原发性肾病综合征

nullnull 【概言】 含义：尿蛋白>3.5g/d，血浆白蛋白<30g/L，水肿，血脂升高。前两项诊断必备。综合征，不是独立的疾病，明确病因。 分类： 原发性 2/3 儿童约90%为原发 继发性 1/3  预后：主要受病理类型的影响。 肾病综合征null 【病因】 1.原发性肾病综合征：病因不清,病理分型微小病变型肾病 局灶性节段性肾小球硬化 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 膜增殖性肾炎null2.继发性肾病综合征： 狼疮性肾病、糖尿病肾病 淀粉样变性肾病、结节性多动脉炎 紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎 药物（汞、有机金、青霉胺等） 肿瘤（多发性骨髓瘤、肺癌等） 感染（疟疾、血吸虫、梅毒、艾滋病等）、毒素及过敏null 【病因】 null 【病理生理和临床表现】 一、大量蛋白尿 肾小球滤过膜电荷屏障和（或）筛孔屏障受损，通透性增高，大量蛋白尿。 血压增高、输注血浆或高蛋白饮食等增加肾小球球内压、灌注和滤过的因素，可进一步增加尿蛋白的丢失和肾脏的损伤。 null　　二、血浆蛋白减少 　　1．低白蛋白血症 大量蛋白从尿中丢失；部分蛋白在近曲肾小管上皮被分解；胃肠黏膜水肿，食物摄入和吸收减少；肝脏不足以代偿尿蛋白的丢失和分解，出现血浆蛋白减少。 2．其他血浆蛋白变化 球蛋白、凝血纤溶蛋白、转运蛋白。与感染、血栓等有关。null 三、水肿 ⑴血浆胶体压下降 ⑵水钠潴留 微小病变型突然发病，水肿明显； 　　膜性肾病、膜增殖性肾炎水肿渐渐明显； 　　局灶性节段性肾小球硬化迅速高度水肿。 　　高度水肿，可伴随有胸水、腹水，阴囊或阴唇水肿，患者感到胸部不适，呼吸困难，或腹部胀满，腹泻。 null 四、高脂血症和脂尿 血胆固醇或（和）甘油三脂、磷脂明显增高，LDL、VLDL增高。机制： 　　（1）肝脏代偿性合成脂蛋白增加； 　　（2）外周利用、脂蛋白分解减少。 与动脉硬化、血栓形成、肾小球硬化有关。 null　　水肿机制：（1）低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，基本原因。（2）心钠素对肾小管作用障碍，钠潴留。⑶其他：循环渗透因子的出现，肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加，肾脏血流动力学改变，钠重吸收增加等。 　　此外，肾内前列腺素生成减少，肾脏灌流减少；血中纤维蛋白原，凝血V、VII、VIII、X因子等增加，抗凝血酶III、纤溶酶原等减少，血小板聚集性增强，致使血液凝固功能亢进。null 轻微病变性肾小球肾炎 局灶性节段性病变 弥漫性肾小球肾炎 未分类的肾小球肾炎 原发性肾小球疾病的病理分型 ①膜性肾病 ②增生性肾炎 ③硬化性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 致密沉积物性肾小球肾炎 新月体肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎 【病理类型和临床特征】 WHO分类null常见病理类型 1．微小病变 光镜：基本正常。 免疫荧光:阴性。 电镜：肾小球脏层 上皮细胞肿胀、足 突广泛融合。 null2．系膜增生性肾小球肾炎 光镜：系膜细胞增生（>3个），细胞基质增多（两倍以上）。 免疫荧光：IgG、IgM、C3沉积，有或无IgA。 电镜：电子致密物。 　　null3．膜增殖性肾炎 　　光镜：系膜细胞增生和基质增多；基膜、上皮细胞间、毛细血管肥厚，“双轨征”，“分叶祥改变”。 　　免疫荧光： C3 ，伴或不伴IgG、IgM颗粒状沉积于系膜细胞区和毛细血管壁。 　　电镜：系膜细胞区、内皮细胞下、上皮下见电子致密物。 null4．膜性肾病 光镜：基底膜上皮细胞侧钉突样改变。 免疫荧光：IgG， C3 颗粒状均匀的沉积在毛细血管壁。 电镜：基底膜上皮细胞侧见排列整齐的电子致密物、或底膜增厚，足突融合等。null5．局灶性节段性肾小球硬化 光镜：部分肾小球的部分节段硬化性病变和玻璃样变。 免疫荧光：IgM和C3的局灶性、节段沉积。 电镜：硬化性病变，系膜基质增多，足突广泛融合。原发性NS病理类型临床特点以及病理表现 原发性NS病理类型临床特点以及病理表现 原发性NS病理类型临床特点以及病理表现 原发性NS病理类型临床特点以及病理表现 null 【并发症】 一、感染 　　免疫紊乱（IgG、补体、白细胞功能降低） ，营养不良（低转铁蛋白、低锌），免疫抑制剂的应用，易发生感染。 特别是呼吸道。 