肝功能检查

肝功能检查：异常结果的解读 学习成果 本单元将帮助您： 识别不同类型的异常肝功能检查结果 根据常见的异常肝功能检查结果进行鉴别诊断 理解肝功能检查在诊断方面的局限性 为具有异常肝功能检查结果的患者选择合理的进一步检查。 关于作者 Anand Reddy 是盖茨黑德伊利沙伯医院的顾问医生。 Martin Prince 是曼彻斯特皇家医院的肝脏科顾问医生。 为什么我们要撰写本单元 "肝功能检查是基层和二级医疗保健机构最常申请的血液化验之一。它的结果较难分析和判断。很多患者的肝功能检查结果存在异常，但是未能进行充分检查，找出潜在病因，或者医生不能正确判断检查结果，继而错误地降低药量或停止治疗（如降胆固醇治疗）。 "本单元以的本科教程为基础，一方面提供肝功能检查结果解读方法，另一方面增加了一些有关肝功能异常的最新流行病学研究发现。本单元所采用的临床病例均是肝病门诊最常见的转诊病例。" 简介 测量肝病的血清标志物，即通常所说的肝功能检查 (LFT)，已成为临床常规检查手段。LFT 是健康查体的一部分。当患者存在不明原因的症状时，需要进行术前评估或作基线参考时，以及怀疑患有肝病时，即可采取这一检查。因此，我们常常需要处理没有肝病而肝功能检查结果异常的患者。 尽管很多肝功能异常的"健康"患者可能患有亚临床型可治愈的肝病，但有超过一半的患者未能进行彻底的检查。1正确判读 LFT 结果有助于明确诊断，评估预后及指导治疗。 异常 LFT 结果的传统定义是：以健康志愿受试者的 LFT 结果为基础，取其较高的 2.5% 定为异常 LFT 结果。但是，由于很多肝病为隐匿性的，这些健康受试者中的很大一部分人可能存在肝脏相关问题，只是没有被诊断出来，因此用他们的肝功能检查结果制定临界值不一定准确。由此而言，用上述方法制定出的正常参考值可能会偏向病理水平，也就是说正常高值其实有可能是病理值。 一项大样本研究表明，对于肝功能检查结果处于正常高值的表面上看健康的人群，其肝病死亡率显著增加。2另外，8% 的美国人虽未患明显的肝脏疾病，但是他们却存在原因不明的肝功能异常，这可能与肥胖导致脂肪肝患病率增加有关。3 相反，很多人虽然肝功能检查结果是正常的，但是可能患有重要的肝脏疾病（如丙型肝炎）。4 常规血清肝功能检查包括以下项目： 胆红素 白蛋白 丙氨酸转氨酶和／或天冬氨酸转氨酶 碱性磷酸酶 γ-谷氨酰转移酶 总蛋白。 可以说，只有前两者才是肝功能的实际标志物。 其他指标反映的是肝脏或胆道的损伤程度。 另外，这些指标都不是肝脏所特有的，它们的升高也可能见于其他脏器病变。 上述肝功能指标分布在不同的肝细胞和其他脏器内。因此，不同形式的肝功能检查结果异常代表不同的疾病过程。 丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶 丙氨酸转氨酶 (ALT) 和天冬氨酸转氨酶 (AST) 的显著升高可见于以下脏器或组织发生病变时： 肝脏（尤其是肝细胞） 心肌 骨骼肌 肾脏 它们的升高可见于肝细胞性肝损伤以及其他细胞坏死性疾病，比如心肌梗死。 一般而言，它们的极度升高（超过 1000）仅可见于以下疾病： 药物性肝炎（特别是扑热息痛中毒） 急性病毒性肝炎（尤其是甲型或乙型肝炎） 缺血性肝炎 重度急性自身免疫性肝炎（少见）。 酒精性肝炎、慢性病毒性肝炎（比如，乙型或丙型肝炎）以及脂肪肝的转氨酶水平通常低于 100。 AST/ALT 比值有助于鉴别酒精性和非酒精性脂肪肝。5 AST 和血小板计数的比值是丙型肝炎肝纤维化严重程度的标志物6（但是对于其他疾病，如酒精性肝病，它的用途并不大）。