肺部阴影伴有发热的影像诊断

· 专 题 笔 谈 · (总492)中国临床医生杂志2007年 第35卷 第7期 热为突出现，或以其他肺外症状为首发症状则容 易误诊。 7 渗出性胸腔积液 除结核及肺部原发性炎症外，许多发热性疾病 均可引起渗出性胸膜炎。鉴别诊断包括腹部的炎症 病变(胰腺炎、膈下或肾旁脓肿、肝脓肿)、结缔组织 病、血管炎、肺栓塞、肿瘤等疾病。不同疾病所致渗 出性胸腔积液的特点不同，如风湿性胸膜炎葡萄糖 含量非常低；血性胸腔积液提示恶性胸腔积液或肺 栓塞；脓胸葡萄糖含量低，pH低于7．2，白细胞明显 升高，细菌培养阳性。 恶性胸腔积液首先要考虑肺癌、乳腺癌和其他 部位肿瘤的转移，胸水中肿瘤标记物如癌胚抗原 (CEA)明显升高，胸腔积液细胞学检查及胸膜活检 有助于诊断。淋巴瘤也可单独引起胸腔积液，而无 胸内或外周淋巴结的肿大，这种胸水 中往往乳酸脱 氢酶较高。然而，仍有20％的渗出性胸腔积液原因 不明。 肺部阴影伴有发热的影像诊断 李香凝，段建英 (中日友好医院 放射科，北京 100029) 肺部阴影伴有发热的病因很多，几乎涉及呼吸 系统疾病的各个领域，从普通感染到肿瘤，从免疫病 血管炎到间质疾病都可以引起发热。其中，感染性 疾病 占比例最高(为69．8％)，主要是细菌性和结核 性感染为主，其次是真菌、衣原体和支原体、寄生虫 的感染。肺部肿瘤引起的感染 占15．1％。非感染 性疾病中血管炎、间质疾病、结节病等引起的发热占 15．1％。胸部x线平片是患者就诊首要的以及必 不可少的影像检查，认真观察与分析病变的位置、形 态、大小、边缘、密度、分布和动态变化对于疾病的诊 断和鉴别诊断有重要价值。胸部 CT扫描不仅对病 变密度分辨率高，还可清晰显示普通胸片不易显示 的区域，如胸膜下、近膈区和纵隔旁的病变，从而进 一 步明确病变部位和性质。 l 肺实质内渗出性改变 1．1 表现为一侧或两侧肺内大片或斑片状阴影，可 局限于一个肺叶或肺段也可弥漫散在分布。发热伴 大片状阴影常见于肺炎双球菌肺炎引起的大叶性肺 炎、化脓性细菌如金黄色葡萄球菌引起的急性肺脓 · 12· 肿、结核杆菌引起的干酪性肺炎、中心型肺癌引起的 阻塞性肺炎。 大叶性肺炎多累及整个肺叶或肺段，发病12～ 24小时为充血期，x线检查可仅有肺纹理增强，少 数可有散在的小片状密度增高影，2～3日后进入红 色肝样变期，4～6日为灰色肝样变期，这一阶段病 变 x线表现具有特征性，呈局限在肺叶或肺段的大 片状不透光的致密阴影，形态与肺叶或肺段相符合， 边界清晰，邻近叶间裂的一侧常呈鲜明平直的界限。 病变在 2周后进入消散期，炎症逐渐吸收，原致密而 均匀的实变趋向浅淡或不均，最终完全吸收。临床 上大叶性肺炎好发于青壮年，可有骤起的高热、寒 战、咳铁锈色痰以及白细胞明显升高等典型表现，对 抗炎治疗敏感，动态观察影像变化·决。 急性肺脓肿早期在胸片上显示为一片较大的密 度较高的致密阴影，边缘模糊，病灶的一边常紧贴胸 膜、纵隔或叶间裂，坏死物被部分咳出并有空气进入 时，于浓密的炎性浸润阴影中常可见到带有液平的 空洞，空洞的内壁光整或略不规则，空洞的四周有较 厚的炎性浸润，浸润的边界模糊不清，这是急性肺脓 肿的典型表现。有些急性肺脓肿可表现为在浓密的 炎性病灶中先有多数小的透亮区存在，然后再融合 成一个较大空洞，有时也可形成多房脓肿，出现多个 液平。另外，病灶动态变化快也是肺脓肿的x线特 征表现。 干酪性肺炎表现为上肺的大叶性病变，但病变 密度多不均匀，不严格按肺叶或肺段的解剖结构，边 界模糊。在病灶的附近、同侧以致对侧肺野内往往 可见到有播散的小叶性渗出病灶。临床上除高热之 外兼具结核的其他特征。 阻塞性肺炎也可呈大片实变阴影，阻塞初期常 为不完全性，密度不均，可夹杂含气的肺组织，同时 多合并不全性肺不张，此时要特别注意同侧肺门有 无增大或肿块。阻塞性肺炎的临床症状和体征类似 于一般的肺炎，其特点是经抗生素治疗后吸收缓慢、 不完全吸收或在同一部位反复发作，此时应高度怀 疑阻塞性肺炎可能，需行胸部 CT扫描进一步观察 支气管是否有阻塞。 1．2 发热伴肺内多发小片状阴影常见于支气管肺 炎、腺病毒肺炎、过敏性肺炎、真菌感染、肺结核。 