慢性肾衰竭

null慢性肾衰竭慢性肾衰竭Chronic Renal Failure （CRF）病因（Etiologe）病因（Etiologe） 原发性肾小球疾病 (60%) 高血压肾病 糖尿病肾病 小管间质性疾病 慢性肾盂肾炎 慢性间质性肾炎 多囊肾 SLE 发病机制（pathophysiology）发病机制（pathophysiology）（一）肾功能进行性恶化的机制 1.肾小球高滤过（high filtration） 2.GBM通透性增加 3.血压增高（hypertension） 4.脂质代谢紊乱 5.肾小管间质损伤肾小球高滤过肾小球高滤过 残存肾单位代偿性增大 单个肾单位GFR（SNGFR）↑ 肾小球高滤过 肾小球高压力（High Infusion） 肾小球高灌注（High Pressure） 肾小球高滤过（High Filtration） 最终致肾小球硬化 尿蛋白是肾功恶化的危险因素尿蛋白是肾功恶化的危险因素蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球硬化； 肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱； 蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜破裂； T-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾单位功能受损和肾小球硬化。肾小管间质损伤促进肾功恶化肾小管间质损伤促进肾功恶化 肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球， 致肾小球萎缩； 间质血管床减少，肾小球毛细血管压力 升高，导致肾小球硬化； 肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾 小球硬化； 肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加， GFR代偿性降低，肾功恶化。发病机制（pathophysiology）发病机制（pathophysiology）（二）尿毒症症状的发病机制 尿毒症毒素 （urimic toxins） 蛋白质代谢产物（products of protein metabolism） 细菌代谢产物 （ products of bacteria metabolism ） 中分子物质 （ products of 微量元素（钒↑，铝 ↑，锌↓） 营养与代谢失调发病机制（pathophysiology）发病机制（pathophysiology）（二）尿毒症症状的发病机制 3. 矫枉失衡学说（trade-off hypothesis） GFR↓→P↑ 、 Ca ↓→PTH ↑ （矫枉） ↓ 继发性甲旁亢 （失衡） 4. 内分泌异常 EPO ↓ 1，25（OH）2D3 ↓ 胰岛素抵抗 临床表现 （Clinical Manifestations） 临床表现 （Clinical Manifestations）胃肠道（Gastrintestinal） 是CRF病人最早出现的症状。 表现为食欲不振、恶心、呕吐。 晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。 心血管（Carduvascular） 动脉粥样硬化（Atherosclerosis） 高血压 （Hypertension） 心包炎 （Pericarditis） 心力衰竭（Heat Failure）临床表现 （Clinical Manifestations）临床表现 （Clinical Manifestations） 血液系统（Hematologic） 贫血（Anemia） 出血倾向（Bleeding Diathesis） 白细胞异常（Altered Neutrophilic Chemotaxis） 呼吸系统（Pulmonary） 过度换气 尿毒症肺炎（Uremic Pneumonitis） 尿毒症胸膜炎（ Uremic Pleuritis） 临床表现 （Clinical Manifestations）临床表现 （Clinical Manifestations）神经、肌肉表现（Neuropathy and Myopathy） 中枢神经：尿毒症脑病 周围神经：“不安腿综合征” （Restless Leg Syndrome） 肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎 皮肤表现（Dermatologic） 皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化 临床表现（Clinical Manifestations）临床表现（Clinical Manifestations）骨骼系统表现 肾性骨营养不良（肾性骨病） （Renal Osteodystrphy） 高转化性骨病（high-bone turnover disease） 低转化性骨病（low-bone