7 碱性磷酸酶 碱性磷酸酶主要来源于肝脏（多由胆管内壁细胞或构成胆小管的肝细胞膜分泌）和骨骼。胆汁淤积（常常伴有γ-谷氨酰转移酶的升高）或各种骨骼疾病（通常不伴有γ-谷氨酰转移酶的升高）可导致碱性磷酸酶显著升高。如果单纯依靠γ-谷氨酰转移酶无法鉴别这两类病因，则可采用同工酶法。 γ-谷氨酰转移酶 γ-谷氨酰转移酶主要分布于肝细胞和胆管上皮细胞。它的升高通常提示存在胆汁淤积，如果不伴有碱性磷酸酶的升高，则提示存在肝脏代谢酶诱导现象，通常见于长期或过度饮酒者或服用某些药物时（如抗惊厥药或利福平）。 胆红素 胆红素是血红蛋白分解代谢的产物之一，它的升高可见于： 溶血或外伤后导致胆红素生成过多 胆红素结合水平下降（如 Gilbert 综合征） 肝细胞衰竭 胆管阻塞。 在其他肝功能指标均正常的情况下，非结合胆红素升高提示存在溶血或 Gilbert 综合征。 胆红素是一个强有力的慢性肝病预后指标。8它可作为一个有用的预后指标，评估患者是否需要肝移植。9 白蛋白 白蛋白在肝脏内合成。尽管白蛋白降低提示肝脏合成功能严重受损，但它不是肝病的特异性指标，其他疾病也可导致白蛋白急剧下降，如败血症。 白蛋白的血清半衰期是 20 天，所以它不是急性肝损伤的有力指标。但是，它有助于估测预后，而且可用于评估慢性肝病的合成功能，是一个良好的合成功能标志物。8 9 凝血酶原时间 虽然肝功能检查项目中一般不包括凝血酶原时间，但是当排除维生素 K 缺乏或吸收不良时（通常需要静脉补充维生素 K），凝血酶原时间即成为一个非常重要的慢性肝病预后指标9。凝血酶原时间也是暴发性肝衰竭的早期预后指标，具有重要意义。10 学习小知识 体检非常重要。该患者存在腹水。腹水和肥胖通过视诊即可鉴别，而且腹水患者的移动性浊音呈阳性。 一名 40 岁女性出现疲倦 12 个月。她在酒吧当侍者，她的饮酒量为：每周两天，每天大约喝 2.5 升啤酒。她没有静脉用药史，最近也没有出国旅行。 她在基层诊所接受了一些检查，结果如下： 胆红素： 8（正常范围：0-17 µmol/l） 碱性磷酸酶： 135（正常范围：40-125 µmol/l） 丙氨酸转氨酶： 522（正常范围：0-35 µmol/l） γ-谷氨酰转移酶： 64（正常范围：0-40 µmol/l） 总蛋白： 90（正常范围：65-85 µmol/l） 白蛋白： 44（正常范围：34-50 µmol/l） 甲肝 IgM 阴性 乙肝 e 抗原和 s 抗原 阴性 丙型肝炎抗体 阴性 IgG 25（正常范围：6.9-14 µmol/l） IgA 3（正常范围：0.88-4.1 µmol/l） IgM 2（正常范围：0.34-2.1 µmol/l） 有可能是下列哪一种肝脏疾病？ Your answer Correct answer a 酒精性肝病 b 乙型肝炎 c 丙型肝炎 d 原发性胆汁性肝硬化 e 自身免疫性肝炎 酒精性肝病 从患者的检查结果看，不像是典型的酒精性肝病。在酒精性肝炎中，丙氨酸转氨酶通常低于 100 IU/l，而 IgA 常常升高。一般来讲，γ-谷氨酰转移酶也会升高。 乙型肝炎 乙型肝炎的血清标志物呈阴性。在乙肝或 HIV 共同感染的早期，血清标志物可以为阴性，但是这非常少见，而且该患者的前驱症状持续时间很长，所以应排除这一诊断。 丙型肝炎 急性丙型肝炎非常少见，11而且 IgG 的特异性升高并不支持这一诊断。 原发性胆汁性肝硬化 原发性胆汁性肝硬化是一种胆汁淤积性肝病，而且常常伴有碱性磷酸酶的升高。 自身免疫性肝炎 该患者的肝功能检查结果是肝炎的（以丙氨酸转氨酶升高为主）典型表现，且 IgG 水平也有升高。 