重症急性胰腺炎的治疗

华中科技大学同济医学院 外科学系 重症急性胰腺炎的治疗 背 景 重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis, SAP） 是一种发病急、进展快、并发症多、病死率高的急 腹症，占整个急性胰腺炎的10%～20%。 暴发性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis, FAP)是指SAP中，虽经充分的液体复苏，仍在 极早期（72小时内）出现MODS者。 2000年重症急性胰腺炎诊治草案 临床诊断：急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现 坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者， 或两者兼有。 APACHE2 评分8分或8分以上， BalthazarCT评分在2级或2级以上。 严重度分级：重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为1 级，伴有脏器功能障碍者为2级 APACH-Ⅱ积分系统 三大类十六项 年龄 既往史及健康情况 急性生理指标：体温、WBC等十三项 Balthazar胰腺炎CT分级 分级 CT表现 A 正常 B 胰腺增大（局灶或弥漫性） C 腺体异常、胰周轻度炎症改变 D 单个胰周积液，通常在胰前间隙 E 胰腺有2个或以上积液、胰内或胰 周有气体或有腹膜炎 •重症急性胰腺炎的转归难以预料，每个 病人临床表现各不相同，因此应依不同临 床表现及不同病期作相应的处理，即个体 化治疗。 重症急性胰腺炎的治疗 SAPSAP病变特点病变特点 SAPSAP早期病变特点是：全身炎症反应综合征早期病变特点是：全身炎症反应综合征 SAPSAP晚期病变特点是：晚期病变特点是：胰腺和胰周组织的继发 感染，胰瘘和出血。 （（SIRSSIRS）和全身毛细血管渗漏综合征）和全身毛细血管渗漏综合征 （（SCLSSCLS）；）；MODS；高分解代谢和禁食所致高分解代谢和禁食所致 营养不良和细菌移位。营养不良和细菌移位。 •随着对SAPSAP病理生理认识的加深，病理生理认识的加深，临床上 对SAP的治疗更趋合理，除了除了梗阻性胆源 性胰腺炎和FAP，一般不主张早期手术， 而是而是采取以非手术即保守治疗为主的综合 治疗体系，而且手术尽量简单有效。简单有效。 常规治疗基础上的治疗原则： 尽可能早期足量静脉使用生长抑素类药物 早期合理选用广谱抗生素 合理营养支持治疗 其它 针对不同情况适时选用合理手术方式 生长抑素的作用机理 抑制胰腺的基础分泌和受刺激后的分泌，减少胰 酶的含量。 松弛肝胰壶腹括约肌。 增强单核-吞噬细胞系统的活性，减少内毒素血症。 抑制血小板活化因子（PAF），控制细胞因子所 致的“瀑布反应”等多种作用。 1．尽可能早期足量静脉使用生长抑素类药物 早期预防性应用抗生素可有效预防无菌性 坏死的胰腺发生感染。 不同病期可查出不同致病菌，细菌及菌群 的耐药性经常改变，因此可根据药物敏感 试验选用抗菌药物，并经常更换。 2．早期合理选用广谱抗生素 抗菌谱应广，因为SAP可分离多种病原菌。 药物对主要病原菌应有强大的杀灭抑制作用。 所选用的抗生素必须兼顾到厌氧菌的治疗。 º对肝肾无毒性。我们一般首选第三代头孢 菌素如头孢他啶、头孢哌酮等。 选用抗生素应注意以下几点： ºSAP 病程长，是一种消耗性疾病，抗生 素使用时间长，易合并真菌感染。 º早期预防，早期治疗：如加强口腔护 理，预防性用大蒜素液嗽口或静脉用大蒜 素，补充肠道菌群如双歧菌（整肠生）， 尽早进行肠内营养；一旦确诊真菌感染应 用氟康唑、大扶康等。 积极预防真菌感染 3．合理营养支持治疗 对于重症急性胰腺炎，大多数学者认为应早 期进行积极的营养治疗，但对首先应采用何 种营养治疗方法仍有争议。 目前认为应从PN向EN过度治疗，如有可能 尽早进行肠内营养则疗效可能更好，EN有助 于肠功能恢复减轻腹胀，并能有效降低肠道 细菌移位的机率。 肠内营养 肠内营养采用空肠饲管法。 从低脂要素膳或小分子蛋白多肽要素膳开 始，如百普素、茚沛等，逐渐增量。 