慢性硬膜下血肿2011

贵 阳 中 医 学 院 第 一 附 属 医 院 No.1 hospital attached to Traditional Chinese Medical College of Guiyang 慢性硬脑膜下血肿(2011年版) 【定义】 颅脑损伤(CCI)是指由于外力直接或间接作用于头部，造成颅脑被伤害的一类损伤，是创伤学中危害性最大的疾病，是临床救治的重点，据其临床表现多属于中医学“内伤头痛”、“头部外伤“、“真头痛”和“损伤昏厥”范畴。 【诊断】 中医诊断依据:参考中医头部外伤、头痛。 西医诊断依据: 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 1.临床表现： （1）病史多不明确，可有轻微外伤史； （2）慢性颅内压增高症状和神经症状：常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等； （3）精神智力症状：表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常等； （4）局灶性症状：由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。 2.辅助检查： （1）头颅CT扫描：颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度阴影，单侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬脑膜下血肿无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压； （2）头颅MRI扫描：头颅CT不能明确者，选用头颅MRI。 【治疗】 【中医辨证论治】 （1）瘀血阻窍证 治法：活血化瘀，通络开窍 方药：通窍活血汤加减（桃仁、红花、川芎、赤芍、麝香（白芷代）、老葱、生姜、大枣、酒） 中成药：七厘散或三七片。 （2）脑气不通证： 治法：活血散瘀、行气通络 方药：柴胡细辛汤加减（柴胡 细辛 薄荷 归尾 地鳖 丹参 川芎 泽兰 半夏） （3）痰瘀阻络： 治法：活血化瘀、化痰通络 方药：桃红四物汤合半夏白术天麻汤加减（当归、川芎、白芍、熟地、半半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草） （4）气虚血瘀证： 治法：益气活血、通络止痛 方药：补阳还五汤加减（黄芪、赤芍、地龙、桃仁、红花，麝香（可用白芷代），老葱，当归，川芎） 【中医特色治疗】 针灸治疗、中药外治法，可以帮助恢复神经功能障碍，改善患者的临床症状、体征。 二、手术治疗 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 1.慢性硬脑膜下血肿诊断明确，临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗；手术首选钻孔引流，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。 2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。 3.对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应急诊手术。 4.手术方式：慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术。 【疗效】 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）制定： 治愈：症状完全消失，血肿完全清除。 好转：症状部分消失，血肿未完全清除。 未愈：症状未消失，血肿未清除。 【变异及原因】 1.手术治疗、或术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。 2.术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。 3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。 【难点及关键点分析】 1.难点：正确合理的运用中医辨证分型论治，对中医药参与治疗该病起重要的作用，中医药的介入时机及作用疗效仍然是一个探索的问。 2.关键点：能否正确把握手术指征及禁忌症是关系内科保守治疗还是手术 治疗的关键，也是是否延长住院时间、增加住院费用的拐点。