上消化道出血

nullnull 上消化道大量出血 李 华 消化系统疾病教学目的和要求教学目的和要求1、掌握上消化道出血、大量出血的概念； 2、掌握上消化道出血常见病因； 3、掌握出血的临床表现、诊断、鉴别诊断。 4、食管静脉曲张破裂出血及其他原因出血治疗。上消化道出血 （upper gastrointestinal hemorrhage） 指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道出血 （upper gastrointestinal hemorrhage） 指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。一. 概 述 大量出血： 在数小时内的失血量超出1000ml或循环血容量的20%。 大量出血： 在数小时内的失血量超出1000ml或循环血容量的20%。一. 概 述null按时间分类： 急性出血 慢性出血 按出血量分类：<400ml 轻度 400-1000ml 中度出血 >1000ml 重度出血 一. 概 述临床特点临床特点主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 死亡率10% 误诊率20%一. 概 述二、病 因二、病 因上消化道大量出血的常见原因上消化道大量出血的常见原因（一）上胃肠道的疾病（一）上胃肠道的疾病1. 食管的疾病 （1） 食管炎（一）上胃肠道的疾病（一）上胃肠道的疾病1. 食管的疾病 （2）食管癌 （3）食管贲门粘膜撕裂症 Mallory-Weiss症（一）上胃肠道的疾病1. 食管的疾病 2. 胃、十二指肠疾病2. 胃、十二指肠疾病（1）胃溃疡 慢性反复发作 周期性发作 规律性疼痛 餐后1/2-2小时（一）上胃肠道的疾病null（2）十二指肠球部溃疡 慢性反复性 周期性发作 规律性疼痛 饥饿时疼痛 进食缓解 午夜痛（一）上胃肠道的疾病2. 胃、十二指肠疾病 （3）急性胃粘膜病 病因 ：药物 急性应激状 胃镜：糜烂、出血 2. 胃、十二指肠疾病（一）上胃肠道的疾病 （4）胃 癌 上腹痛 腹部肿块 全身情况 伴癌综合征 （一）上胃肠道的疾病2. 胃、十二指肠疾病 （5）胃血管异常 胃粘膜下恒径动脉破裂 Dieulafoy病（一）上胃肠道的疾病2. 胃、十二指肠疾病（二）门脉高压引起食管、胃底静脉曲张（二）门脉高压引起食管、胃底静脉曲张门脉压﹥200mmH2O 食管、胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张 （三）上胃肠道邻近器官或组织疾病（三）上胃肠道邻近器官或组织疾病 胆道出血 胰腺疾病动脉瘤纵隔肿瘤或脓肿（四）全身性疾病（四）全身性疾病血管性疾病血液病尿毒症结缔组织病急性感染应激性溃疡 　三、临床表现：1. 呕血与黑粪： 呕血：胃内积血超过250ml 鲜红色（鲜血） 咖啡色（正铁血红素） 黑粪: 日出血量超过50ml 暗红色 柏油样（硫化铁)2. 失血性周围循环衰竭：2. 失血性周围循环衰竭：轻度：晕厥、口渴、四肢寒冷、心率加快、血压偏低等。 重度：（休克）烦躁、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，收缩压〈80mmHg、脉压差〈25-30mmHg、心率〉120次/分，尿少甚至无尿。 　三、临床表现：null 3、发热：低热, 24小时之内，不超过 38.5℃，持续3-5天。 原因：血容量减少； 周围循环衰竭； 贫血； 血分解蛋白的吸收。 　三、临床表现： 4、血象变化： 急性失血后贫血（大量出血）； 出血早期血象变化不明显； 组织液渗入血管内，血液稀释，经 3－小时出现贫血（正色素正细胞性） 白细胞计数升高达1-2万，持续2-3天； 网织红细胞升高。 　三、临床表现： 　三、临床表现： 　三、临床表现：5、氮质血症： 上消化道大量出血后, 血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，使 血中尿素氮浓度增高, 称为肠性氮质血症。一般不超过 6.7mmol/L。 3－4天后降至正常。 null呕血/黑便休克上消化道出血？病因诊断上消化道以外因素上消化道出血出血量？轻中重治疗出血停止？停止继续出血呼吸道出血口鼻咽喉出血食物下消化道出血反复呕血黑便休克未改善血Rt未改善血BUN继续↑诊 断特殊检查特殊检查胃镜 X线钡餐造影 选择性肠系膜动脉造影 B超 吞棉线试验六. 治 疗六. 治 疗（一）一般急救措施卧床 禁食 监测生命体征 观察呕血及黑粪情况 定期化验血象 心电监护六. 治 疗六. 治 疗 （二） 积极补充血容量 输血指征 改变体位血压下降，心率加快； 收缩压低于90mmHg（基础血压下降25％） Hgb低于70g/L，血细胞比积低于25％。（三） 止血措施（三） 止血措施1、食管胃底静脉曲张破裂 药物止血 气囊压迫止血 内镜止血 外科手术六. 治 疗null药物止血 血管加压素（垂体后叶素） 收缩内脏血管； 减少门脉血流；降低门脉压力 0.2－0.4U／min持续静点，血止后每12h减0.1U／min 六. 治 疗不良反应：腹痛、血压升高、心绞痛。 处理：硝酸甘油含服或静点。null药物止血 生长抑素（善得定、奥曲肽） 首次100ug静注，25－50ug／h持续静点，2－3天 凝血酶 立止血 云南白药六. 治 疗null三腔二囊管压迫止血 六. 治 疗胃囊50－70mmHg食管囊35－45mmHg24h放气无出血有出血24h拔管继续加压并发症：吸入性肺炎、窒息、食管炎、 食管粘膜坏死、心律失常。null2、其他原因所致上消化道出血 抑制胃酸分泌 内镜治疗 手术治疗 介入治疗六. 治 疗课堂小结课堂小结1、概念：上消化道出血、大量出血； 2、出血常见病因； 3、临床表现； 4、诊断：出血前症状判断、出血量的估计、出血是否停止、出血病因部位诊断。 5、治疗：食管静脉曲张破裂出血、其他原因出血。