05严重急性呼吸综合征

null严重急性呼吸综合征 (severe acute respiratory syndrome, SARS)严重急性呼吸综合征 (severe acute respiratory syndrome, SARS)重庆医科大学附属第一医院 邓蕙null 概 述 目前传染病在世界范围内有重新肆虐的趋势，每年仍有1700万人（1997年WHO资料为1730万）死于各种传染病。近30多年来，确认了40多种新的病原微生物和传染病。20种新近发现的病毒感染20种新近发现的病毒感染null2 10种新近发现的细菌性感染表2 10种新近发现的细菌性感染表3 引起新传染病的9种寄生虫和微生物表3 引起新传染病的9种寄生虫和微生物null 严重急性呼吸综合征（SARS）是由SARS冠状病毒引起的急性呼吸道传染病。 主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播。 临床上以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻、白细胞减少为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫。概 述概 述概 述本病是一种新的呼吸道传染病 2002年底首先在我国广东省出现，其后迅速蔓延至全国24个省区及全世界29个国家和地区 该次流行到2003年7月终止，累计感染8千多人，死亡900余人 其后在新加坡，我国北京、台湾出现实验室感染病例，2004年初广东省出现零星散发病例 概 述概 述 SARS的其临床表现与其他非典型肺炎相似，但具有传染性强的特点，故我国命名为传染性非典型肺炎（infectious atypical pneumonia） 。 我国已将本病列入《中华人民共和国传染病防治法》法定乙类传染病范畴，但按甲类传染病隔离治疗和管理。病 原 学病 原 学2003年3月香港大学首先从SARS患者鼻咽标本中分离培养出一种冠状病毒，并证实是引起SARS的病原体，命名为SARS冠状病毒（SARS coronavirus，SARS-CoV）。 SARS-CoV属于冠状病毒科冠状病毒属，是一种单股正链RNA病毒。 电镜下病毒颗粒直径80~140nm，包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起，基底窄，形似王冠。nullSARS病毒null病 原 学病 原 学 SARS冠状病毒对外界的抵抗力和稳定性要强于其它人类冠状病毒。 病毒对温度敏感，随温度升高抵抗力下降。 -80℃保存稳定性佳，在4℃培养中存活21天。56℃90分钟或75℃30分钟可杀灭病毒。 病毒对紫外线敏感 病毒对乙醚、乙醇、含氯消毒剂等有机溶剂敏感。 nullSARS冠状病毒特异性IgM抗体在急性期或恢复早期达高峰，约3个月后消失。 IgG抗体在病程第3周即可达高滴度，12个月后仍持续高效价。 实验证明IgG抗体可以中和体外分离到的病毒颗粒，可能是保护性抗体。病 原 学 流 行 病 学 全球SARS疫情概况 流 行 病 学 全球SARS疫情概况WHO网站（15 August 2003）： 2002年11月－2003年8月5日，29个国家临床诊断病例8422例，死亡916例 中国大陆、香港、澳门、台湾，共发病7748例，死亡829例，病死率为10.7% 其他28个国家发病674例，死亡87例，病死率为12.9%流行病学 中国SARS疫情概况流行病学 中国SARS疫情概况WHO网站公布 流行病学 中国大陆SARS流行概况 流行病学 中国大陆SARS流行概况病例：5327例；死亡：349例；另19例死于其它疾病 发病率：0.39/10万；病死率：6.6% 地区分布： 大陆共有24个省区市、266个县（市、区）有临床诊断病例报告； 城市多于农村（城市病例占总病例81.1%）； 南方早于北方； 广东及华北五省占总病例数96.73%流 行 病 学流 行 病 学1.传染源 患者是主要传染源，传染性随病程进展和症状加重而增强，病程第2周传染性最强。 潜伏期患者传染性低或无传染性。 康复患者无传染性。 可能存在隐性感染者，但不是主要传染源。 本病未发现慢性患者。 果子狸、貉、蝙蝠、蛇等动物可能是SARS-CoV 的寄生宿主和本病的传染源，但有待证实null2.传播途径 （1）呼吸道传播：短距离的飞沫传播，是本病 的主要传播途径。 （2）直接传播：接触患者呼吸道分泌物、消化道排 泄物或其它体液，或者接触患者被 污染的物品导致感染。 （3）实验室传播：多个案例证实SARS通过实验室传播。 （4）消化道传播：病人粪便中可检出病毒RNA。流 行 病 学流 行 病 学流 行 病 学3.易感性和免疫力 人群普遍易感。