心理门诊咨询及心理治疗脱失问题的研究

心理门诊咨询及心理治疗脱失问题的研究 黄雪薇 　　　　　　　周迁璋 　　　　广东药学院 　　　中山医科大学附属第三医院 　　脱失是指不能按完成咨询及心理治 疗次数。脱失率的高低是衡量咨询及心理治 疗效果的一个重要指标[1 ] 。国内外很多研究 明 , 咨询和心理治疗的脱失率高达 40 % ～64 %[1 - 3 ] , 就诊一两次即脱失 , 原因何 在 ? 国外有学者认为关键在于治疗是否奏 效。接受高质量治疗的病人依从性高 , 脱诊 率只有 417 %～17 %[1 ,2 ] 。亦有研究表明患 者对其疾病的认识与其脱诊率密切相关[3 ] 。 较低的社会经济水平、较年轻、被诊断为滥 用物质、离医院太远、治疗师的变更、有不 遵医嘱的历史等特点亦被认为与脱失有 关[4 ] 。 本研究对我院心理门诊的脱失现象进行 了调查研究 , 以探索与脱失相关的因素及降 低脱诊率的对策 , 为提高综合医院咨询及心 理治疗水平作参考。 1 　对象与 111 　研究对象 由于综合医院心理门诊中神经症患者占 很大的比例[5 ] ,且该类病人有主动求医的共 同特点[6 ] 。本研究以神经症患者为对象 ,采 用整群随机抽样方法 ,在 1990 年以来所有到 中山医科大学第三附属医院心理门诊初诊的 神经症病人中 ,随机抽取了 93 年全年初诊的 神经症患者 ,资料相对齐全者共 819 例进行 分析。 所有病人均由合资格的咨询医师进行诊 治 ,以 CCMD - Ⅱ为诊断。作为常规 ,每 位患者在就诊前自行完成一份 EPQ 问卷。 112 　研究方法 (1) 凭病历记载详细分析病人的随诊情 况与其居住地离医院的远近、性别、年龄、文 化程度、职业、个性特点、陪诊情况、治疗方 法、首次疗效等的关系 ,比较分析坚持就诊者 及脱诊者的有关资料。本研究所谓脱诊是指 疗程未达 14 天即脱失 (如以每周一次咨询 计 ,仅咨询 1～2 次) 。该标准是参考国内外 有关研究而采用的[1 - 3 ] 。 (2) 自编半开放式问卷 ,以书信方式请 病人回答脱诊的原因。发出问卷共 208 份 , 回收已完成问卷 66 份 ,回收率为 31173 % ,符 合该类调查的要求。所有回收问卷均用标准 的定性归类分析方法[7 ]进行详细的归类、分 析。 2 　结 　　果 211 　脱失率及其与居住地的关系 本样本中患者的总脱失率为 48196 %。 家住当地者脱失率 42110 % ,家住外地者脱 失率 59138 % ,家住外地者脱失率高于当地 者 ( P < 0. 01) 。 212 　脱失率与患者一般情况及临床诊断的 关系 脱失率与患者性别、年龄、婚姻状况、职 业、文化程度以及临床诊断均无明显关系 ( P > 0. 05) 。 213 　脱失与患者个性特点的关系 不论男性或女性 ,脱失组的 E 量表分均 较坚持组低 ,而 P 量表分均较坚持组高 ( P < 0. 01) ,两组的 N 及 L 量表分无明显差异 ( P > 0. 05) 。见表 1。 214 　治疗方式与脱失的关系 在本样本病例中 ,绝大部分接受心理联 合药物治疗的占 87186 % ,而单纯药物治疗 和单纯心理治疗分别只占 8109 %和 4125 %。 药物 + 心理治疗组脱失率为 41101 % ,单纯 ·261· Chinese Journal of Clinical Psychology Vol. 7 No. 3 1999 药物治疗组脱失率为 32150 % ,单纯心理治 疗组脱失率 85100 %。单纯心理治疗组脱失 率明显高于另两组 ( P < 0. 01) 。 表 1 　脱失组与坚持组 EPQ 结果比较 ( €x ±s) E N P L 坚持组 　男 ( n = 120) 7138 ±4183 3 3 15181 ±11148 8109 ±3130 3 3 11122 ±3120 　女 ( n = 148) 7168 ±4178 3 3 14123 ± 5140 8198 ±3196 3 3 11182 ±4131 脱失组 　男 ( n = 92) 6125 ±2103 15128 ±3192 9168 ±3118 11162 ±2132 　女 ( n = 90) 6103 ±5181 15102 ±6163 10128 ±2163 12112 ±2113 　　　　　　注 :与脱诊组相比 3 3 P < 0. 