精神疾病的诊断及治疗思路-修以抑郁症为例

null精神疾病诊疗思路 Diagnosis and Treatment of Mental Dosorder精神疾病诊疗思路 Diagnosis and Treatment of Mental Dosorder 新乡医学院心理学系 Yang Shi-chang Medicinal Doctor Department of Psychology Xinxiang Medical Universitynull 交流提纲What is diagnosis ？What is diagnosis ？诊断(diagnosis) 一种基本的医疗思维活动 晤谈—形成初步诊断—通过临床观察与修正—再次判断等多个环节。 对疾病的诊断过程是一个严谨的思维论证过程，常涉及一系列的诊断行为。 诊断行为 是指医师在对疾病认识、判断、决策和验证等过程中所采取的一些活动。What is diagnosis behavior ？What is diagnosis behavior ？精神科诊断行为:(including) 采集病史； 精神状况检查； 体格检查； 实验室检查； 特殊检查。 影响诊断的因素(Affect Factor)影响诊断的因素(Affect Factor)原因(Cause) 所收集的资料来源不同； 医生所使用的术语和对术语含意的理解不同； 精神疾病本身存在“同病异症”、“异病同症”； 交谈检查的不同； 所采用的疾病分类法和诊断标准不同。 解决办法(Resolution Methods) 提高疾病诊断水平和可靠性，制定诊断标准； （总结经验，会诊制度，病例讨论制度，撰写经验论文） 还编制了标准化精神检查工具和计算机诊断系统；精神疾病诊断步骤(Diagnosis Procedure)精神疾病诊断步骤(Diagnosis Procedure) 收集资料(Collect Data) 收集完整准确的病史； 系统的体格检查及精神状况检查； 实验室检查以及其他特殊辅助检查。 资料(Analyse Data) 分析资料，做出初步诊断，是指对所收集到的各类临床资料进行归纳、整理，去伪存真，抓住主要矛盾，加以综合、分析和推理。通过现象来探讨其本质，从而得出初步诊断印象(impression)。精神疾病诊断步骤(diagnosis procedure)精神疾病诊断步骤(diagnosis procedure)在实践中验证诊断(Testing) 疾病是一个不断演变、发展的过程，一些症状可能在初步诊断时尚未充分表现出来，而另一些症状可能迅速消失了，或由于客观技术条件所限，还可能由于临床医生的主观性和片面性，使得初步诊断可能不够完善，需在临床实践中不断补充或更正。 注意临床表现的现象和症状的本质。 临床诊断的思维逻辑(for example)临床诊断的思维逻辑(for example)1.关于智力量表的评估划界分哪项是错误的 A.84～70是边界智力 B.69～50是轻度低下 C.49～35是中度低下 D.34～20是重度低下 E.15以下是极重度低下 答案：E 解析：……精神疾病的诊断思路(strategy)精神疾病的诊断思路(strategy)精神障碍的诊断遵循“梯级诊断”的原则。 良好的诊断思路，一般可以分为三步。 第一步确定是否患病； 第二步确定是否为其他科的疾病； 第三步确定患哪种精神科疾病。（山西某病例） 临床上要避免来一个就诊者就考虑是精神科的什么疾病的思维方式。梯级诊断梯级诊断首先考虑是否为 “器质性精神障碍”：包括脑器质性精神障碍 躯体疾病所致的精神障碍如：躯体感染所致的精神障碍、结缔组织疾病所致的精神障碍等；有无精神活性物质以及其他治疗性药物所致精神障碍，如药物酒精的滥用、激素的长期应用、高血压治疗过程中是否采用钙离子拮抗剂（盐酸氟桂嗪）以及去甲肾上腺素耗竭剂（利血平）等。梯级诊断梯级诊断“功能性精神障碍”如精神分裂症、心境障碍、神经症等。