如果没有化验免疫球蛋白，则可以用总蛋白减去白蛋白来计算免疫球蛋白的水平。 另外一项非常重要的检查是自身抗体检测（抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体）。 一名 24 岁医学生出现黄疸。他最近曾患胃肠炎，已经痊愈，现无症状。他最近一个月未曾饮酒。他之前的饮酒量为：每周 5 个晚上，每晚大约喝 3 升啤酒。他否认外出旅游史、静脉用药史以及家族史。 他在基层诊所进行了肝功能检查，结果如下： 胆红素： 36 (0-17 µmol/l) 碱性磷酸酶： 112 (40-125 IU/l) 丙氨酸转氨酶： 23 (0-35 IU/l) γ-谷氨酰转移酶： 20 (0-40 IU/l) 最可能的诊断是什么？ Your answer Correct answer a 胆结石 b Gilbert 综合征 c 病毒型肝炎 d 自身免疫性肝炎 e 药物诱导性肝炎 胆结石 这一年龄段男性一般不会出现无症状性胆结石。胆结石的肝功能检查结果为：胆红素水平升高，同时伴有碱性磷酸酶和 γ-谷氨酰转移酶的升高。 Gilbert 综合征 Gilbert 综合征是一种良性的常染色体隐性遗传病，12是由于缺乏胆红素结合酶而造成的。它的患病率为总人口的 5%，通常没有症状。 在排除溶血的前提下，空腹血化验示非结合性胆红素升高即可确诊 Gilbert 综合征。 病毒型肝炎 没有证据支持肝炎诊断，因为丙氨酸转氨酶处于正常水平。 自身免疫性肝炎 没有证据支持肝炎诊断，因为丙氨酸转氨酶处于正常水平。 药物诱导性肝炎 没有证据支持肝炎诊断，因为丙氨酸转氨酶处于正常水平。 一名 50 岁酒店老板因"黄疸 2 周"前来就诊。他的饮酒量为：每天喝 2 瓶苹果酒，已持续 2 年以上。他不存在其他的肝病危险因素，也没有服用任何药物。 其血液化验结果如下所示： 胆红素： 300 (0-17 µmol/l) 碱性磷酸酶： 145 (40-125 IU/l) 丙氨酸转氨酶： 60 (0-35 IU/l) 天冬氨酸转氨酶： 130 (0-35 IU/l) γ-谷氨酰转移酶： 300 (0-40 IU/l) 凝血酶原时间： 22（11-13 秒） 最可能的诊断是什么？ Your answer Correct answer a 胰腺癌继发的阻塞性黄疸 b 胆总管结石继发的阻塞性黄疸 c 病毒型肝炎 d 酒精性肝炎 e 自身免疫性肝炎 胰腺癌继发的阻塞性黄疸 阻塞性黄疸通常可导致碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶显著升高。 胆总管结石继发的阻塞性黄疸 阻塞性黄疸通常可导致碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶显著升高。 病毒型肝炎 急性病毒性肝炎通常可导致丙氨酸转氨酶显著升高。 酒精性肝炎 重度酒精性肝炎通常伴有黄疸和凝血障碍，以及碱性磷酸酶和丙氨酸转氨酶的轻度升高。胆红素和凝血酶原时间具有预后意义。 当血液化验结果提示预后不良时，可采用泼尼松龙或己酮可可碱治疗酒精性肝炎。最常使用的预后评估方法是判别函数值（也即 Maddrey 评分），13可根据胆红素水平、凝血酶原时间以及 Glasgow 酒精性肝炎评分进行计算14，其中 Glasgow 酒精性肝炎评分是根据年龄、白细胞计数、胆红素、尿素以及凝血酶原时间计算出来的。 自身免疫性肝炎 自身免疫性肝炎通常可导致丙氨酸转氨酶升高。 学习小知识 体检非常重要。该患者存在蜘蛛痣，提示患有肝病。 一名 70 岁男性出现体重减轻和尿频。