(抽动秽语综合征)图雷特综合征的诊断与治疗指南

生堡控经越塞盔2坚生!旦筮丝鲞塑!期￡堑!堕塑咝，匦塑望匦!螋，!吐丝。塑垒2 图雷特综合征的诊断与治疗指南 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组 由Itard(1825)和GiliesdehToureue(1885)首次描述 的抽动障碍(ticdisorders)是一组由遗传缺陷和不良环境因 素导致的、儿童期多发的神经精神疾病。临床分为3个亚 型：(1)短暂性抽动障碍(transienttiedisorder)；(2)慢性运动 或发声抽动障碍(chronicmotororvocalticdisorder)；(3)图 雷特综合征(Tourettesyndrome，GTS或髑)。后两型特别是 髑影响患者的生活和学习，临床医生应高度重视⋯。 Ts旧称抽动秽语综合征，现在多数主张弃用此名。髑 的确切发病机制尚未阐明，可能为一种或多种影响突触的神 经递质(如多巴胺)代谢障碍所致。髑多呈常染色体显性遗 传(可变外显率)，已有lO余种候选基因被排除，至今致病 基因仍未明确。病理表现为皮质-纹状体一丘脑环路的去抑 制状态，同时伴尾状核功能过度活跃阻剖；近年的研究热点认 为1s可能系链球菌感染后交叉免疫反应所致的神经精神障 碍HJ。大约2／3的，Is患儿经药物治疗能控制或缓解，约1／3 的患者症状波动可持续至成年。一项由22个国家3500例 TS患者参加的研究结果显示，在接受治疗的情况下，16岁以 后的偈患者仍有19．4％症状明显”J。患者智力和寿命一 般不受影响。 TS的诊断 一、临床特点 (一)发病年龄 鸭年发病率约为(0．5—1．0)／10万哺]。起病于2—2l 岁，5—9岁多见，男女比2—10：1。 (二)临床表现 主要为运动抽动(motortics)和发声抽动(vocaltics)，还 伴随较多的行为和精神症状(共病，eomorbidity)。神经系统 检查无阳性体征，辅助检查多无特异性，少数显示非特异性 脑电图异常，或MRI示双侧尾状核、豆状核大小较健康人的 小，双侧基底节不对称。 (三)前驱症状 前驱症状是Ts的特征症状之一[7]。80％的患者有前 驱症状，一般通过抽动来缓解症状。前驱症状表现为：(1) 眨眼前的眼部烧灼感；(2)需伸展颈部或点头才能缓解的颈 部肌肉紧张或痛性痉挛；(3)肢体紧缩感，伸展手臂或腿才 能缓解；(4)喷鼻前的鼻阻塞感、清嗓音或发出呼噜声前的 DOI：10．3760／cma．j．issn．1006-7876．2009．09．017 通信作者：粱秀龄，510080广州，中山大学附属第一医院神经 科，Email：lian91931@126．C目ltn ·635· ．指南． 咽部干燥感和咽喉痛；(5)扭动肩膀前的瘙痒感；(6)少见的 是患者对他人或他物的异常感觉，需通过触摸或袭击别人而 得到缓解。 (四)主要症状 抽动：是一种不自主的突发、快速、重复、无目的的单一 或多部位肌肉抽动。1S主要表现为多部位、多种形式的抽 动，表现如下。 1．运动抽动：(1)单纯性：①阵挛性：眨眼、点头、耸鼻； ②张力障碍性：眼睑痉挛、夜间磨牙、眼球转动、肩膀旋转、持 续下颌张开、斜颈；③强直性：腹部挛缩、肢体伸展、肢体弯 曲。(2)复杂性：暖气、猥亵行为、模仿动作、摇头、袭击、乱 踢、干呕、投掷、触摸、弯腰、呕吐。 2．声音(发声)抽动：(1)单纯性：吹风声、咳嗽声、呼噜 声、呃逆、大笑、吸鼻声、吸吮声、清嗓声。(2)复杂性：猥亵 言语、模仿言语、言语重复。 通常头面部先累及，逐渐发展到四肢和躯干。抽动发作 1d十几次至数百次。30％一40％的患者抽动时伴暴发性异 常喉音，或刻板发出咒骂和淫秽词句，并有强迫性意向。抽 动症状可在短时间受意志控制，在应激、疲劳、兴奋、焦虑、感 冒发热时加重，放松或睡眠时减轻或消失。 共病：主要是行为障碍，其中以强迫症状(OCD)和注意 力缺陷／多动障碍(ADHD)最常见。