发病者以青壮年居多，儿童和老人较少见。患者密切接触者和收治患者的医务人员属高危人群。 患病后可获得一定程度的免疫力，无再次发病的报告。null4.流行特征 该次流行发生于冬末春初。有明显的家庭和医院聚集发病现象。主要流行于人口密度集中的大都市，农村地区甚少发病。 流 行 病 学发病机制发病机制发病机制：（尚不清楚） 起病早期可出现病毒血症。 免疫损伤可能是本病发病的主要原因： 1. 从体外病毒培养分离过程中可观察到病毒对肺组织 细胞和淋巴细胞有直接的侵犯作用。 2. SARS患者发病期间淋巴细胞减少，CD4+和CD8+ T 淋巴细胞均明显下降，表明细胞免疫可能受损。 3.临床上应用皮质类固醇可以改善肺部炎症反应，减 轻临床症状。null 肺部的病理改变最明显。双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，有肺水肿及透明膜形成。病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，造成肺泡纤维闭塞。可见小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变。肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少。病 理 解 剖临 床 表 现临 床 表 现潜伏期1～16天，常见为3～5天。 典型病例 早期：①急性起病，以发热为首发症状，体温常超过38℃， 呈不规则热或弛张热，稽留热等，热程为1～2周；伴 有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻。常 无卡他症状。 ② 起病3～7天后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，可 有胸痛，肺部体征不明显，部分患者可闻少许湿罗音。 临 床 表 现临 床 表 现进展期： 病情于10～14天达到高峰，发热、乏力等感染中毒症状加重，并出现频繁咳嗽、气促和呼吸困难。此时易发生呼吸道的继发感染。临 床 表 现临 床 表 现恢复期： 病程进入2～3周后，发热渐退，其它症状与体征减轻乃至消失。肺部炎症的吸收和恢复则较为缓慢，体温正常后仍需2周左右才能完全吸收恢复正常。null轻型患者临床症状轻，病程短。 重症患者病情重，进展快，易出现呼吸窘 迫综合征。 儿童患者的病情似较成人轻。 有少数患者不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的患者。临 床 表 现实 验 室 检 查实 验 室 检 查 1. 血常规 1）病程初到中期白细胞计数正常或下降， 2) 淋巴细胞计数常减少（淋巴细胞计数<0.9x109/L对诊 断的提示意义较大）， 3) 部分病例血小板减少。 4) T淋巴细胞亚群中CD3 + 、CD4 +及CD8 + T淋 巴细胞均显著减少。 疾病后期多能恢复正常。实 验 室 检 查实 验 室 检 查 2. 血液生化检查 1) 丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳 酸脱氢酶（LDH）及其同功酶等 均有不同程度升高。 2) 血气分析可发现血氧饱和度降低null 3. 血清免疫学检查 间接荧光抗体法（IFA）和酶联免疫吸附法（ELISA）可检测血清中SARS冠状病毒的特异 性抗体。 IgM型抗体发病1周后出现，在急性期和恢复早 期达高峰，3个月后消失。 IgG型抗体病后第9个月仍保持高滴度。 实 验 室 检 查实 验 室 检 查实 验 室 检 查 4. 分子生物学检测 以逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）法，检测患者血液、呼吸道分泌物、大便等标本中SARS冠状病毒的RNA。 5. 细胞培养分离病毒 将患者血液、呼吸道分泌物等标本接种到细胞中进行培养，分离病毒。null 6. 影像学检查 ①疾病早期胸部X线检查多呈斑片状或网状改变。 ②短期内病灶迅速增多常累及多肺或单肺多叶。 ③部分患者进展迅速，呈大片状阴影甚至白肺。 ④双肺周边地域累及较为常见。 ⑤肺部阴影吸收、消散较慢；阴影改变与临床症状 体征有时可不一致。 胸部CT检查以毛玻璃样改变和实变为最多见。实 验 室 检 查实 验 室 检 查实 验 室 检 查6. 影像学变化特点 SARS影像学的表现变化迅速， 由初期的小片状影像发展为大片状， 由单病变进展为多发或弥漫性病变， 由一个肺野扩散到多个肺野， 由一侧肺发展到双侧。