他平时不饮酒，既往身体健康，也未曾服用药物。 他在基层诊所接受了一些检查，结果如下： 胆红素： 9 (0-17 µmol/l) 碱性磷酸酶： 636 (40-125 IU/l) 丙氨酸转氨酶： 36 (0-35 IU/l) γ-谷氨酰转移酶： 35 (0-40 IU/l) 最可能的诊断是什么？ Your answer Correct answer a 原发性胆汁性肝硬化 b 胆结石 c 前列腺转移癌 d 原发性硬化性胆管炎 e 抗利尿激素分泌不当综合征 原发性胆汁性肝硬化 男性很少出现原发性胆汁性肝硬化。因为患者的γ-谷氨酰转移酶没有升高，所以其碱性磷酸酶的升高提示存在骨骼疾病。 胆结石 患者的肝功能检查结果不符合胆道梗阻的典型表现，因为γ-谷氨酰转移酶没有升高。 前列腺转移癌 γ-谷氨酰转移酶处于正常水平，提示碱性磷酸酶的升高与胆汁淤积无关。可导致碱性磷酸酶升高的骨骼疾病包括： 骨折 Paget's病 骨软化症 肿瘤骨转移。 在不存在骨折的情况下，碱性磷酸酯酶水平在骨髓瘤或骨质疏松症中通常不会升高。 就这例患者而言，尿频可能是由尿道梗阻或高钙血症引起的。 原发性硬化性胆管炎 患者的肝功能检查结果不符合硬化性胆管炎的典型表现，因为γ-谷氨酰转移酶没有升高。 抗利尿激素分泌不当综合征 抗利尿激素分泌不当综合征不会引起尿频或γ-谷氨酰转移酶升高。 一名 45 岁 IT 经理在进行健康体检时发现肝功能检查结果异常。他每周饮用两瓶葡萄酒，无静脉用药史。在门诊体检时，他的体重指数为 35。他没有慢性肝病的体表标志。 他的肝功能检查结果如下所示： 胆红素： 12 (0-17 µmol/l) 碱性磷酸酶： 105 (40-125 IU/l) 丙氨酸转氨酶： 78 (0-35 IU/l) 天冬氨酸转氨酶： 30 (0-35 IU/l) γ-谷氨酰转移酶： 108 (0-40 IU/l) 他的胆固醇水平升高。 在下列陈述中，哪一项是正确的？ Your answer Correct answer a 这些异常结果并不严重，不需要进一步检查 b 该患者的 AST/ALT 比值提示存在酒精性肝病 c 该患者的 AST/ALT 比值提示存在非酒精性肝病 d 可能是丙型肝炎 e 肝活检是必要的诊断手段 这些异常结果并不严重，不需要进一步检查 很多肝功能检查结果存在轻度异常的患者看似健康，且不具有明显的肝病危险因素，但往往患有重要的肝脏疾病（比如丙型肝炎）。 对这类患者至少应进行以下检查： 乙型和丙型肝炎的血清学标志物 自身抗体 铁蛋白 免疫球蛋白 血清铜含量研究（如有可能）。 该患者的 AST/ALT 比值提示存在酒精性肝病 AST/ALT 比值 <0.8 提示存在非酒精性肝病。5 该患者的 AST/ALT 比值提示存在非酒精性肝病 酒精性和非酒精性脂肪肝炎（脂肪肝）具有极其相似的临床表现（包括相同的肝功能异常、免疫球蛋白异常及肝组织学改变）。 可根据 AST/ALT 比值的高低判断肝病病因（比值 >2，高值提示酒精性肝病，比值 <1 则提示非酒精性肝病）。中间值的意义不大。5 可能是丙型肝炎 丙型肝炎是待排除的疾病之一，但不是最可能的诊断。在英国，丙型肝炎的患病率位于 0.5% 左右。 肝活检是必要的诊断手段 大多数非酒精性脂肪肝采用排除法进行临床诊断。肝活检有助于评估肝纤维化的分期，但是这位患者并不需要。 如果通过血液筛查能排除其他类型的肝脏疾病（铁蛋白、病毒标志物、自身抗体、血清铜含量以及 α1-抗胰蛋白酶均位于正常水平），即可认为该患者患有非酒精性脂肪肝。 就该患者而言，他现在的情况不会增加下述哪种疾病的发病风险？ Your answer Correct answer a 糖尿病 b 高血压 c 缺血性心脏病 d 隐源性肝硬化 e 药物诱导性肝炎（如果患者开始接受降血脂治疗） 糖尿病 非酒精性脂肪肝是代谢综合征的一部分，可增加胰岛素抵抗和 2 型糖尿病的发病风险。15 高血压 非酒精性脂肪肝是代谢综合征的一部分，可增加高血压的发病风险。15 缺血性心脏病 非酒精性脂肪肝是代谢综合征的一部分，可增加血管疾病的发病风险。15 隐源性肝硬化 很多隐源性肝硬化被归因为非酒精性脂肪肝。肝硬化可导致体重减轻，所以当进行肝活检时，肝脂肪变性可能已消失。16 药物诱导性肝炎（如果患者开始接受降血脂治疗） 与其他高脂血症患者比较，非酒精性脂肪肝患者在接受他汀类治疗时不会增加肝功能恶化的发生率。但是，服用他汀类药物的患者应随时监测肝功能变化。17 学习小知识 体检非常重要。该患者存在虹膜 Kayser-Fleisher 环。发展到一定程度时用肉眼即可看到此环，但是浅环需要专用眼科仪器观察。Kayser-Fleisher 环是肝豆状核变性的表现之一。 一名 40 岁女性因"疲倦感 5 年"前来就诊。她是一名教师，偶尔饮酒。 她的肝功能检查结果如下所示： 胆红素： 14 (0-17 µmol/l) 碱性磷酸酶： 245 (40-125 IU/l) 丙氨酸转氨酶： 34 (0-35 IU/l) γ-谷氨酰转移酶： 110 (0-40 IU/l) IgG： 12 (6.9-14 IU/l) IgA： 3 (0.88-4.1 IU/l) IgM： 6.6 (0.34-2.1 IU/l) 抗核抗体： 阴性 抗线粒体抗体： 阳性 (1:400) 抗平滑肌抗体： 阴性 在下列陈述中，哪一项是正确的？ Your answer Correct answer a 超声检查有助于确诊 b 她的疲倦不可能由肝病引起 c 自身免疫性肝炎是最可能的诊断 d 原发性胆汁性肝硬化是最可能的诊断 e 酒精性肝病是最可能的诊断 超声检查有助于确诊 超声检查是排除胆道梗阻的必需手段之一，但是该患者不可能患有这类疾病。 她的疲倦不可能由肝病引起 疲倦是原发性胆汁性肝硬化的常见症状之一。18 自身免疫性肝炎是最可能的诊断 该患者没有自身免疫性肝炎的典型表现，后者通常以丙氨酸转氨酶和 IgG 升高为主。自身免疫性肝炎很少出现抗线粒体抗体阳性，它通常与抗核抗体及抗平滑肌抗体有关。 原发性胆汁性肝硬化是最可能的诊断 大多数原发性胆汁性肝硬化患者是因偶然发现碱性磷酸酶升高而确诊的。IgM 升高是它的典型表现。原发性胆汁性肝硬化的特征性三联征包括19： 胆汁淤积性肝功能异常 抗线粒体抗体呈阳性 肝活检示典型的组织学改变。 酒精性肝病是最可能的诊断 该患者没有酒精性肝病的典型表现，酒精性肝病通常伴有 IgA 的升高。 抗线粒体抗体阳性不是酒精性肝病的特征。 学习小知识 请记住，急性 HIV 血清阳转可导致传染性单核细胞增多症样反应，并可伴有肝功能检查结果异常。它也可以导致淋巴细胞增多症，并可出现异常淋巴细胞（虽然 Paul Bunell 嗜异凝集试验呈阴性）。 一名 50 女性刚刚接受完胆囊切除术。手术本来计划在腹腔镜下进行，但因出现出血并发症，所以转为开放性手术。她在重症治疗病房住了两天。她既往无重大疾病病史，但经常饮酒，每周饮酒相当于 35 个单位酒精。手术前曾服用他汀类药物，作为初级预防手段。手术前的肝功能检查结果均正常。 