OCD发生率20％一 60％，表现为反复出现不切实际的想法、冲动或重复行为，如 不停地洗手、计数、默诵，脑海中反复出现某一观念或概念， 患者能意识到这一想法是不必要的，但无法摆脱。ADHD常 早期出现，发生率40％～70％，患者容易被其他无关事情干 扰，长时间难以集中注意力在相关事情上，常造成学习困难。 ADHD除注意缺陷外，还有多动冲动症状。其他较多见的异 常情绪和行为如易怒、焦虑、抑郁、惊恐、袭击、性骚扰和反社 会行为等。比较少见的为患者诉有一股不可抗拒的力量而 需用抓、咬、撞、切等行为伤害自己。 二、诊断要点 诊断需要综合发病年龄，特征性的临床症状，一般无神 经系统阳性体征，辅助检查需排除脑部其他器质性疾病等要 点。如伴随上述的共病则有利于俗的诊断。发声抽动是 鸭诊断中必须有的，但秽语则不是必须的(秽语只发生在不 到1／3的病例中)，一般而言，患者具有2个或以上运动性抽 动，加上1个或以上发声性抽动，病程超过1年者基本可诊 断为髑【6】。 三、诊断标准 主要参考美国精神疾病诊断和统计手册第四版(DSM． 万方数据 ·636· 生堡控经整盘查!塑生2旦筮丝鲞筮!翅￡堕!』盟!些!：鹭坐出!!堂：!丛丝t塑生! IV-Ta)Is]、ICD．10精神发育行为障碍的诊断标准⋯和我国 精神障碍分类与诊断标准(CCMD一3)¨⋯，综合如下。 1．不自主重复、快速、无目的的动作，涉及多组肌肉，抽 动在1d内发作多次(或间歇性发作)，可受意志控制达数分 钟至数小时。 2．病程中同时或先后出现2个或以上运动性抽动，加 上1个或以上发声性抽动。 3．数周至数月内症状可有波动，间歇期连续<2个月， 总病程超过1年。 4．多数18岁前起病(2～21岁)。 5．临床表现不能用其他直接的生理效应(如服用兴奋 剂)或其他疾病(Huntington舞蹈病、病毒感染后脑炎等)解 释。 四、鉴别诊断 首先应区别抽动障碍的3个亚型，因为不同亚型的治疗 及预后有较大差异，它们的区别主要在症状的构成和持续时 间(表1)，但这3个亚型之间常有连续性。 表1抽动障碍3个亚犁的鉴别 Ts还需与下列疾病相鉴别：Huntington病、肝豆状核变 性、小舞蹈症、棘红细胞增多症、药物性抽动、头部外伤等(表 2)。此外，TS尚需与红斑狼疮、结节性硬化、肌张力障碍、 Hallervorden．spatz病、肌阵挛、多发性神经纤维瘤病I型、染 色体病、静坐不能、癔病等相鉴别。 TS的治疗 一、治疗原则 1．综合治疗：首选健康教育，药物治疗为主要治疗手 段，心理行为治疗．手术治疗。 2．明确治疗目标：目标症状指对患者日常生活影响最 大的1个或l组症状，分为：抽动、OCD、ADHD。 3．正确选择用药时机：(1)轻症患者不必用药，只需心 理治疗，告诫家长不要过分注意患儿的抽动症状，不必 患儿的抽动短期内完全消失。适当减轻患儿的学习压力，与 老师和同学取得沟通。家庭问题如父母不和、单亲家庭、家 庭教育不善等均可影响患儿的心理和情绪，加重病情，家长 表2"IS与某些疾病的鉴别诊断 应积极解决。(2)重症患者(影响日常生活、学习或社交活 动，心理治疗效果不佳；或耶鲁综合抽动严重程度量表>50 分¨¨)需加用药物治疗。 4．根据目标症状选择治疗药物：(1)抽动：中枢性以肾 上腺素能受体激动剂和多巴胺D：受体阻滞剂；(2)OCD：5- 羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)；(3)ADHD：以肾上腺素能受 体激动剂、中枢兴奋剂(有加重抽动的风险)、选择性去甲肾 上腺素再摄取抑制剂，抽动合并ADHD时首选以肾上腺素 能受体激动剂。 二、药物治疗 (一)抽动症状的控制”， 1．典型抗精神病药也称传统抗精神病药。主要是多巴 胺D：受体阻滞剂，如氟哌啶醇(haloperid01)、匹莫齐特 (pimozide，也称派迷清)，都是美国食品和药物管理局 (FDA)至今惟一批准用于治疗抽动症的药物，也是最有效的 (A类证据)，两者疗效相当，但副作用较多，不推荐作为首 选。