期受虐儿童易出现否 认和麻木为特点的心理状态, 受所谓/ 心理防御机 制0作用,对痛苦的经历守口如瓶或否认、避而不谈, 甚至遗忘;对痛苦的感觉迟钝、缺少同情感、情感体 验缺乏、回避心理上的亲近、行为上表现淡漠和残 忍。长期的心理防御机制作用可以影响儿童的人格 发展,出现某种特质的/问题人格0, 以负性情绪为 主,如抑郁、自我评价低下、性功能障碍、反社会人 格、PTSD、边缘性人格等。长期受虐儿童可出现智 力与躯体发育延迟,语言能力差。有报道,没有接受 治疗干预的受虐儿童, 约 20%~ 50%发展为较难治 愈的神经行为伤害和人格障碍。 新近研究证明, 由于虐待发生在童年大脑发育 的关键时期, 严重的应激反应会对大脑结构和功能 打下无法消除的烙印。这种虐待, 可诱发分子生物 学效应的级联反应, 造成不可逆的神经异常发育。 童年受虐最可能的后果是影响大脑边缘系统,并且 以左脑半球受累为显。早期遭受虐待儿童的脑电图 ( EEG)异常率明显高于正常儿童, 这种异常多发生 在前脑和颞叶部位,特别是左脑半球。功能磁共振 ( fMRI)研究发现, 这类儿童到成年期时大脑的海马 出现缩小,而且杏仁核也缩小。PTSD患者的左海马 回比正常对照组小 12%, 但右侧海马回同于常人。 边缘性人格和童年受虐的女性, 到成年后其海马较 对照组小16% , 杏仁体小 8%。通过动物实验探明 了控制恐惧的中枢区域位于大脑前额叶。该区域可 能是通过抑制位于大脑深部的杏仁体而降低恐惧。 在恐惧减弱时,该区域皮质激活或活动活跃;如果一 直刺激该区域,就能够降低恐惧感。研究确实发现, PTSD患者前额叶皮层运动较弱。可见,虐待可以损 害儿童的大脑发育; 并且一旦受虐, 脑损害将不可 逆[ 5]。 鉴于儿童虐待问题日趋严重, 我国相关领域应 #5#中华儿科杂志 2004年 1月第 42卷第 1期 Chin J Pediatr, January 2004, Vol 42, No. 1 该在以下几个方面重点开展工作[ 3, 4] : 1.预警诊断: 临床各科室医生应具备相应的诊 断和应激处理知识。凡因躯体损伤而就诊的儿童都 要考虑被虐待的可能,要仔细了解病史,做躯体检查 和特殊检查。有下列病史者应高度怀疑受虐待的可 能:儿童反复受伤史, 受伤后没有就医, 病史前后矛 盾,父母把受伤归咎为儿童本人或其他人,就诊时父 母对儿童的伤情漠不关心, 对孩子的伤情解释模糊 不清,父母本人在儿童期有受虐待史,儿童报告受虐 待,病史与检查结果不符,就诊时儿童表现与场景不 符的恐惧、焦虑、表情淡漠、退缩、对视回避、不明原 因的营养不良、穿着破脏等;有些父母或监护人就诊 时可能表现焦虑、神经质或内向木讷。另外, 父母有 精神疾病史或犯罪违法记录, 父母过去被怀疑虐待 孩子,父母属于缺乏自尊、孤僻和抑郁型的人, 父母 婚姻不和,债务和生活压力大,父母性格容易冲动, 父母对孩子有不切合实际的过高期望, 父母认为孩 子经常给他们制造麻烦, 父母不想要孩子等也是重 要的线索。检查患儿时, 有下列损伤则要高度警惕 虐待的存在:头颅、耳廓、脸部、臂部、腰部、会阴部和 大腿内侧的青肿淤血,皮肤掐挠痕, 皮带抽打痕迹, 新旧疤痕同时并存,烟蒂烧灼伤, 开水烫伤, 头皮下 血肿,骨折等。但须排除骨骼系统疾病、出血性疾病 和意外受伤等情况。 2. 立法:立法是最重要的干预措施,我国已颁布 实施5未成年人保护法6。应该动员全社会都来宣传 儿童保护法,保护儿童的合法权益,反对体罚和虐待 儿童的行为, 尤其要关注残疾儿童。通过妇联、工 会、社区和街道居委会, 咨询、教育和监督虐待儿童 的行为,必要时对施虐者予以刑事追究和处罚。 3. 加大宣传,提高社会对儿童虐待问题的认识: 多方位开展学校和家庭健康教育,将适宜知识传授 给广大家长和教师, 可起到较有效的预防作用。 4.社区干预及家庭危机干预: 对虐待儿童的家 庭进行直接干预和家庭治疗, 缓和家庭矛盾冲突, 增 进亲子之间的正性情感交流, 纠正不正确的教子方 式,从根本上消除体罚行为。对父母存在的病态人 格和情绪异常等进行必要的心理治疗。 5.治疗儿童:尽可能及时处理好危机,积极治疗 躯体损伤的同时, 采取行为治疗和心理治疗方法治 疗儿童的情绪创伤。目前实施得较多的是个别游戏 疗法、日间看护、领养看护、住院治疗、团体治疗等。 治疗者求得儿童的信任是治疗的关键。对于创伤后 应激性反应的儿童, 可以通过木偶等象征性游戏的 表演方法,重复受虐事件促使其回到现实生活中来, 而控制创伤反应。创造温暖的环境以提高儿童的自 尊心,消除不信任感和过度警觉。在治疗期间, 受虐 儿童一般应继续留在家中,只有当存在继续受虐的 可能时才暂时寄养于健康家庭而与施虐者隔离。 6.施虐父母的治疗或干预: 一是设立热线电话 或危机护理中心, 尽可能提供 24 h 内服务; 二是对 父母的长期治疗。后者主要根据父母的情况采取相 应的心理治疗,如精神分析、人本主义疗法等。危机 护理中心一般建在社区内,可雇佣一些社区工作志 愿者,其职能是临时安置和安抚受虐儿童。 7.开展有关儿童虐待的科学研究。特别要关注 高危出生史儿童的家庭养育问题。通过调研收集有 关资料及其对公共卫生的影响和经济上损失的估 计,为制定防止虐待儿童的具体措施与规划提供依 据。制定防止规划时, 应运用积极的社会力量和文 化风俗特点。 参 考 文 献 1 罗斯 S 肯普,著.虐待儿童. 凌红,译. 沈阳:辽海出版社, 2000. 3- 20. 2 Cohen JA, Mannarino AP. Factor that mediate outcome of sexually abused preschool children: sex and 12 month follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998, 37: 44-51. 3 静进. 重视中国儿童少年心理卫生工作及相关研究. 中华儿科 杂志, 2002, 40: 257-259. 4 Sawada T. Progress of life science and medicine/ Pract ice in the 21st century. Pediatrics of Japan, 2001, 42: 16-21. 5 Mart in HT. 儿童一旦受虐脑伤害永难恢复. 郭蕾,杨奎,译校. 科 学, 2002, 6: 52-58. (收稿日期: 2003-03-18) (本文编辑:付晓霞) #6# 中华儿科杂志 2004年 1月第 42卷第 1期 Chin J Pediatr, January 2004, Vol 42, No. 1