终末期糖尿病肾病患者CRRT治疗过程中应注意的问题

终末期糖尿病肾病患者 CRRT治疗过程中 应注意的问 俞雨生 (南京军区总医院肾脏科 全军肾病研究所 ,南京 200025) 中图分类号 :R58711 　　文献标识码 :C　　文章编号 :1002 - 0764(2004) 06A - 0007 - 02 　　近十年来糖尿病肾病 (DN) 所导致终末期肾病 ( ESRD)在我国呈明显增长趋势 ,其中绝大部分需要 接受肾脏替代治疗 (CRRT) 。这类病人无论从疾病 所涉及的范围和程度 ,还是原发病进展的速度均与 非糖尿病性肾病明显不同。突出现在 DN 所合并 的夹杂症较多 ,随时能危及生命 ,如心肌梗死 (心 梗) 、充血性心衰、猝死、脑卒中等。其次 ,有些合并 症 (如末梢血管阻塞、视网膜病变、糖尿病足、神经系 统病变、频发感染及脂质代谢紊乱等)能明显加速病 情的进展。除此之外 ,DN 患者在透析过程中 ,不仅 高血压顽固 ,难以控制 ,残余肾功能也较非 DN 病人 丧失的更快 ;血糖调整也较为困难 ,极易发生低血糖 反应 ;还由于高糖透析液的缘故 ,在纠正贫血过程 中 ,因合并高粘滞状态而常常诱发或加重栓塞病变 ; 由于长期的饮食控制 ,终末期 DN 患者营养状态普 遍较差。上述种种现象表明 ,终末期 DN 完全有别 于其他类型的 ESRD ,应该将其作为一组特殊类型的 群体来对待。但是 ,这一认识在临床上并未得到普 遍的认同和重视。本文强调终末期 DN 患者在实施 CRRT时 ,应该予以重点关注的一些临床问题。 1 　透析时机 目前国内许多单位将血肌酐 > 800 mmo/ L 作为 开始透析治疗的主要指征。但是 ,由于 DN 病人合 并症较多 ,尿毒症中毒症状出现较早 ,加上血管条件 差 ,按此实施 ,不少患者会丧失透析时机或替代 治疗 ,收效甚微。目前 ,很多学者均提倡对 DN 患者 应该实施早期透析 ,当内生肌酐清除率 (CCr) ≥15 ml/ min 时即开始考虑采取肾脏替代疗法。由于血 肌酐值受到年龄、饮食及体形等众多因素的影响 ,对 于 DN 患者 ,更应该采用 CCr 来判断肾功能情况状 态 ,以免出现误差。 2 　透析方式 终末期 DN 患者究竟应该采取何种透析方式亦 没有明确的定论。从理论上讲 ,腹透疗法对心血管 系统的影响较小 ,保护残余肾功能的作用较 HD 强 , 可能更加适合于 DN。但是 ,由于当前市场上供应的 腹透液绝大多数以右旋葡萄糖为主要渗透剂 ,不仅 葡萄糖含量高 ,透析后可引起代谢紊乱 (如高血糖、 高胰岛素血症、高脂血症和肥胖) ,而且透析液中的 葡萄糖被吸收后 ,可以在体内产生大量的终末糖基 化产物 (advanced glycosylation end products ,AGEs) ,而 导致血管壁增厚 ,诱发组织缺血及其他功能障碍。 最近有研究表明 ,55 岁以下的 DN 腹透病人 1 年和 5 年的生存率分别为 92 %和 57 % ,与非 DN 腹透病人 相差无几 ,这一结果也与 HD 患者的生存率相类似。 但 60 岁以上的老年 DN 患者 ,腹透治疗 1 年和 5 年 的生存率仅 74 %和 5 % ,明显低于其他治疗组的患 者。其中 ,患者的年龄、糖尿病所涉及的范围及损害 程度是影响预后的主要因素。因此 ,年轻的 DN 患 者应首选 PD ,而年长者则以选择 HD 或持续性血液 滤过为好。