氟奋乃静(fluphenazine)也有较好疗效，副作用较氟哌啶 醇轻。具体用量和药物副作用：(1)氟哌啶醇：最有效，不推 荐首选，起始剂量为0．25～0．50ms／d，渐加至1—4ms／d， 分l～2次服用。儿童0．25mg起，渐加至0．5—2．0ms／d， 分l一2次服用，加服等量苯海索；副作用较多(镇静、锥体外 系反应)。(2)匹莫齐特：最有效，起始剂量为0．5—1．0mg， 1次／d，渐加至2—8mg，1次／d；副作用为可引起心电图改 变，尤其是Q—T间期延长，使用前后查心电图，锥体外系反应 较强。(3)氟奋乃静：疗效较好(B类证据)；起始剂量为 0．5—1．0mg／d，渐加至1．5—10．0ms／d，分3—4次服用；副 作用较多(锥体外系反应、白细胞减少)也较轻。 2．非典型抗精神病药即多巴胺D：受体和5．HT2受体 万方数据 生垡擅经整盘查圣Q塑生2旦箍丝鲞筮!翅垦垡!』堕!坚丛：墅巳t旦!垒旦!!Q堕，!些丝。盟生! 双重抑制剂，包括利培酮(risperidone)、奥氮平(olanzapine)、 齐拉西酮(ziprasidone)、喹硫平、氯氮平等。(1)利培酮：疗 效与匹奠齐特、可乐定效果相当¨21(A类证据)；剂量为 0．25—0．50mg，1移己／d，渐由Ⅱ至1．0～3．0mg／d(JL童0．5— 2．0叫d)，分l一2次服用；副作用包括嗜睡、激动、焦虑、失 眠、头痛等，大剂量时常出现锥体外系反应。(2)齐拉西酮： 有较好的效果¨纠(B类证据)；剂量为10一20mg，2次／d，渐 加至20一80rng，2次／d。目前尚缺乏儿童用量的资料；副作 用为主要引起Q—T间期延长，禁用于O—T间期延长的患者， 禁与其他延长O-T间期的药物合用。(3)奥氮平：推荐用于 抽动症的二线治疗(C类证据)，起始剂量2．5—5．0ms／d。 1周后增至5mg，2次／d，目前尚缺乏儿童用量的资料；副作 用为嗜睡、体重增加。氯氮平基本无效。 3．中枢性以肾上腺素能受体激动剂是治疗轻至中度 抽动的一线用药，推荐首选。主要药物是可乐定 (clonidine)、可乐定透皮贴剂、胍法辛(guanfacine)等，具体用 法及药物副作用：(1)可乐定：疗效好，推荐首选(B类证 据)；开始剂量0．025—0．050mg睡前服，1次／d，每3天增加 0．05mg至0．2—0．3mg／d，分2～3次服用；副作用为镇静、 口干、头痛、失眠，有降压作用并可引起心律失常，用药时监 测血压及心电图。(2)可乐定透皮贴剂、可乐定控释贴¨“： 疗效约为口服可乐定的70％，口服制剂耐受差者可用(B类 证据)；剂量为：可乐定透皮贴剂每片含可乐定2mg，隔6d 换1次，可乐定控释贴每片含可乐定2．5mg(小于6岁贴片 量减半)，隔7d换1次；一般贴在两侧耳后；副作用与可乐 定相同，较轻。(3)胍法辛：作用与可乐定相似，轻至中度抽 动的一线用药，半衰期较长(B类证据)；剂量为0．5～ 1．0mg口服，1次／d，可加至0．5—1．0mg，3次／d；副作用与 可乐定相似，较轻。 4．泰必利(tiapride)也称硫以利，是选择性多巴胺D：受 体阻滞剂，疗效较好(B类证据)。起始量50mg，2次／d或 3次／d口服，治疗量150～500mg／d，分2或3次服用，副作 用是头晕、嗜睡、胃肠道不适，均较轻。 5．丁苯那嗪(tetrabenazine)通过抑制中枢性囊泡单胺转 运蛋白2(vesicularmonoaminetransporter2，VMAT2)耗竭突 触前多巴胺的储存。疗效与氟哌啶醇相当，但不引起迟发性 运动障碍(C类证据)。用量及用法为25mg，】次／d，可加至 37．5—150．0mg／d，分2—3次13服。主要副作用是昏睡、锥 体外系反应、抑郁、自杀观念及行为等。 6．作用于GABA系统的药物如氯硝西泮(clonazepam)、 巴氯芬(baclofen)、托吡酯(topiramate)和左乙拉西坦 (1evetiracetam)等。 