null图1  SARS患者三天胸透照片 图2 SARS患者五天胸透照片 图3 SARS患者八天胸透照片 图4  SARS患者十天胸透照片 诊 断 诊 断 （一）流行病学资料 （1）与SARS患者有密切接触史，或属于被传 染的群体发病者之一或有明确传染 他人的 证据。 （2）发病前两周内曾到过或居住于报告有SARS 病人的地区。 诊 断 诊 断（二）症状与体征 起病急，以发热为首发症状，体温﹥38℃，伴有头痛，关节肌肉酸痛，乏力，腹泻；常无呼吸道卡他症状，可有咳嗽，多为干咳，痰少，偶有血丝，可有胸闷，气促或呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音。 诊 断 诊 断 (三) 实验室检查：外周血白细胞计数一般不 升高，或降低，常有淋巴细胞减少。 （四）胸部X线检查：肺部有不同程度的片 状，或斑片状浸润阴影或呈网状改变。 （五）血清学免疫检查：间接荧光抗体法（IFA） 和酶联免疫吸附法（ELISA）来检测血清 中SARS病毒的特异性抗体。诊 断重症SARS的诊断 　　 具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症SARS。 　　1．呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次/min，且伴 有下列情况之一。 　　（1）胸片显示多叶病变或病灶总面积占双肺总面积的1/3以上； 　　（2）病情进展，48小时内病灶面积增大超过50%且占双肺总面积 的1/4以上。 　　2．出现明显的低氧血症，氧合指数低于300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa); 　　3．出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。诊 断诊 断诊 断SARS致死的高危因素 　　1．年龄超过50岁。 　　2．存在心脏、肾脏、肝脏或呼吸系统的严重基础疾 病，或患有恶性肿瘤、糖尿病、严重营养不良、 脑血管疾病等其他严重疾病。 　　3． 近期外科大手术史。 　　4． 外周血淋巴细胞总数进行性下降。 　　5． 经积极治疗，血糖仍持续居高不下。鉴 别 诊 断1. 普通感冒，流行性感冒，一般病毒性肺炎 2. 细菌或真菌性肺炎，如肺结核、军团病 3. 支原体肺炎、衣原体肺炎 4. AIDS并发肺部感染 5. 肺部肿瘤……鉴 别 诊 断鉴别诊断 鉴别诊断 普通流感： 流感主要根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况，无SARS流行病学依据，卡他症状较突出，外周血淋巴细胞常增加 发病早期投以抗病毒药物有助于减轻发病和症状 必要时辅以流感和SARS的病原学检查 其他上呼吸道感染： 细菌性或真菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎等临床表现类似的呼吸系统疾患预 后 预 后 本病是自限性疾病，大部分患者经综合性治疗后痊愈 少数患者可进展至ARDS甚至死亡 我国患者的死亡率6.55% 全球平均死亡率10.88% 重症患者、患有其他严重基础疾病以及年龄超过50岁的患者死亡率明显升高 少数重症病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化治 疗治 疗虽然SARS的致病原已经基本明确，但发病机制仍不清楚，目前尚缺少针对病因的治疗。 临床上应以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。 治疗总原则为早期发现、早期隔离、早期治疗。 所有患者集中隔离治疗，疑似病例和临床诊断病 例分开诊治。 治 疗治 疗一、一般治疗与病情监测　 卧床休息，注意维持水、电解质平衡，避免用力和剧烈咳嗽。 密切观察病情变化（不少患者在发病后的2~3周内都可能属于进展期）。 一般早期给予持续鼻导管吸氧（吸氧浓度一般为1~3 L/min）。　 根据病情需要，每天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度（SpO2）。　　 定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、T淋巴细胞亚群（有条件时）和X线胸片等。 治 疗治 疗二、对症治疗 　　1．发热>38.5℃，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施。 　　2．咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。 　　3．