2切开复位重建钢板内固定治疗移位的Bruse-JesseⅡ和Ⅲ型肩胛骨骨折

null切开复位重建钢板内固定治疗移位的Bruse-JesseⅡ和Ⅲ型肩胛骨骨折 切开复位重建钢板内固定治疗移位的Bruse-JesseⅡ和Ⅲ型肩胛骨骨折 安智全 上海交通大学附属第六人民医院null解剖特点解剖特点 边缘厚 前方-胸廓 后方-厚实肌肉保护 活动性大损伤特点损伤特点 少见，占全身骨折0.4-1％，肩部骨折3-5％ 高能量损伤 合并其它部位Fx或脏器损伤 (35-98%) 早期不能恰当治疗骨折分类骨折分类 AO分类 Zdravkovic &Damholt分类 （Ⅰ体、 Ⅱ骨突， Ⅲ外上角） Thompson 分类 （Ⅰ肩峰喙突； Ⅱ盂颈； Ⅲ体） Ideberg &Goss (盂关节内骨折Ⅰ-Ⅵ ） Bruce-Jesse分类(1998) 手术与非手术治疗手术与非手术治疗非手术治疗效果良好 非手术治疗24例肩胛颈骨折，13例随访5.5年，肩关节功能优， Constant 评分90 van Noort A, et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2005;125(10):696-700 非手术治疗18例肩胛颈骨折，随访25月，Constant 评分78.83 分 Bozkurt M, et al. Injury. 2005;36(10):1176-81 手术与非手术治疗手术与非手术治疗移位的肩胛颈骨折应手术治疗 9例颈骨折非手术治疗，10年后均现肩关节痛→畸形愈合，肩峰下滑囊炎和肩袖病变 Pace AM, et al. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14(6):585-90. 颈畸形愈合致大圆肌、胸大肌和肱二头肌力丧失和活性改变 Chadwick EK,et al. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2004;19(9):906-12. 手术与非手术治疗手术与非手术治疗ORIF治疗肩胛颈骨折可获得良好效果 Adam手术治疗8例肩盂Fx，随访18-84月，8例优良 （ Adam FF. Int Orthop. 2002;26(3):150-3） 手术治疗14例移位颈Fx，平均随访3.5年，Hardegger评分：优8例，良4例，可2例 （李文基 等. 中华医学杂志2006;20;86(23):1615-9) 手术治疗17例颈骨折，Herscivici评分：优11例，良5例，可1例 (丁献军等.中国修复重建外科杂志 2005;19(6):446-449)病例资料病例资料Jan 2003年-Mar 2005年 16例肩胛骨骨折，随访12例 男性 年龄23～50岁，平均33.7岁 致伤原因 交通事故伤 9 例 重物砸伤 2 例 选纸机器轧伤 1 例病例资料病例资料复合伤 多发肋骨骨折 6例，血气胸 4例 同侧股骨干骨折 2例， 粗隆间骨折1例 脑外伤 3例 骨盆骨折 2例 同侧锁骨骨折（漂浮肩）2例 同侧肱骨干骨折并桡神经缺损 1例 肩关节脱位并大结节骨折 1例nullBruse-Jesse分类方法null手术时机手术时机 骨折发生至手术时间7-19天，平均14.2天 其他脏器损伤情况稳定 其它部位骨折恰当处理null手术技术手术技术 全麻 俯卧位 同侧锁骨或肱骨骨折先行内固定 Judet切口 显露骨折块，清除断端血肿，复位 克氏针临时固定 C-arm检查3.5mm重建钢板位置3.5mm重建钢板位置 肩胛骨内侧缘和肩胛冈 外侧缘 肩盂后缘和外侧缘 避免固定在肩盂的螺钉进入肩关节 C-Arm正位和腋位检查 null术后处理术后处理 患肢三角巾保护 非负重主动肩外展、上举 6～8周全范围功能操练。 