7．尼古丁贴片(nicotinepatch)治疗髑初步结果令人受 到鼓舞，目前限于数量较少的开放性研究，其有效性尚不能 确定。 8．肉毒毒素(botulinumtoxin)注射后通过与突触前膜表 面受体结合，抑制乙酰胆碱释放，可迅速缓解或消除注射部 位的肌肉收缩。推荐用于局灶性运动性抽动(频繁挤眼、耸 ·637· 肩、颈部扭转及肢体抽动等)或发声性抽动(B类证据)，特 别是对口服药物不适合或无效的患者有一定帮助。采用1 个或多个部位肌肉注射，剂量可以比照相同部位肌张力障碍 的治疗，一般为25—300U。经注射后可以有效地减少抽动 的频率、强度和持续时间，对于前驱的感觉症状也有改善。 主要副作用是注射部位酸痛、无力、失声等¨“。 (--)强迫症状的治疗H1 1．SSRIs抗抑郁药：氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明 (fluvoxamine)、舍曲林(sertndine)等对成人及儿童强迫症状 均有效。这些药物疗效相当(A类证据)，应从小剂量起，缓 慢增量。副作用包括头痛、镇静、失眠、行为激活、静坐不能、 恶心、呕吐、腹泻、厌食、性功能障碍。儿童易出现行为激活、 自杀观念及自杀行为。剂量为(1)氟西汀：5—20IIlg，1次／d 开始，渐加至10—60ms(儿童10～40ms)，1次／d；(2)舍曲 林：25～50mg，1次／d开始，渐加至50～250mg，2次／d；(3) 氟伏沙明：25—50mg，1次／d开始，渐加至50一350mg， 2次／d。 2．三环类抗抑郁药：氯丙咪嗪(clomipramine)最有效(A 类证据)，不推荐首选。25—50rag，1次／d开始，渐加至 100-250ms／d，分2次服用。副作用为Q-T问期延长、室性 心动过速、头昏、出汗、震颤、便秘、尿潴留等。当两种SSRIs 类药物无效时，可考虑使用本药。 (三)ADHD的药物治疗H．1钊 1．中枢兴奋剂：哌甲酯(methylphenidate)和苯丙胺 (dextroamphetamine)为一线用药，但可引起或恶化抽动症 状，不推荐单独使用。可乐定和胍法辛疗效较好，副作用少， 单独用药时首选(B类证据)。联合应用哌甲酯和可乐定比 单独使用效果更好(B类证据)。 2．非中枢兴奋药：托莫西汀(atomoxetine)也称择思达 (strattera)，是选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，获美国 FDA批准治疗ADHD的非中枢兴奋药，该药不增加纹状体 部位的多巴胺水平，不诱发抽动，适合于ADHD共患抽动 者ⅢJ，国外应用效果较好(A类证据)。用量为每天0．5— 1．5ms／kg，早上顿服，或将总量分为早晚各1次服用。本药 较安全，常见副作用是食欲减退、嗜睡、疲乏。 三、心理行为治疗 心理调节和疏导包括对患儿和家长进行心理咨询，鼓励 患儿建立良好的心理状态，消除自卑心理。行为治疗包括： (1)习惯反向训练(habit—reversaltraining，HRT)；(2)正性强 化；(3)自我监督法(self-monitoring)；(4)松弛训练；(5)消极 练习法(negativepractice)。行为治疗可采取一种或多种联 合，根据不同患儿逐渐找到适合的训练方式【l引。另外。 舍曲林联合应用认知一行为治疗(cognitive—behavioraltherapy。 CBT)，效果明显优于单用舍曲林或CBT¨列(C类证据)。 四、手术治疗 经多种药物治疗无效的难治性病例(经上述药物治疗 效果不好、病程迁延不愈者)，可针对额叶、边缘系统、丘脑和 小脑等部位进行手术治疗，但效果多不满意，一般不主张使 万方数据 ·638· 生堡抽经登丞壶!Q塑生!旦箍堡鲞筮!期￡堕!』坠!翌!：墅P塑!些!!Q塑，!些堡：盟垒! 用。