手术后第三天的肝功能检查结果如下所示： 胆红素： 30 (0-17 µmol/l) 碱性磷酸酶： 120 (40-125 IU/l) 丙氨酸转氨酶： 2034 (0-35 IU/l) 天冬氨酸转氨酶： 950 (0-35 IU/l) γ-谷氨酰转移酶： 400 (0-40 IU/l) 患者的 ALT 和 AST 水平非常高，对此下列哪项陈述是正确的？ Your answer Correct answer a 缺血性肝炎是最可能的病因 b 病毒性肝炎是最可能的病因 c 化验结果出错是最可能的原因 d 酒精性肝炎是最可能的病因 e 超声检查可能有助于确诊 缺血性肝炎是最可能的病因 缺血性肝炎是导致 ALT 和 AST 显著升高的最常见病因。就该患者而言，缺血性肝炎可能是由失血造成的。20 病毒性肝炎是最可能的病因 医源性病毒性肝炎的潜伏期比较长。缺血性肝炎是导致 ALT 和 AST 显著升高的最常见病因。就该患者而言，缺血性肝炎很可能是由失血造成的。20 化验结果出错是最可能的原因 缺血性肝炎是导致 ALT 和 AST 显著升高的最常见病因。就该患者而言，缺血性肝炎可能是由失血造成的。20 酒精性肝炎是最可能的病因 隐匿性酒精性肝病患者术后可出现失代偿，但是不会导致如此高的 ALT 水平。 超声检查可能有助于确诊 缺血性肝炎是导致 ALT 和 AST 显著升高的最常见病因。20超声检查的结果可能接近正常。 学习小知识 在英国，妊娠期肝功能检查结果异常的最常见原因是先兆子痫。21 其他常见病因包括21： HELLP（溶血、肝酶升高和血小板减少）综合征 妊娠肝内胆汁淤积症 原有的肝脏疾病 要点 肝功能检查结果异常提示存在严重的肝脏疾病，即使患者平素健康且无明显的症状 如果肝功能检查结果异常，应进行合理的检查，以查明潜在的肝脏疾病。 应该对肝功能检查结果进行全面评估，以鉴别潜在的病因（比如鉴别骨骼疾病和胆汁淤积） ALT、AST 及碱性磷酸酶通常不能指导预后 胆红素、白蛋白和凝血酶原时间的异常可能提示疾病已进入晚期 脂肪肝通常伴有肝功能异常，是代谢综合征的一部分。在临床上，它与酒精性肝病很难区分 肝功能检查结果升高不是他汀类药物的禁忌症。大型队列研究表明，他汀类药物对肝功能检查异常患者或肝病患者具有很好的安全性 学习小知识 碱性磷酸酶升高可见于： 胆汁淤积性肝病 以破骨细胞活性增强为特征的骨病 骨转换期出现的生理性升高（如青春期），以及 妊娠期胎盘分泌碱性磷酸酶 意义未明的单克隆丙种球蛋白病不会导致碱性磷酸酶升高。碱性磷酸酶水平升高可见于多发性骨髓瘤伴病理性骨折时。 如果肝功能检查 (LFT) 结果位于正常范围之内，则可排除下述哪一疾病？ Pre-test answer Your answer Correct answer a 过度饮酒继发的肝硬化 b Gilbert 综合征 c 慢性丙型肝炎感染 d 脂肪肝 e 缺血性肝炎 重度缺血性肝炎可伴发转氨酶的显著升高。 肝硬化是病理诊断，其诊断依据是肝脏内存在纤维肝结节。 在肝硬化代偿期，虽然存在显著的门脉高压，但 LFT 结果仍可能正常。 Gilbert 综合征可导致孤立性胆红素升高，而胆红素的升高呈间歇性，通常由饥饿等应激情况诱发。 慢性丙型肝炎通常伴有间歇性的轻度转氨酶升高。 大多数脂肪肝患者的肝功能检查结果处于正常高值。 酒精性脂肪肝炎（脂肪肝）与非酒精性脂肪肝炎 (NASH) 如何鉴别？ Pre-test answer Your answer Correct answer a 血清 γ-谷氨酰转移酶升高 b 天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶的比值 c 免疫球蛋白水平升高 d 肝脏活检组织学改变 e 碱性磷酸酶水平 在常规检查中，酒精性和非酒精性脂肪肝的临床表现和组织学特征非常接近，难以区分。