急性脑血管病

急性脑血管病 兵团医院急救中心汤益民 一、概论： 急性脑血管病是一组起病急骤、伴有脑局部血液循环和功能发生障碍的疾病，又称为脑卒中或中风。 1、严重性 ⑴我国每年新发生脑血管病的患者约150万人 ⑵我国每年死于脑血管病的患者约100万人 ⑶我国目前存活的600万人中75％留有不同程度残疾 2、趋势 ⑴在末来将要大流行，因诱发脑血管病危险因素的增加： ①我国正处在一个老龄化阶段 ②高血压病人逐年增多 ③心脏疾患 ④糖尿病 ⑤动脉粥样硬化 ⑥高脂血症 ⑦不良生活习惯（吸烟、高盐饮食）和精神压力过大 ⑧遗传倾向 ⑵构成的改变 缺血性脑血管病的比例正在增加 3、发达国家的提示 近10年西方国家急性脑血管病发病率有所下降，主要归功于对危险因素认识的提高和控制。 二、脑部的生理特点： 1、脑是人体最高的神经中枢，又是代谢最活跃的器官之一 2、正常成人脑重量仅为全身重量的2％，而脑血流量却占全身血 流量的20％，脑耗氧量占全身总耗氧的20％；工作量占33％ 3、脑组织几乎无葡萄糖、氧等能量储备，主要靠不间断的脑循环，所以脑对血液供应的依赖性强，一旦血液供应发生障碍必定引起脑功能紊乱，脑组织的破坏。 4、脑血管的特点①脑血管较其它脏器的血管壁要薄。②内弹力层发达，纵行纤维少。③弹力纤维再生困难。 5、在常温常压下人的脑细胞所能耐受完全性缺血缺氧的最长时限是4－5分钟，否则脑损伤可发生不可逆状态，而且已死亡的脑细胞不能再生。 三、脑部的血液供应： 来源： 1、颈动脉系统 通过颈内A、大脑前A、大脑中A供应眼部和大脑半球的前3／5，包括大脑半球的大部分和间脑的前部分。 2、椎基底动脉系统 通过两侧椎A、基底A、小脑上A、小脑前下A、小脑后下A、大脑后A供应大脑半球后2／5，包括脑干、小脑、间脑后半部、枕叶和颞叶的一部分。 四、临床分类： 1、缺血性 ⑴ 短暂性脑缺血发作（TIA） 神经功能损害在24小时内可恢复 ⑵ 脑梗塞 临床症状持续24小时以上 ① 动脉硬化性脑梗死（脑血栓形成） ② 脑栓塞 ③ 腔隙性梗死 2、出血性 ⑴ 蛛网膜下腔出血 ⑵ 脑出血 五、临床特点与识别： （—）出血性脑血管病 1、蛛网膜下腔出血 ⑴ 定义 出血起始在蛛网膜下腔，而不是由于脑内出血或硬膜下出血流入蛛网膜下腔。 ⑵ 病因 最常见的原因为先天性颅内动脉瘤，高血压对瘤性扩张和破裂有一定关系。 ⑶ 临床特点 ① 突然发病 ② 剧烈头痛，恶心呕吐 ③ 脑膜刺激症 ④ 无原因的心率减少 ⑤ 眼底检查可有视网膜前及玻璃体膜下片状出血 ⑥ 腰穿脑脊液呈均匀血性或黄变 ⑦ 头颅CT 脑池、脑沟、脑室内可见出血的高密度影；脑水肿；脑血肿高密度影。发病5天内阳性率高。 ⑧ 脑积水 是常见的严重并发症，发病率10－30％，典型的三大症状：精神异常、步态异常、尿失禁。 ⑷ 急救与处理 ① 保持安静、绝对卧床 ② 应用足量的止痛和镇静剂 ③ 防止再出血：首选6-氨基乙酸30g＋1000mL液中24小时静滴，以后24g／天，连用2－3周；也可用立止血、止血芳酸等。 ④ 降血压、降颅压：用甘露醇、甘油果糖；降压必须以保证脑灌注为前提。 ⑤ 防治脑血管痉挛：钙拮抗剂 尼莫通60―120mg∕天 ，分3―4次口服，共3周；或24―48mg∕天，持续静点，共10天。 ⑥ 手术：可根除病因。 2、脑出血： ⑴ 定义 指非外伤性脑动脉自发性破裂、血液流入脑实质，占脑卒中的20―30％，致残率和死亡率相当高。 ⑵ 病因 主要发生于高血压和动脉粥样硬化的病人。长期高血压作用下，小动脉发生脂质透明样变，血管平滑肌细胞发生纤维性坏死，小动脉壁变薄，失去弹性。在长期高血压的冲击下，病变部位管壁向外膨出，形成微小动脉瘤，此时一旦发生血压急骤升高，则可使该局部血管破裂，血液流入到脑实质，形成脑内血肿。 ⑶ 临床特点 ① 多见于50岁以上高血压病人 ② 起病急骤、进展快 ③ 有临床体征（不同程度的意识障碍和局灶的神经功能障碍） ④ CT检查100％ ⑷ 急救与处理 ① 保持安静、不易搬动 ② 监测生命体征 ③ 保持呼吸道通畅 ④ 控制脑水肿、降低颅内压：20％甘露醇125mL，每6小时一次快速静滴；速尿20mg，一日1―4次静注；地塞米松10mg＋250mL液中静滴 ⑤ 控制血压：一般降至140―150∕90―100mmHg，不能低于平时的基础血压水平。 ⑥ 针刺血肿抽吸技术。 ⑦ 胰岛素疗法：胰岛素16―24u十5％葡萄糖500mL一日一次静滴，能增加脑出血后周围水肿带的有效供血，造成低糖高灌流状态，减少脑细胞坏死，缩小水肿范围，缓解血管痉挛等作用。 ⑧ 防止并发症：如继发感染和胃出血，可用抗生素和抑酸剂。 （二）缺血性脑血管病 1、脑梗死 ⑴ 动脉硬化性脑梗死（脑血栓形成） ① 发病机理 在脑动脉粥样硬化的基础上形成血栓，使管腔狭窄而闭塞，引起局部脑组织缺血坏死；脑血液流变学的改变如血球压积升高、纤维蛋白原含量增高使血液粘稠度增高促使血栓形成 ② 临床特点 A、 多见于50岁以上有脑动脉硬化者 B、 多伴有高血压、高血脂、高血糖、冠心病病史 C、 多于睡眠中或静息时发病，意识通常清晰 D、 脑的损害症状主要为脑血管供血区的脑功能损害如偏瘫、失语、偏盲、偏身感觉障碍 E、 急性期CT可无异常，24―48小时后可见低密度梗死灶 ⑵ 脑栓塞 ① 发病机理 来自身体各部的栓子（心源性尤其是风湿性心脏病伴房颤时脱落的栓子，动脉源性、感染性、脂肪性、肿瘤性栓子）经血液循环进入脑动脉系统，而致使相应脑动脉阻塞，使其供血区缺血、坏死、发生脑梗死和脑功能障碍。脑栓塞发生在大脑左侧较右侧多 ② 临床特点 A、起病急骤，在数秒、数分钟内达高峰 B、症状与体征取决于栓子的性质、数目和栓塞的部位 （a）大脑中动脉阻塞 表现为偏瘫、失语、单眼黑矇和局灶性癫痫发作 （b） 椎基底动脉阻塞 表现为眩晕、复视、眼震、共济失调、吞咽困难、构音障碍 （c） 大面积或多处阻塞 可因急性脑疝而迅速死亡 C、头颅CT可见脑梗死病灶 2、短暂性脑缺血发作（TIA） 指在脑血管病损的基础上发生一过性脑供血不足，引起受累供血区局灶性神经功能缺失。临床上以症状、体征（短暂运动、感觉或语言障碍）突发而又迅速消失为特征。一般持续数分钟至数小时，最长不超过24小时，本病可反复发作，一般不遣留神经功能损害，是严重脑卒中的明确的重要警告信号。 3、缺血性脑血管病的急救与处理 ⑴ 卧床，吸氧，注意水、电介质平衡， ⑵ 血液稀释疗法 706代血浆或低分子右旋糖酐静滴扩充血容量 ⑶ 抗疑、抗血小板治疗 阿司匹林0.3g嚼服，低分子肝素钠（速碧凝、克塞）300u皮下注射、每日1―2次、7―10天为一个疗程 ⑷ 溶栓治疗 ① 溶栓对象 年龄不限；有效的治疗时间窗是起病6小时内，目前能在治疗时间窗得到治疗的病人不多。溶栓前需做脑CT除外脑出血、陈旧性脑梗，另外脑栓塞病人不主张溶栓及抗凝治疗。 ② 溶栓前准备 A、向病人家属交代溶栓风险并签字同意。B、查凝血功能、血小板。C、控制血压SBP＜180mmHg、DBP＜100mmHg 。D、查脑CT或MRI。E、除外既往有消化性溃疡、脑出血、6个月内的脑梗死、近期手术外伤史者。 ③ 药物及途径 目前以静脉溶栓为主，尿激酶25万u―250万u加0.9％氯化钠150mL静脉1小时内滴完；也可行脑动脉介入治疗。 ⑸ 防止脑水肿 20％甘露酵250mL或甘油果糖250mL快速静滴，每6小时一次，必要时可加用速尿。 ⑹ 调控血压 ① 急性脑血管病变时脑血管自身调节功能丧失，因此不主张用降压药，一般降低颅内压后血压可改善。 ② 收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg、平均压＞130mmHg才用降压药，第一个24小时降压幅度在30／20mmHg；降压前一定要先用脱水剂；不能用硝酸甘油及硝普钠降压，易造成颅压升高。 ③ 这时要特别注意平均动脉压的波动，过低影响脑血流灌注，过高可增加颅内压（有时可能为脑疝的先兆）。 ⑺ 缺血脑的保护 ① 钙离子拮抗剂如尼莫通、西比灵。 ② 清除自由基如维生素C、E、甘露醇等。 ③ 对抗兴奋性氨基酸如镁离子可能有此作用。 ⑻ 对症支持治疗 控制血糖，控制感染，降低体温，高压氧治疗。 ⑼ 生命体征的监测。