脑深部电刺激具有安全、微创、可调试特点，逐渐受到重 视。目前应用例数较少，最佳靶点未能确定m3。 志谢衷心感谢以下各位同仁在指南的编写过程中给予的大力支 持：广州市脑科医院曹莉萍副教授；中南大学湘雅医院精神卫生研究 所苏林雁教授；中山大学附属第一医院儿科张红宇医生；陈蝾教授， DivisionofNeurology，CoUege0fMedicine，Universityofnllnomat Urbana．Champaign，minois，USA 参考文献 [1]JankovicJ．Toumtte’ssyndrome．NEIlglJ Med，2001，345： 1184．1192． [2]ComellaCL．GillesdelaTourette’Bsyndromeandothertic disorders．CONTINUUM：LifelongLearninginNeurology，2004， 10：128-141． [3]BohlhaherS，GoldfineA，MattosonS，eta1．Neuralcorrelatesof ticgenerationinTourettesyndrome：蛐event—relatedfunctional 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励研究基金6000元；三等奖：奖励研究基金2000元；均为论 文第一作者。获奖名单将在中华神经科杂志公布，并授予获 奖证书。凡参加投稿者均赠精美纪念品1份。 中华神经科杂志编辑部 厦门北大之路生物工程有限公司 万方数据 图雷特综合征的诊断与治疗指南 作者： 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组 作者单位： 刊名： 中华神经科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF NEUROLOGY 年，卷(期)： 2009，42(9) 被引用次数： 0次 参考文献(20条) 1.Jankovic J.Tourette's syndrome.N Engl J Med,2001,345:1184-1192. 2.Cornelia CL.Gilles de la Tourette's syndrome and other tic disordem.CONTINUUM:Lifelong Learning in Neurology,2004,10:128-141. 3.Bohlhalter S,Goldfine A,Matteson S,et al.Neural correlates of tic generation in Tourette syndrome:an event-related functional MRI study.Brain,2006,129 Pt 8:2029-2037. 4.Scahill L,Erenberg G,Berlin CM Jr,et al.Contemporary assessment and phannacotherapy of Tourette syndrome.NeuroRx,2006,3:192-206. 5.Freeman RD,Fast DK,Burd L,et al.An intemational pempoctive on Tourette syndrome:selected findings from 3500 individuals in 22 countries.Dev Med Child Neurol,2000,42:436-447. 6.刘智胜,静进.儿童心理行为障碍.北京:人民卫生出版社,2007:137-155. 7.Kwak C,Dat Vuong K,Jankovic J.Premonitory 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