肺癌骨转移病例讨论（规范用药）

*病例讨论-肺癌骨转移伴疼痛的初始治疗和长期应用M002241102*骨转移伴疼痛的初始治疗和长期应用 56岁,男性，体力状态良好 2006年1月主诉左侧大腿疼痛 X线平片确认左股骨占位病灶*MRI确认左股骨占位病灶，发现周围软组织受浸润 怀疑肿瘤骨转移病灶骨转移伴疼痛的初始治疗和长期应用* 患者诊断为晚期肺癌骨转移，您目前推荐的治疗？姑息性化疗化疗+姑息止痛治疗(不包括放疗)化疗+骨局部放疗 骨转移伴疼痛的初始治疗和长期应用*3放射治疗用于恶性肿瘤骨转移治疗的主要作用： 缓解骨疼痛； 减少病理性骨折的危险； 减轻照射区病灶进展。 体外照射适应症：（1）用于有骨疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢复功能；（2）选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗（如脊柱或股骨转移）。放射治疗的作用及适应症 如患者行体外放射治疗，选用何种方案？ 1.300cGy/次，共10次； 2.400cGy/次，共5次； 3.800cGy/次，单次照射。骨转移伴疼痛的初始治疗和长期应用 多项随机对照临床试验及荟萃分析结果显示，以上三种照射方法缓解骨疼痛的疗效及耐受性无显著差异 但单次照射治疗后，需要再次放疗的可能性显著高于分次照射的患者 对于骨转移溶骨性病灶的放射治疗，分次照射方法治疗显示更好的再矿化作用 预期生存时间较长的骨转移患者，适于选择疗程较长的分次照射方法 800cGy单次照射方法，主要适用于有骨疼痛症状，期望在短时间获得止痛效果，但预期生存时间短，而且无病理性骨折或脊髓压迫等并发症的骨转移患者局部放射治疗方案选择 治疗方案(2006年2月) 股骨局部放疗(400cGy/次，共5次) 化疗(顺铂+吉西他滨)直至2006年7月 您会同时应用唑来膦酸吗?是否骨转移伴疼痛的初始治疗和长期应用*1患者在病程中经历多次SRE 患者长期存在SRE发生风险 首次SRE发生后再次发生风险成倍增加DatafromHortobagyiGN,etal.JClinOncol.1998;16:2038-2044.AdaptedfromMajorPP,etal.AmJClinOncol.2002;25(suppl1):S10-S18.*唑来膦酸减少NSCLC骨转移患者的SRE发生RosenL,etal.Presentedat:WhatIsNewinBisphosphonates?SeventhWorkshoponBisphosphonates—FromtheLaboratorytothePatient;March24-26,2004;Davos,Switzerland.Abstract73.Chart1 32 38 18 22 3 3 1 5 0 3Zoledronicacid4mg(n=134)Placebo(n=130)Patients,%Sheet1 Radiationtobone Allfractures Surgerytobone Spinalcordcompression HCM Zoledronicacid4mg(n=134) 32 18 3 1 0 Zoledronicacid8/4mg(n=139) 30 9 4 2 1 Placebo(n=130) 38 22 3 5 3*唑来膦酸比安慰剂明显减少SRE发生风险InfavorofzoledronicacidInfavorofplaceboPvalueRiskratio(zoledronicacid4mgversusplacebo).003.016Solidtumors1NSCLC200.20.40.60.811.21.41.61.82Riskreduction31%32%0.6930.6751.RosenLS,etal.Cancer.2004;100:2613-2621.2.BelchA,etal.ProcAmClinOncol.2003;22:761.Abstract3058.*ZoledronicAcidReducedtheRiskofDevelopinganSRETreatmentwith4mgzoledronicacidsignificantlyreducedtheriskofdevelopinganSREby31%comparedwithplacebo(hazardratio=0.693;95%confidenceinterval[CI]=0.542,0.886;P=.003)MultipleeventanalysisprovidesasensitivemeasureofskeletalmorbiditybecauseitaccountsforalleventsaswellasthetimebetweeneventsThehazardratioreflectstheriskofexperiencinganSREbetween2treatmentgroups;ahazardratioof<1indicatesadecreasedriskforpatientstreatedwith4mgzoledronicacid.Iftheupperboundaryofthe95%CIis<1,thereductioninriskisstatisticallysignificant(P<.05)Toensuretheindependenceofskeletaleventsanalyzed,a21-dayeventwindowwasusedtocountSREs,suchthatanyeventthatoccurredwithin21daysofapreviouseventwasnotcountedasaseparateevent.Thispreventedlinkedevents,suchassurgerytorepairafracture,frombeingcountedasseparateeventsandthusinflatingtheincidenceofeventsREFERENCESRosenLS,GordonD,TchekmedyianNS,etal.Long-termefficacyandsafetyofzoledronicacidinthetreatmentofskeletalmetastasesinpatientswithnon-smallcelllungcarcinomaandothersolidtumors:arandomized,phaseIII,double-blind,placebo-controlledtrial.Cancer.2004;100:2613-2621. 