01 215 　脱失率与其首次疗效的关系 在 286 例坚持随诊者中 ,有 60 例未记载 其首次疗效 ,而在 208 例脱诊者中 ,140 例就 诊一次便脱失或未记载首次疗效。从表 2 对 294 例详细记载了首次疗效的资料分析可 见 ,患者的首次疗效为“显好”和“好转”的脱 诊率明显较低 ,而首次治疗无效或虽有效但 副作用明显或无效且副作用明显者脱失率明 显较高。见表 2。 表 2 　脱失与其首次疗效的关系 坚持人数 ( n = 226) 脱失人数 ( n = 68) 总人数 ( n = 294) 脱失率 χ2 P值 显 　好 17 2 19 10153 % 54140 < 0. 01 好 　转 169 24 193 12144 % 无 　效 19 22 41 53155 % 有效但 有副作 用 　　 　9 9 18 50100 % 无效且 有副作 用 　　 　6 9 15 60100 % 216 　脱失的原因调查 对收回已完成的所有问卷进行标准归类 分析[7 ] ,结果见表 3。在这些问卷中 ,有部分 患者详细解释了脱诊的原因。例如 ,“女朋友 已调回身边 ,已全无焦虑不安的感觉”,故“已 好转”而停止就诊。而认为“治疗无效”的病 例中则有人补充诸如“到医院看病非常麻烦 , 我不愿为了渺茫的希望付出巨大的代价”等。 有 38188 %的回收问卷表明患者脱诊的原因 是由于对自己的病或治疗认识不足。 表 3 　脱失的主要原因 原 　　因 例数 % 已好转 13 19170 路远 ,已转诊 9 13164 认为咨询与想象不符 9 13164 认为治疗无效 8 12112 认为自己的病无法治好 8 12112 认为自己没病 ,是家人催来诊 5 　7158 没时间 5 　7158 经济限制 3 　4154 已出国 3 　4154 有继续来诊 ,但另买病历 3 　4154 共 　　计 66 100100 3 　讨 　　论 脱失与其个性特点、所接受的治疗方法、 首次疗效和路途太远不便就诊密切相关 ,而 与其性别、年龄、婚姻状况、职业及文化程度 等一般情况、临床诊断及就诊方式无明显关 系 ;对自己的病认识不足及对治疗缺乏信心、 以及就诊手续太烦琐而耗时太多等也是脱诊 的主要原因。结果与有关研究有异有 同[1 - 4 ] 。这些发现首先提示个性化的、过细 的解释性心理治疗非常重要 ,对于较内向以 及对自己的病情和治疗缺乏了解的患者更应 如此。因此保证每位来访者足够的咨询时间 十分重要。在很多西方国家 ,每位来访者与 心理医生交流的时间一般为 30～50 分钟 ,我 ·361·中国临床心理学杂志 　1999 年 　第 7 卷 　第 3 期 国亦应在些方面有所规范 ,并实行电话预约 , 方便患者。 本研究显示单纯心理治疗的病例脱失率 明显高于联合治疗 ,提示我们应提倡心理治 疗的同时适当结合小量的药物治疗。在我 国 ,人们上医院来咨询多数有不同程度的躯 体或精神症状[5 ] ,他们认为这是“病”了 ,如果 不给他们进行必要的身体检查和适量的药物 治疗 ,则难以取得良好的效果。应用心理治 疗的同时适当结合小量的药物治疗 ,可以提 高患者对心理治疗的信心。而国外也有研究 支持该论点 ,认为尽管以不同的疗效衡量标 准 ,联合治疗均较优胜 ,或起码无不良影 响[9 ] 。 在降低脱诊率方面 ,目前有一理论 ,即医 生与病人应为“同盟”而非“依从”关系[10 ] ,非 常值得借鉴。此观点主要强调病人的主动 性 ,以及医生与病人及其亲属和朋友的合作 关系 ,而非病人对医生单纯的依从关系。在 宏观上 ,普及全民的心理卫生教育 ,提高全民 的心理卫生水平也非常重要。不少脱失者期 望心理治疗是灵丹妙药 ,以为看一次医生就 可以完全康复 ,而达不到目的就彻底失望 ,这 其实是缺乏心理卫生常识的表现。 参 考 文 献 1 Hunt C , Andrews G. 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