支气管肺炎多见于幼儿、老年人或极度衰弱的 病人，病灶分布于双下肺的内中带，沿肺纹理分布， 呈现为不规则的小片状或斑点状边界模糊的致密阴 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国临床医生杂志2007年 第35卷 第7期 (总493) ·专 题 笔 谈 · 影，阴影密度不均匀，中间密度高，边缘淡，病灶面积 通常是小的，但如广泛密集，形似融合成节段或大叶 状，但其密度深浅不一，且不局限于一个肺叶或肺段 之内，可与大叶性肺炎相区别。 腺病毒性肺炎多发生于2岁以下儿童，3～lO 日内出现肺部炎症浸润，多为较大的片状阴影，密度 较淡，但尚均匀，以下肺野为多，病灶周围的肺野中 可见有较明显的肺气肿。肺纹理增多、肺气肿、小病 灶和大病灶并存为其特点。1岁左右的小儿如相继 出现从小片状阴影到大片状阴影病灶应考虑到腺病 毒肺炎的可能。单纯从 x线检查鉴别细菌性肺炎 和病毒性肺炎比较困难，一般病毒性肺炎抗感染治 疗后的吸收远较细菌性肺炎缓慢，可作为鉴别。 过敏性肺炎主要病理变化为渗出性肺泡炎和间 质性肺炎，临床症状差别较大，x线表现以斑片状模 糊阴影最多见，常分布于两肺中下野，沿支气管行走 分布，可单发或多发。病变可为游走性，在短期内一 处病灶吸收，而它处又可出现新的病灶，具有此起彼 伏的特点。临床上症状轻微，而肺部病灶明显，这种 临床和X线检查不相对应的特点，可与其他肺部感 染鉴别。 近些年由于抗生素和激素的大量应用，肺真菌 病的发病率有增高趋势。肺真菌病在肺内的病理改 变，可有过敏性反应、急性炎症、化脓性病变以及慢 性肉芽肿病变。x线表现也为多样性，可表现为支 气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎或肿块状改变，常 缺少特征性改变。 肺结核病变常发生于双上肺，而肺炎则很少单 独发生于上肺，结核病灶一般密度较高，边缘大多清 楚，病灶内往往有散在分布的高密度阴影，临床上多 有较长时间的低热、盗汗、红细胞沉降率加快等，抗 感染治疗后短期内病变常无明显改变，此时应提示 临床作相关检查。必须指出的是，紧紧依靠一次 x 线检查来明确诊断或与肺炎相鉴别是比较困难的， 需要经过抗感染治疗后动态观察。 2 肺间质的改变 间质性肺炎表现为双肺纹理增重呈网织状，或 在增重的网织状纹理上出现弥漫性细小结节影，病 变广泛可呈磨砂玻璃样阴影，但阴影很少融合。侵 犯间质的感染有支原体、衣原体、病毒及原虫感染。 支原体肺炎症状多较轻微，早期见双肺纹理增加及 网织状影，通常呈肺段性分布，继之可发展成肺泡实 质性浸润改变，缺乏特征性改变。病毒性肺炎早期 可呈两肺广泛分布的网状阴影，随病程进展可出现 针尖大小的结节状阴影，随后则可以浸润性病变为 主要表现。随着艾滋病发病率升高以及免疫抑制剂 的广泛应用，卡氏肺囊虫等原虫感染的机会也有所 增加。艾滋病在肺部的表现包括感染性和非感染性 病变。感染性病变以卡氏囊虫性肺炎最常见，典型 x线表现是肺门周围和两下肺网状或网格结节状阴 影，并可在几天内发展为累及全肺的广泛实变影。 非感染性病变主要是Kaposi肉瘤，其x线表现较广 泛，呈两侧间质或实质性阴影，少数表现为局灶性阴 影或模糊结节阴影，肺门淋巴结多呈两侧性肿大。 癌性淋巴管病也常表现为间质病变，沿肺纹理走形 可有纤细异常条状阴影的出现，肺纹理增强，其上可 见有细小的结节。 3 两肺结节影 两肺多发大小不等的结节以癌性和肉芽肿病变 为主，癌性可见于转移癌、淋巴瘤。肉芽肿性病变可 见于结核真菌血管炎。 4 淋巴结肿大 结核、淋巴瘤、结节病、肺癌均可以出现肺门和 纵隔的淋巴结增大。当肺外表现不足以诊断时，需 行淋巴结活检以明确诊断。 5 胸腔积液 多见于结核性胸膜炎，也可为脓胸或癌性胸腔 积液，胸腔积液伴发热者应全面分析。 总之，肺部阴影伴有发热的病因非常复杂，阴影 改变也各不相同，大多缺乏特征性改变，X线检查必 须与临床资料密切结合起来综合分析才能使诊断尽 可能趋向正确。 发热伴淋巴结肿大的诊断 钟 玉 萍 (首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区 血液与肿瘤科，北京 100043) 淋巴结是网状内皮系统的一个重要组成部分， 分布在全身各处。正常淋巴结质地软、光滑，无压 痛，能活动，大小约在0．1～0．2em直径。除在颌 下、腋下、腹股沟等处偶能触及 1～2个外，一般不易 触及。由于某些病理刺激，可产生过多的淋巴细胞、 浆细胞、单核细胞及组织吞噬细胞，都会使局部或全 身多处淋巴结，有时枕后、耳周围、滑车等处淋巴结 ． 1 3 · 维普资讯 http://www.cqvip.com