转氨酶比值 <1，则支持非酒精性脂肪肝，比值 ≥2，则极有可能是酒精性肝病。5 酒精性和非酒精性脂肪肝均可导致γ-谷氨酰转移酶升高。 酒精性和非酒精性脂肪肝均可导致程度相似的免疫球蛋白水平升高。 酒精性和非酒精性脂肪肝具有相似的肝脏活检组织学改变。 酒精性和非酒精性脂肪肝具有相似的碱性磷酸酶水平。 下述哪种情况不会导致血清碱性磷酸酶升高？ Pre-test answer Your answer Correct answer a 胆总管结石 b 原发性胆汁性肝硬化 c 意义未明的单克隆丙种球蛋白病 d 正常妊娠 e Paget's病 意义未明的单克隆丙种球蛋白病不会导致碱性磷酸酶升高。碱性磷酸酶水平升高可见于多发性骨髓瘤伴病理性骨折时。 胆汁淤积性性肝病和以破骨细胞活性增强为特征的骨病可导致碱性磷酸酶升高，骨转换（比如青春期）或妊娠（因胎盘分泌增多）可导致生理性碱性磷酸酶升高。 您接诊了一名 33 岁男性患者，他自感不适且出现黄疸 3 周。经查体发现，患者存在低热和颈部淋巴结肿大。以下是他的化验结果： 胆红素： 48 (0-17 µmol/l) 碱性磷酸酶： 118 (40-125 IU/l) 丙氨酸转氨酶： 188 (0-35 IU/l) 天冬氨酸转氨酶： 170 (0-35 IU/l) γ-谷氨酰转移酶： 62 (0-40 IU/l) 血红蛋白 13.6 g/l 白细胞计数 10.8 x 1012 / l 中性粒细胞 4.6 x 1012 / l 嗜酸性粒细胞 0.2 x 1012 / l 淋巴细胞 5.8 x 1012 / l 嗜碱性细胞 0.2 x 1012 / l 血小板 196 x 109 / l 血涂片 偶尔可见异型淋巴细胞 Paul Bunell 嗜异凝集试验 阴性 甲型肝炎 IgG 和 IgM 均呈阴性 乙型肝炎 表面抗原呈阴性 丙型肝炎 抗体呈阴性 巨细胞病毒 (CMV) IgM 呈阴性 巨细胞病毒 (CMV) IgG 呈阳性 在下列陈述中，哪一项是正确的？ Pre-test answer Your answer Correct answer a 肝脏超声有助于确诊 b 这有可能是肝豆状核变性 c 进行 HIV 检查可有助于诊断 d 这有可能是急性 CMV 感染 e 这有可能是急性 EBV 感染 急性 HIV 血清阳转可以导致传染性单核细胞增多症样反应，所以应考虑这一诊断。很多原因可导致 HIV 感染患者出现肝功能异常。其中包括恶性肿瘤（如淋巴瘤或卡波济肉瘤发生肝转移时）、药物中毒、合并乙型或丙型肝炎（因相同的风险因素）或机会性感染（如胞内鸟型分枝杆菌）。 患者的肝功能检查结果符合急性肝炎的特征。超声检查的结果可能正常。 肝豆状核变性（威尔逊氏病）多见于年轻人，可导致急性肝炎，所以是待排除的疾病之一。但是，此患者不具有该疾病的典型特征，所以不支持这一诊断。淋巴结增大和淋巴细胞增多不是急性肝豆状核变性的典型表现。 它的典型特征包括溶血和碱性磷酸酶水平降低。 CMV 可能会导致急性肝炎和非典型性淋巴细胞增多症。该患者的 CMV 血清学检查表明，他之前曾接触过 CMV，但并不存在急性感染（IgM 呈阴性）。 EBV 可能会导致急性肝炎和非典型性淋巴细胞增多症，但是这位患者的 Paul Bunell 嗜异凝集试验呈阴性，所以不太可能是 EBV 感染。Paul Bunell 嗜异凝集试验可出现 10% 的假阴性率，但这主要见于 10 岁以下的儿童。 在下列陈述中，哪一项是正确的？ Pre-test answer Your answer Correct answer a 肝功能检查结果异常是他汀类药物的禁忌症 b 肝功能检查结果异常不是他汀类药物的禁忌症 非重度慢性肝病不是他汀类药物的禁忌症。另外，因为非酒精性脂肪肝是代谢综合征（高脂血症、糖耐量异常和中心性肥胖）的表现之一，所以很多接受降血脂治疗的代谢综合征患者可能本身就存在肝功能异常。 最新证据表明，对于治疗前即存在轻度丙氨酸转氨酶升高的患者，他汀类药物并不增加他们的肝毒性发生率。14对于接受他汀类治疗的所有患者，在治疗过程中应随时监测他们的肝功能。 对于酒精性肝炎患者而言，下述哪一因素可改善他们的预后？ Pre-test answer Your answer Correct answer a 体重指数低 b 丙氨酸转氨酶水平低于正常高值的三倍 c 碱性磷酸酶水平低于正常高值的两倍 d 胆红素水平不高，且凝血酶原时间正常 e 肌酐清除率低 如果患者的判别函数值 >32，则提示患者的慢性肝病预后更差。判别函数值的计算为：（胆红素 (µmol.l-1)/17）+（(凝血酶原时间 - 对照时间) x 4.6）10 初期营养不良是酒精性肝炎的不良危险因素。 丙氨酸转氨酶的高低与预后无关。 碱性磷酸酶的高低与预后无关。 肾功能损害表明预后很差。 在英国，妊娠期肝功能检查结果异常的最常见原因是什么？ Pre-test answer Your answer Correct answer a 原有的肝脏疾病 b 妊娠剧吐 c 先兆子痫 d 妊娠期急性脂肪肝 e 妊娠肝内胆汁淤积症 最近在斯旺西进行的一项研究表明，先兆子痫可导致 48% 的妊娠妇女出现肝功能检查结果异常。其他病因包括21： HELLP（溶血、肝酶升高和血小板减少）综合征 (21%) 妊娠肝内胆汁淤积症 (16%) 原有的肝脏疾病 (12%) 妊娠剧吐 (7%) 急性脂肪肝 (3%) 一名 60 岁男性出现碱性磷酸酶水平升高。他的其他肝功能检查结果均正常。以下哪项是最不可能的诊断？ Pre-test answer Your answer Correct answer a 骨折 b Paget's病 c 骨软化症 d 多发性骨髓瘤 可导致碱性磷酸酶升高的骨骼疾病包括： 骨折 Paget's病 骨软化症 肿瘤骨转移。 在不存在骨折的情况下，碱性磷酸酯酶水平在骨髓瘤或骨质疏松症中通常不会升高。 在下列陈述中，哪一项是正确的？ Pre-test answer Your answer Correct answer a 非酒精性脂肪肝是一种完全良性的疾病 b 非酒精性脂肪肝患者具有更低的代谢综合征发病风险 c 很多隐源性肝硬化被归因为非酒精性脂肪肝。 很多隐源性肝硬化被归因为非酒精性脂肪肝。肝硬化可导致体重减轻，所以当进行肝活检时，肝脂肪变性可能已消失。 目前认为，非酒精性肝硬化是代谢综合征的一部分，后者可增加胰岛素抵抗、高血压以及血管疾病的发病风险。 一名 50 岁女性出现肝功能异常，且肝功能检查结果呈胆汁淤积型。抗线粒体抗体呈阳性。以下哪一项是最可能的诊断？ Pre-test answer Your answer Correct answer a 自身免疫性肝炎 b 原发性胆汁性肝硬化 c 酒精性肝病 d 肝豆状核变性 原发性胆汁性肝硬化是最有可能的诊断。该患者处于高发年龄，而且这一疾病在女性中更多见。原发性胆汁性肝硬化通常可导致胆汁淤积型肝功能异常，且抗线粒体抗体呈阳性。 参考资料 Sherwood P, Lyburn I, Brown S, Ryder S. 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