turnover disease） 混合性骨病 透析性骨病（β2微球蛋白淀粉样物质沉积）临床表现（Clinical Manifestations）临床表现（Clinical Manifestations） 内分泌代谢紊乱（Endocrinologic） EPO↓ 1-羟化酶↓ PTH↑ 甲状腺功能减退 性功能减退（Sexual Disorder） 临床表现（Clinical Manifestations）临床表现（Clinical Manifestations）感染（Susceptibility to Infection） 是CRF病人的主要死亡原因之一； 免疫功能紊乱、白细胞功能障碍； 致病微生物毒力增强； 常见的感染部位： 呼吸系统 泌尿系统 皮肤 临床表现（Clinical Manifestations）临床表现（Clinical Manifestations） 代谢性酸中毒（Metabolic Acidosis） 是尿毒症病人最常见的死亡原因之一； 代谢性酸中毒产生的主要原因： ① GFR↓，酸性代谢产物潴留 ②肾小管泌氢功能受损 ③肾小管泌氨能力降低 　　　临床表现（Clinical Manifestations）临床表现（Clinical Manifestations） 水、电解质平衡失调 失水/水过多 失钠/钠潴留 高钾血症/低钾血症 低钙血症/高钙血症 高磷血症 高镁血症 铝蓄积 肾功能不全临床分期肾功能不全临床分期 分期 Scr Ccr 临床表现 （μmol/L） （ml/min） 代偿期 ＜133 ＞50 常无症状 氮质血症期 ＜445 50~25 轻度贫血、夜尿增多、无明显 尿毒症症状 肾衰竭期 ＞445 25~10 明显消化道症状、贫血、 （尿毒症早期） 代谢性酸中毒 肾衰竭终末期 ＞800 ＜10 各种尿毒症症状：重度贫血、消化 （尿毒症晚期） 系统症状、电解质和酸碱平衡紊乱 实验室检查 （Lab Examination）实验室检查 （Lab Examination）血常规检查 尿液检查 肾功能检查 血生化检查诊断（Diagnosis）诊断（Diagnosis） 有可引起慢性肾衰竭的疾病 原发性肾脏疾病（Primary） 继发性肾脏疾病（Secondary） 肾活检的适应症和禁忌症 双肾缩小（纵径＜8.5cm） 中、重度贫血 低钙高磷血症 血PTH升高慢性肾衰竭恶化的可逆因素慢性肾衰竭恶化的可逆因素原发病未得到有效控制或加重 血容量不足 感染 肾毒性药物 尿路梗阻 心力衰竭或严重心律失常 急性应急状态 血压波动 其他：严重贫血、电解质紊乱等鉴别诊断 (Differential Diagnosis) 鉴别诊断 (Differential Diagnosis) CRF常存在多系统损害的临床表现 和体征，应与相应的系统疾病鉴别。治疗（Treatment）治疗（Treatment） 早、中期CRF的治疗 病因和加重因素的治疗 营养疗法 并发症治疗 胃肠道透析 终末期肾衰竭（ESRD）的治疗 透析— 腹膜透析和血液透析 肾移植 营养治疗 (Nutrition Therapy)营养治疗 (Nutrition Therapy)保证足够的能量摄入（126~147kj/d） 低蛋白饮食（Low Protein Diet，LPD） LPD加必需氨基酸（Essential Amino Acid，EAA） LPD加α-酮酸（α-Katoacid，α-KA） 维生素 心血管并发症的治疗心血管并发症的治疗 高血压 靶目标：130/80~85mmHg 125/75mmHg（尿蛋白＞1g/d） 理想的降压药物： 对肾脏毒副作用小 对左室肥大有恢复或抑制作用 对肾功恶化有延缓作用慢性肾衰竭常用降压药慢性肾衰竭常用降压药利尿剂 ACEI ARB CCB Β-Blockers α-Blockers 血管扩张剂心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗限制水、钠摄入 利尿剂的使用 使用血管扩张剂 洋地黄类药物的使用 血液净化疗法 纠正电解质和酸硷失衡 纠正贫血肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗重组人促红细胞生成素（rHuEPO） 铁剂 叶酸肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗 控制钙、磷代谢失调 维生素D治疗 甲状旁腺次全切除术水、电解质及酸碱失衡的纠正水、电解质及酸碱失衡的纠正 水、钠失衡的纠正 高血钾的纠正 代谢性酸中毒的纠正null 控制感染 胃肠道透析 中医中药治疗血液净化疗法 （Blood Purification）血液净化疗法 （Blood Purification）血液透析 （Hemodialysis，HD） 腹膜透析 （Peritoneal Dialysis，PD）肾移植 （Renal Transplantation）肾移植 （Renal Transplantation）同种肾移植（Allograft) ABO配型 HLA配型 长期使用免疫抑制剂 成功肾移植可恢复肾脏全部功能 是目前治疗ESRD最有效的方法null