有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取相应治疗。 　　4．腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡。治 疗治 疗三、糖皮质激素的使用 应用糖皮质激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应，减轻全身炎症反应状态，从而改善机体的一般状况，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化。 治 疗治 疗三、糖皮质激素的使用 应用糖皮质激素的治疗应有以下指征之一： ①有严重中毒症状，高热持续3天不退； ②48h内肺部阴影面积扩大超过50%； ③有急性肺损伤（ALI）或出现ARDS。 一般成人剂量相当于甲泼尼龙80～320mg/d，必要时 可适当增加剂量。采用半衰期短的糖皮质激素。 治 疗治 疗三、糖皮质激素的使用 静脉给药具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时，逐渐减量停用。一般每3~5天减量1/3，通常静脉给药1~2周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙。 一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程， 应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂， 还应警惕继发感染，包括细菌或/和真菌感染，也要注意潜在的结核病灶感染扩散。 治 疗 治 疗 四、抗病毒治疗 目前尚未发现针对SARSCoV的特异性药物。临床回顾性分析资料显示，利巴韦林等常用抗病毒药对SARS没有明显治疗效果。可试用蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦（Lopinavir）及利托那韦（Ritonavir）。 治 疗治 疗五、抗生素在治疗中的作用 WHO初步认为SARS的病原体为冠状病毒，在病毒攻击肺组织后，肺的防御能力降低，可继发细菌感染，需应用抗生素治疗。可选用氟喹诺酮、大环内酯类或β-内酰胺类抗生素、去甲万古霉素等。 治 疗治 疗六、免疫治疗 　　胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对SARS的疗效尚未肯定，不推荐常规使用。SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实，对诊断明确的高危患者，可在严密观察下试用。 null七、早期氧疗 出现气促或PaO2＜70mmHg或SPO2＜93%者，应给予持续鼻导管或面罩吸氧。 (1) 鼻导管或鼻塞给氧 常用而简单的，适用 于低浓度给氧，患者易于接受。 (2) 面罩给氧 面罩上有调节装置，调节罩内氧浓度。 (3) 气管插管或切开 经插管或切开处给氧，效果 好，有利于呼吸道分泌物的排出和保持气道通畅。 (4) 呼吸机给氧 治 疗null八、重症病例的处理 (1) 加强对患者的动态监护，有条件的医院，尽可 能收入重症监护病房。 (2) 使用无创伤正压机械通气（NPPV）。 (3) NPPV治疗后，若氧饱和度改善不满意，应及 时进行有创正压机械通气治疗。 (4) 对出现ARDS病例，宜直接应用有创正压机械 通气治疗。 使用呼吸机通气，极易引起医务人员被SARS病毒感染，故务必注意医护人员的防护。治 疗预 防 控制传染源 预 防 控制传染源 疫情报告 2003年我国将SARS列入法定传染病管理范畴 2004年传染病防治法将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行 发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告 早发现、早报告、早隔离、早治疗 隔离治疗患者 隔离观察密切接触者 预 防 切断传播途径预 防 切断传播途径 社区综合性预防 开展本病的科普宣传， 实施国境卫生检疫、国内交通检疫 注意个人卫生 保持良好的个人卫生习惯，确保住所或活动场所通风 严格隔离病人 医院应设立发热门诊，建立本病的专门通道 病房、办公室等均应通风良好 疑似患者与临床诊断患者应分开病房收治 住院患者应戴口罩，不得任意离开病房 患者不设陪护，不得探视 医护人员及其他工作人员进入病区时，要切实作好个人防护工作 预 防 保护易感人群 预 防 保护易感人群 保持乐观稳定的心态，均衡饮食，避免疲劳 尚无效果肯定的预防药物可供选择 针对SARS CoV感染的灭活疫苗正处于临床验证阶段