3月内随访1次/月，3月后1次/3月随访指标随访指标 骨折愈合时间 肩关节功能 近期并发症 Neer肩关节评分标准评价结果结 果结 果 随访时间4~24月，平均11月。 骨折愈合时间12～24周，平均16.5周 肩外展900 上举110~1700，平均1300 Neer评分，优7例（58.3%），满意3例（25.0%），不满意2例（16.7％） 无感染和内固定失败病例nullCase1 M, 24yrs,Traffic accident, Bruce-Jesse Ia+IIa Ipsilateral humeral shaft fx+ Brain InjurynullnullnullnullnullnullnullnullnullCase 2 M 23yrs,Pushed by Machine, Bruce-JesseⅡa+Ⅲ+Ⅳ Arm skin contusion+fx of ring finger nullnullnullnullnullnullnull讨论 —手术指征讨论 —手术指征 绝多数肩胛骨骨折非手术治疗效果良好 （ Zlowodzki M, et al. J Orthop Trauma 2006;20:230–233 ） 颈骨折,水平或冠状面成角<400，分离< 10mm;合并伤严重，不适宜手术 (丁献军等.中国修复重建外科杂志 2005;19(6): 446-449) 体、骨突和颈Fx-稳定关节外Fx （AO） 颈+喙突/肩峰/锁骨Fx 不稳定关节外骨折 盂横行或大块盂缘Fx，并肱骨头脱位或半脱位 不稳定关节内骨折 （ AO分类） 讨论 —手术指征讨论 —手术指征讨论 —手术指征肩峰骨折 >5-8 mm，肩峰关节间隙狭窄 肩胛冈骨折 >5-8 mm，影响冈上、下肌滑动 喙突骨折 明显移位或压迫神经血管束 肩胛颈骨折 横断或冠状面成角>40,移位≥10mm；合并SSSC损伤 讨论 —手术指征讨论 —手术指征体部骨折 外缘骨折刺入盂肱关节 盂缘骨折 并肱骨头脱位，复位后遗有肩关节不稳；骨折移位≥10 mm；累及盂窝前部1/4或后部l/3 盂窝骨折 关节面台阶≥ 3~5 ml或伴有SSSC损伤 混合骨折 有上述骨折移位特征；合并肩袖损伤或肩胛上神经损伤 （贾健. 中华骨科杂2003;23(2):100-104 ）讨论 —手术指征讨论 —手术指征体骨折，99%单纯体骨折保守治疗后,优良率86% 　（ Zlowodzki M, et al. J Orthop Trauma 2006;20:230–233 ） 体骨折，显著移位或成角，影响肩胸关节活动，ORIF恢复相对平整，减少肩胸关节弹响 本组4例并体骨折，术前诉不能平卧，术后症状消失 null讨论 —手术效果讨论 —手术效果 本组多为复杂损伤，累及肩胛骨多个部位，以Bruce-Jesse II型和III型骨折最为多见，即移位的肩胛颈和盂骨折，是本组病例手术的主要指征 本组病例术后Neer评分提示其优良率为58.3%，满意率25.0%，不满意率16.7％，低于文献报道优良率 讨论 —手术效果讨论 —手术效果 随访时间相对较短？ 延迟手术 合并损伤影响早期肩关节功能锻炼 评分标准不同?注意事项 　　　—术前完整的影像资料注意事项 　　　—术前完整的影像资料　X-Ray: 肩胛骨正、侧位平片 　　颈骨折的移位、旋转成角 　　体部骨折移位 　水平位CT 　　　盂唇骨折移位情况 　3D-CT　骨折的立体影像和细节注意事项注意事项　积极处理联合损伤，为早期手术创造条件 　柔和牵引，逐步复位 　C-arm监视下复位关节盂骨折 　注意保护肩胛上神经 　积极的有指导的康复训练 　足够的随访时间 小 结小 结 肩胛骨骨折常合并其它部位严重损伤，早期手术的几率较低 对于移位的Bruse-JesseⅡ和Ⅲ型肩胛骨手术治疗效果较好null