治疗方案(2006年2月) 股骨局部放疗 化疗(顺铂+吉西他滨)直至2006年7月 唑来膦酸4mg，Q4W，直至2006年7月骨转移伴疼痛的初始治疗和长期应用*January2006July2006CT复查发现肺部肿瘤病灶缩小骨转移伴疼痛的初始治疗和长期应用*MRI复查发现骨转移病灶仍然存在，但周围软组织浸润减少骨转移伴疼痛的初始治疗和长期应用* 5个月唑来膦酸治疗后，患者左股骨病变仍然存在您会继续唑来膦酸治疗吗? 是 否骨转移伴疼痛的初始治疗和长期应用*1 如果您决定继续使用唑来膦酸，您会考虑使用多久?直至患者不能耐受1年2年骨转移伴疼痛的初始治疗和长期应用*1BenefitofBPtherapywithZOLandIBAinbreastcancerhasbeenshownforatreatmentdurationofupto2years.SincetheriskofSREsisgoingtocontinue,theexpertpanel-intheabsenceofsupportingdata-recommendscontinuationoftherapybeyond2yearsbutalwaysbasedonanindividualriskassessment.乳腺癌患者接受唑来和伊班膦酸治疗的两年内都可获益。由于SRE的风险在两年后仍继续存在，尽管缺乏数据，但仍继续使用双膦酸盐。M.Aapro，etal，AnnalsofOncology19:420–432,2008＜2010专家共识＞双膦酸盐用药时间目前尚无足够的临床研究，建议对于开始使用双膦酸盐的患者，应持续用药直到患者的一般情况（PS）显著下降或患者不能耐受，但一般情况下应不少于6个月停药指征：出现不可耐受的药物相关性不良反应，或预期继续用药不再获益该患者继续唑来膦酸治疗2007年1月主诉脑损伤相关症状CT确诊脑多发转移骨转移伴疼痛的初始治疗和长期应用* 给予脑部放疗 并同时给予化疗（顺铂＋吉西他滨） 2007年8月 6疗程化疗后疾病稳定 精神症状缓解 MRI复查发现骨转移病灶无进展骨转移伴疼痛的初始治疗和长期应用*2008年1月全身骨扫描证实2年姑息治疗后骨转移病灶稳定01/200801/2008BaselineBaselineAnteriorPosterior2008年5月胸片，左股骨MRI，脑CT　随访提示疾病稳定骨转移伴疼痛的初始治疗和长期应用*肿瘤骨转移双膦酸盐治疗热点问题 何时开始双膦酸盐治疗？ 骨转移确诊时 对于肺癌骨转移，如何选择合适的双膦酸盐？ 对于肺癌骨转移，仅有择泰@（唑来膦酸）获批适应症。 出现SRE后，是否需要继续使用双膦酸盐？ 双膦酸盐继续治疗能够预防SRE再次发生 双膦酸盐治疗的持续时间？ 至少6个月，直至患者不能耐受谢谢！M002241102****3*1***ZoledronicAcidReducedtheRiskofDevelopinganSRETreatmentwith4mgzoledronicacidsignificantlyreducedtheriskofdevelopinganSREby31%comparedwithplacebo(hazardratio=0.693;95%confidenceinterval[CI]=0.542,0.886;P=.003)MultipleeventanalysisprovidesasensitivemeasureofskeletalmorbiditybecauseitaccountsforalleventsaswellasthetimebetweeneventsThehazardratioreflectstheriskofexperiencinganSREbetween2treatmentgroups;ahazardratioof<1indicatesadecreasedriskforpatientstreatedwith4mgzoledronicacid.Iftheupperboundaryofthe95%CIis<1,thereductioninriskisstatisticallysignificant(P<.05)Toensuretheindependenceofskeletaleventsanalyzed,a21-dayeventwindowwasusedtocountSREs,suchthatanyeventthatoccurredwithin21daysofapreviouseventwasnotcountedasaseparateevent.Thispreventedlinkedevents,suchassurgerytorepairafracture,frombeingcountedasseparateeventsandthusinflatingtheincidenceofeventsREFERENCESRosenLS,GordonD,TchekmedyianNS,etal.Long-termefficacyandsafetyofzoledronicacidinthetreatmentofskeletalmetastasesinpatientswithnon-smallcelllungcarcinomaandothersolidtumors:arandomized,phaseIII,double-blind,placebo-controlledtrial.Cancer.2004;100:2613-2621.****1*1BenefitofBPtherapywithZOLandIBAinbreastcancerhasbeenshownforatreatmentdurationofupto2years.SincetheriskofSREsisgoingtocontinue,theexpertpanel-intheabsenceofsupportingdata-recommendscontinuationoftherapybeyond2yearsbutalwaysbasedonanindividualriskassessment.乳腺癌患者接受唑来和伊班膦酸治疗的两年内都可获益。由于SRE的风险在两年后仍继续存在，尽管缺乏数据，但仍继续使用双膦酸盐。M.Aapro，etal，AnnalsofOncology19:420–432,2008***