治疗过程中应密切观察病人的耐受性和病情 变化，出现病情加重或胰腺炎“反跳”时则应 立即中止肠内营养，并改为肠外营养。 不同的中药制剂肠内应用也都显示一定的疗 效，可与EN并用。 置管方法包括以下几种： x线引导下细孔鼻空肠饲管置管； 内镜下对鼻空肠饲管进行辅助定位； 还可采用术中空肠造瘘术或空肠穿刺造瘘术； 通过经皮内镜胃造瘘术(PEG)置管。 º实施EN的原则是低脂、高氮、远离“屈氏” 韧带，选用以短肽为主的配方，尽早实施部分 肠外营养（PN）+肠内营养（EN），并过度 到EN；EN与生长抑素结合应用，不仅安全有 效，而且能早期应用。 º我们研究表明：早期肠内营养可保护肠粘膜 屏障，减少细菌移位，改善疾病的严重程度， 减轻急性反应，减少并发症发生。 4．其它 º注意早期液体复苏和脏器功能支持，适时早 期进行血液过滤或腹膜透析对重症患者有较好 疗效，是一种有希望的治疗方法。 5．针对不同情况适时选用合理手术方式 •我们的观察表明，按上述非手术方法治 疗后需要手术清除坏死感染组织病例很 少，绝大多数可渡过急性反应期进入后 期恢复期治疗。 SAPSAP手术指征和手术方式有： 早期手术在FAP治疗中的地位已逐步确立。 胆源性SAPSAP患者如有胆道梗阻，应该急诊手 术或早期手术。 胰腺和胰周组织继发感染须行坏死组织清除 和胰周引流术。 胰腺假性囊肿存在6周以上不吸收、增大迅 速有破裂征象以及引起压迫梗阻时应择期行 内引流术。 ⑴早期手术在FAP治疗中的地位 我们认为FAP虽尚未发生感染，但也应尽早进行手术。因为 FAP患者在发病后72h内就处于危重状态，常伴有腹腔大量渗 出、严重的腹内高压、严重的腹膜后侵犯和难以纠正的休克， 并很快发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或急肾功能衰竭 （ARF）甚至MODS，采取常规非手术治疗死亡率极高。此时 的手术不是针对坏死或感染，其关键在于腹腔内、小网膜囊内 和腹膜后间隙的减压和灌洗引流管的放置，术后腹腔持续灌洗 可减少毒素吸收，缓解腹内高压和腹膜后高压，结合ICU监护 和血液滤，有望使多器官功能逐步恢复。 我们在临床实践中发现，B超引导下腹腔和小网膜曩置中心静 脉管引流可收到很好疗效，通过引流一方面可排出腹腔内大量 毒素，减少毒素吸收，减轻急性期全身反应发生；另一方面减 轻腹胀对心肺功能影响，是一种简单易行的有效。 胆源性SAPSAP患者如有胆道梗阻，应该急诊手术 或早期手术，方法可选作经纤维十二指肠镜下 行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流，或作开 腹手术，可加作小网膜胰腺区引流。 另外，有一部分胆源胰腺炎实质是odd括约肌狭 窄，更应作EST。非梗阻性胆源性胰腺炎应选 择非手术治疗，待胰腺炎痊愈后在同一次住院 期间采用腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除 术，怀疑有胆总管内结石者，应探查胆总管。 ⑵胆源性SAPSAP患者如有胆道梗阻 腹腔室隔综合征 （（Abdominal Compartment SyndromeAbdominal Compartment Syndrome，，ACSACS）） ACSACS指因腹内压急剧升高所引起的以严重指因腹内压急剧升高所引起的以严重 全身多器官功能不全为特点的临床综合征全身多器官功能不全为特点的临床综合征 SAPSAP并发并发ACSACS是一种特殊类型的是一种特殊类型的SAP SAP 发生率18.9% 机制： 毛细血管通透性增高 腹腔内、腹膜后大量渗出 肠麻痹 胰坏死感染 大出血、大量输液 SAP与ACS 临床表现 SAP者 APACHEⅡ积分>14 腹腔内压增高达25～36cmH2O 肠麻痹、肠内外大量液体潴留 伴严重休克，而输入大量液体 少尿/急性肾功能衰、低氧血症 精神异常，甚至昏迷 CT：后腹膜张力性浸润、下腔静脉受压 球形腹征阳性（前后径：横径＞0.8） 诊断和治疗 º诊断：腹内压＞25cmH2O，出现少尿和（或） 气道峰压增高，诊断可成立。间接测压：膀胱内、 胃内、下腔静脉 º治疗：减压治疗：胃肠减压、穿刺减压、手 术减压、血液超滤、促进肠蠕动 谢 谢