在诊断功能性精神障碍的过程中，首先要考虑精神病性(有幻觉、妄想、现实检验能力丧失等)的精神分裂症、心境障碍 神经症。 新乡医学院第二临床学院*治疗思路(treatment)治疗思路(treatment)治疗的制定 正确的诊断是基础 既往诊疗情况为参考 常见的治疗失败原因 治疗中不良反应处理治疗方案的制定 治疗方案中的安全性 治疗方案中的经济性 治疗方案中生活质量 年龄、躯体状况等……Case-Depression Case-Depression Mood disorder 是指有各种原因引起的、以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病。 Depression 是Mood disorder的一种发作形式，以情感低落、思维迟缓、以及言语动作减少、迟缓为典型症状的一组疾病。 抑郁症的生化机制抑郁症的生化机制单胺功能下降所致 5-HT NE DA5-HT低下的原因5-HT低下的原因遗传 应激 童年的应激 近期的应激 皮质醇增多 雌激素过多 5－HT功能低下的抑郁症有"两唤醒” “两冲动”的特征。焦虑与失眠；强迫与自杀 临床：氟伏沙明（兰释）关于用氟伏沙明(兰释)的经验分享关于用氟伏沙明(兰释)的经验分享Blue Release 对象：抑郁症患者和强迫谱系患者 躯体变形障碍 强迫性赌博 强迫性购买 拔毛发狂(拔头发) 孤独性障碍 神经性厌食 神经性贪食 关于用氟伏沙明(兰释)的经验分享关于用氟伏沙明(兰释)的经验分享特色： 强迫谱系 本品可使经肝脏代谢的药物分解速度减慢。当与华法苓、苯妥英、茶碱和卡马西平等合用时，即会产生明显的临床效应。 如合用，请调节这些药物的剂量。 （说明书） 第一个被美国FDA批准可用于儿童强迫症的SSRI类药物。关于用氟伏沙明(兰释)的经验分享关于用氟伏沙明(兰释)的经验分享用药经验： 抑郁症：起始剂量为每日50或100毫克 个人经验：50mg，qn;个别患者可中50mg,晚100mg。 强迫症： 单一用药时：起始剂量为每日50mg，服用3-4天。有效剂量在每日100-300mg。8岁以上儿童和青少年每日最大剂量为200mg。 联合用药：可增加三环类抗抑郁药原有的稳态血浆浓度。建议本品不与三环类抗抑郁药同时应用。 ——（说明书） 个人经验： 氯米帕明+氟伏沙明（兰释），均低剂量，需注意：定期监测血常规，心电图，肝功能。（用事实说话） NA低下的原因NA低下的原因应激 性别 促肾上腺皮质激素释放因子（CRF） 皮质醇亢进 甲状腺低下 NE低下所致的抑郁症具备“三阻滞” (思维、社交、运动阻滞)；和“三减退”(食欲、性欲、兴趣减退)的症状 临床案例:瑞波西汀单胺氧化酶活性增强单胺氧化酶活性增强孕激素多 雄激素多 催乳素多 雌激素少 激素可以通过三多一少引起单胺氧化酶增强，单胺活性降低，导致抑郁。 (询问病史，以及生理阶段) 精神科误诊(Misdiagnosis)精神科误诊(Misdiagnosis)上世纪40～50年代临床误诊率约为30%，80～90年代为25%～30%。 有学者对临床各种疾病死亡者作病理检查，发现生前误诊率达48%左右。 误诊的原因是多方面的，其中因诊断者的思维不当所致的误诊比例较大。 精神疾病而言，由于不能为诊断提供特异的、客观的实验室检查依据， 加之临床症状复杂、医生自身因素等原因，往往容易造成误诊或诊断的分歧， 给治疗带来困难精神科误诊(Misdiagnosis)精神科误诊(Misdiagnosis)医生的因素 研究表明85%的误诊与医生有关。 精神科临床上某些病例的误诊与医生的主观因素、责任心有着明显的关系。 应当从医生的医疗行为中寻找误诊的原因。就医生的基本素质而言，医生的仪表、性格、言语、表情均与精神科的误诊存在密切的关系。 精神科误诊(Misdiagnosis)精神科误诊(Misdiagnosis)常见误诊的原因 精神科误诊中医生的因素 精神科误诊中病史的因素 精神科误诊中精神疾病因素 对待误诊的态度误诊-医生(Misdiagnosis and Docter Factor)误诊-医生(Misdiagnosis and Docter Factor)医生的仪表 身材； 长相； 发型； 衣着； 风度； 神态和姿势等。 