当然 ,透析方式的选择还受到患者的经 济状态、合并症种类及其他条件的影响 ,最终还要视 病人具体情况而定。 3 　透析过程应把握的要点 311 　慎重选择降压药 　半数以上的 DN 透析病人 需用降压药物控制血压。由于高血压会加重糖尿病 的血管病变 ,导致心梗和脑卒中等 ,将这类病人的血 压控制在 140/ 80 mmHg 以下 ,有利减少心、脑血管合 并症的发生。但由于大多数患者高血压属容量依赖 性 ,当“干体质量”判断比较困难时 ,降压药选择不当 或用药时机及剂量把握不好 ,极易带来不良后果。 特别是糖尿病患者普遍合并外周神经和自主神经功 能障碍 ,血压不仅波动较大 ,而且常随体位改变。起 立时血压明显降低 ,卧位时血压增高。透析过程中 超滤不当 ,血压即可发生急骤的变化。如果不恰当 地使用 ACEI ,不但会引起体位性低血压 ,还会诱发 心律失常及心梗。所以 ,DN 患者在透析过程中宜选 用钙通道拮抗剂或β受体阻滞剂来控制血压。 ·7·医师进修杂志 (内科版) 2004 年 6 月第 27 卷第 6 期 312 　控制血糖 　替代治疗对胰岛素代谢的影响是 多方面的。ESRD 患者 (不论有无糖尿病) 普遍对胰 岛素产生抵抗。透析治疗后 ,随着改善尿毒症症状 的改善 ,患者的食欲会明显增加 ;机体对胰岛素的敏 感性也会发生改变 (可能与清除某种尿毒症毒素有 关) 。因此 ,DN 患者进入透析治疗阶段后 ,应该及时 调整胰岛素用量。 3. 3 　改善营养状况 　ESRD 常合并蛋白质和能量营 养不良 ,营养不良也是 HD 患者预后不良的重要因 素。糖尿病患者由于长期地限制糖和蛋白质摄入 , 替代治疗前就普遍存在不同程度的营养不良 ,部分 患者还因合并胃轻瘫和肠道功能异常 ,更加重了营 养不良。一旦开始透析治疗 ,机体的营养状态会进 一步恶化 ,因为透析治疗会增加蛋白质的丢失。如 : PD 患者每天从腹透液中丢失 10～20 g 蛋白质 ,合并 感染时更多 ;长期使用高糖腹透液可以明显抑制患 者食欲 ,从而造成恶性循环。故 DN 患者一旦进入 透析治疗阶段 ,不仅营养不良很难纠正 ,常常还会加 速营养状态的恶化。所以 ,许多学者建议在终末期 DN 患者出现严重营养不良和恶液质之前 ,就应该及 时实施肾脏替代治疗 ,尤其是血糖控制较差的患者。 除了早期采取肾脏替代治疗 ,透析效能的好坏也与 营养状况有密切的关系。笔者在研究中发现 ,反映 PD 病人透析效能的指标 ,如尿素清除容积比 ( KT/ V urea) 、CCr 与血浆白蛋白、转铁蛋白等反映机体营养 状态的指标显著相关。所以 ,对于终末期 DN 透析 患者 ,还应注意监测透析效能变化。根据病情需要 , 随时调整透析方式及透析剂量以确保透析充分。值 得注意的是一些患者由于进食少 ,血液中尿素水平 较低 ,所有反映透析效能的指标可能正常或接近正 常 ,此时容易误导医师减少患者的透析剂量 ,继而导 致病情恶化。一些辅助治疗有助于改善营养状 态。如 HD 时静脉输入或在腹透液中加入氨基酸或 口服α酮酸。也有研究证明 ,使用人重组生长因子 (rhGH)及其主要介质胰岛素样生长因子 ( IGF - 1) 可 促进机体的合成代谢 ,增加瘦体组织 ,有利于营养状 态的恢复 ,但其长期治疗作用尚有待证实。 