误诊-医生(Misdiagnosis and Docter Factor)误诊-医生(Misdiagnosis and Docter Factor)医生的性格 过于自信，主观武断，强调直觉，对于疾病在收集诊断信息不够全面的状况下轻易下诊断。此类思维的往往过分粗心，粗枝大叶，若在考试时不顾干，沾边就选，致使错答很多。 过分谨慎小心，遇事犹豫不决，反复推敲，权衡，这种疾病有可能，那种疾病亦不能排除，结果罗列了多个诊断，似乎面面俱到却解决不了实际问题，也不能给予明确的治疗计划；拥有此类思维的往往过分谨慎，唯恐失误，瞻前顾后，在考试时宁可只选择准确的，从而漏选误诊-医生(Misdiagnosis and Docter Factor)误诊-医生(Misdiagnosis and Docter Factor)诊断思维方面的偏差 过分强调个人的实际经验，过分外延，针对提供的个别症状与个别转归提出自己的独特诊断和见解，走进狭隘的胡同不回头 一个人的经验难免有局限性，因为它是从个人临床实践的比较中产生的，受其自身的实践条件和实践程度的影响，因此，在应用自己经验的时候，只能以经验为引导，不能把经验绝对化，如果完全拘泥于自己的有限经验，也可以成为误诊的原因。持有此类思维的考生不能及时调整诊断思路，从而走入误区。 误诊-医生(Misdiagnosis and Docter Factor)误诊-医生(Misdiagnosis and Docter Factor)以上几种诊断思维反映在考试过程中结果成绩分数偏低，反映在临床中诊断思维过于谨慎或粗心，思维范围狭窄或不严谨、误诊以及医疗资源的浪费。 从某种意义上来说，错答则意味着误诊，或用了不该用的检查和治疗措施，致使临床检查、诊断和治疗失去良机，给病人造成更大的痛苦或致命的伤害误诊-病史(misdiagnosis and disease history)误诊-病史(misdiagnosis and disease history)全面、准确、系统的病史是正确诊断的基础 失真的病史是误诊的根源（病耻感） 知情人以及患者的受教育程度或言语表达能力也会影响病史的准确性 （多疑:担心；幻觉:妄想）误诊-疾病 (misdiagnosis and disease factor)误诊-疾病 (misdiagnosis and disease factor)精神疾病误诊的原因很多，其中精神疾病“真实面目”难以识别。 首先，大多数的精神疾病的病因复杂，并非单一的因素所致。 同时疾病的发生、发展、演变影响因素亦较多。 就同一精神疾病诊断，临床表现可以存在很大的差异，尚缺乏特异的生物学指标。 精神疾病的表现与患者的生活经历、文化背景、风俗习惯密切相关 。 面对误诊(How to Treat Misdiagnosis)面对误诊(How to Treat Misdiagnosis)正视误诊的存在，承认其客观普遍性，是为了研究精神疾病误诊发生的原因及规律，从而减少误诊，提高诊断率。 有的医生不能正确面对误诊，认为“误诊意味着诊断的失败，诊疗水平的浅显”，这种观点不全面、不恰当。因为人类认识精神疾病是一个渐进的过程。 世界上没有常胜的将军，也不存在未发生过误诊的医生。 面对误诊(How to Treat Misdiagnosis)面对误诊(How to Treat Misdiagnosis)总结过去的成功可以使人获得经验，回顾以往的失败同样可以使人获得经验，这两方面的经验有机地结合就会使人聪明起来 要正视误诊存在的客观性、普遍性，一味地否认或回避误诊是不妥的，要学会“吃一堑，长一智”，当然，无论“堑”是自己亲自“吃”的，还是总结别人“吃”的，只要“长一智”，就有利于提高我们精神科医生的诊疗水平，减少误诊的发生。null新乡医学院第二临床学院*Yangshch2000@163.com