314 　合理使用促红素 　研究证明 ,非 DN 患者运用 促红素 ( EPO)后 ,随着贫血的纠正 ,患者的心肌功能 及交感神经张力均明显获得改善 ,肾功能恶化的速 度也同时得到相应的控制。但是 ,在 DN 透析病人 并非完全如此。由于 DN 普遍合并有小血管病变 , EPO 使用不当 (剂量使用过大或贫血纠正过快) ,除 了引起血压不易控制外 ,还因增加血液粘滞度而诱 发或加重末梢血管栓塞性病变。因此 ,DN 透析病人 在使用 EPO 时 ,应从小剂量始用 ,贫血不宜纠正的 过快 ,在运用过程中密切观察血细胞压积及眼底等 末梢血管循环情况 ,如遇不适尽早停药。 315 　重视病人教育及纠正生活中不良嗜好 　DN 透 析病人大多生活在各种不同的环境下 ,受教育的程 度及生活习惯很大程度地影响疾病的预后。吸烟、 饮食不当 (糖及盐的摄入过多) 、血糖监测不及时 ,以 及对一些合并症 (如糖尿病足) 护理不重视 ,常常会 加速疾病的发展或触发病情恶化。这种所谓“医疗 外”环节也应该引起临床医生的足够重视。 4 　胰腺移植 终末期 DN 患者肾移植后肾病复发常常是内科 医师遇到的棘手问题。随着新型免疫抑制药物的出 现及胰腺移植技术实践与理论的不断成熟 ,胰腺移 植已成为治疗 DN 患者一项重要的措施。尤其是 IL - 2 受体单克隆抗体 (basiliximab 及 daclizumab) 进入 临床 ,因其自身无副作用 ,并能替代或减少激素的作 用或使用 ,大大地提高了移植脏器的存活率 ,也使得 胰腺移植技术在临床上的运用上了一个新的层次。 胰腺移植主要包括单独胰腺移植 (pancreas transplan2 tation alone ,PTA) 、肾移植后胰腺移植 (pancreas after kidney transplantaion ,PAK) 和胰肾联合移植 ( simulta2 neous pancreas - kidney transplantation , SPK) 。其中 , SPK已成为治疗 1 型糖尿病肾病合并肾功能衰竭的 常规。从理论上讲 ,为了将糖尿病相关并发症 的危害控制到最低 ,减轻长期治疗下的昂贵经济负 担 ,所有的 1 型糖尿病患者均适宜于胰腺移植。目 前 ,多数学者倾向糖尿病患者应早期实行胰腺移植 , 以利用完全预防其并发症的发生和发展。糖尿病患 者胰腺移植实施得越早 ,移植术后并发症的发生率 越低 ,生活质量越佳。美国移植中心建议 ,当 CCr 低 于 40 ml/ min 时即可实施 SPK。当前 ,除了 1 型糖尿 病患者外 , 2 型糖尿病合并终末期肾病患者也是 SPK的主要对象。 总之 ,PD 是年轻终末期 DN 患者的最理想的方 法 ;而年长者、特别是合并有较多糖尿病后期并发症 者 ,在选择 CRRT 时 ,应以血透为首选。但是 ,若病 人各方面条件允许 ,肾移植或 SPK仍然是终末期DN 患者的最佳选择 ,尤其是 1 型 DN 患者。随着新型 免疫抑制剂的不断出现 ,胰岛移植也将会在临床普 及 ,后者不仅手术风险更小 ,各种合并症也少 ,更加 利于患者耐受。 作者简介 :俞雨生 (1959 - ) ,男 ,江苏南京人 ,主任医师 ,教授。 收稿日期 :2004 - 03 - 15 ·8· Journal of Postgraduates of Medicine (Medicine Edition) ,June 2004 ,Vol . 27 ,No. 6