感染是复发和疗效不佳的主要原因之一null　　二、血栓、栓塞 　机制：血凝亢进和血粘度增加，血液高凝状态；低蛋白血症、高脂血症、利尿、激素。 　　表现：肾静脉血栓最多，肢体静脉血栓，下腔静脉血栓，肺静脉血栓或肺静脉栓塞等。 　　膜性肾病最多。null 三、肾功能损伤 1．急性肾衰竭 　　肾前性：有效血容量不足，肾前性氮质血症；经扩容等可纠正。 　　实质性肾衰，与肾间质高度水肿压迫肾小管，大量管型阻塞肾小管有关。病理类型为轻微病变者易发生。 2．肾小管功能损害 　　重吸收大量蛋白损害肾小管。糖尿、氨基酸尿、范可尼综合征。null四、蛋白质及脂肪代谢紊乱 低蛋白血症——营养不良； 金属结合蛋白——微量元素不足； 药物结合蛋白——药物浓度增高而毒性增加，药物半衰期缩短而减小药物疗效。 氧化脂蛋白——系膜细胞增生、细胞基质增多，也促进动脉血管硬化。null 【实验室及其他检查】 1．尿常规及蛋白定量 　 定性 + + + +，可见颗粒，脂肪管型等；24h蛋白定>3.5g/d。红细胞多少不一，与病理类型有关。 　　2．尿蛋白电泳 选择性或非选择性。 null 3．血液生化检查 　白蛋白、总蛋白降低,α1球蛋白正常或稍低，α2球蛋白，β球蛋白相对增高，γ球蛋白一般降低。胆固醇，甘油三酯， LDL、VLDL升高。 4．其他检查 　 纤溶：纤维蛋白原高，溶酶原、抗凝血酶Ⅲ 低。免疫：球蛋白、补体低，CIC。尿FDP、 C3 升高。 5．肾活检null 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断依据 　（1）尿蛋白>3.5g/d； 　　（2）血浆白蛋白<30g/L； 　（3）水肿； （4）血脂升高。 　　（1）（2）必备条件。 　　　进一步除外继发性肾病综合征。　null　　二、鉴别诊断 1．系统性红斑狼疮 皮肤红斑，多系统损害，发热，关节痛，多发性浆膜炎临床表现；多种自身抗体；肾活检：多样性、不典型性，白金耳样病变、苏木素小体等。 　　2．过敏性紫癜肾炎 常先有皮肤紫癜，皮疹出现后1～8周显现血尿、蛋白尿等，可伴有关节或（和）腹部疼痛，黑便。皮肤紫癜常是鉴别要点。少数先出现肾脏损害。肾活检：IgA、 C3 。null 3．乙肝病毒相关肾炎 病毒血症、局部抗原沉积。 4．糖尿病肾病 糖尿病病史10年，血糖高，眼底改变。 5．肾淀粉样变性 中老年, 原发主要累及心、肾、消化道、皮肤、神经, 继发慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤, 肾肝脾。肾活检确诊。 　　 6．骨髓瘤性肾病: 中老年男性, 骨痛，血浆蛋白电泳M带，本-周蛋白，骨髓瘤细胞。null  【治疗】 一、一般治疗 1．休息 严重水肿时，应卧床休息。调节活动量。 2．饮食 限盐，轻度水肿者，9～6g/d；中度水肿者，6～3g/d，重度水肿者， 3g/d以下。少尿患者，限水。蛋白质摄入量每日每公斤体重0.8～1g。补足热量。脂肪以植物油或鱼油为主。 null　（一）利尿消肿 1．噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪25mg，日3次。 2．袢利尿剂 呋塞米20～40mg，每日1次；布美他尼1～3mg，每日3次。 3．潴钾利尿剂 螺内酯20mg，每日3次。 4．渗透利尿剂 不含钠的低分子右旋糖酐、706代血浆，500ml静脉滴注，隔天1次。 5. 提高血浆胶体渗透压 血浆、血浆白蛋白，再用利尿剂。但非必要时不使用。　二、对症治疗null （二）减少尿蛋白 血管紧张素转换酶拮抗剂： 　　扩张出球小动脉，降低肾小球内压，有可能减少尿蛋白。卡托普利，12.5～25mg，每日2～3 次；依那普利，2.5～10mg，每日2次；苯那普利（洛丁新） 10 ～20 mg/d。 　　血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：氯沙坦（科素亚）50～100mg/d。 CCB:氨氯地平　　null 三、主要治疗（抑制炎症与免疫反应） （一）糖皮质激素 　　 1．机制　抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌。 　　２．适应证　微小病变性肾病。其他病理类型效差。 　　３．常用制剂及用法　足量开始、时间充分、减药慢。泼尼松，每日每公斤体重1mg，共服8～12周，有效病例每2～3周减少原用量的10%，当减至15～10mg/d时为维持剂量，再服6～12月或更久。null　　甲基当泼尼松冲击疗法。泼尼松效果不佳时，可换用泼尼松龙或氟米松（地米）。　 　　激素敏感型、激素依赖型、激素无效型。 　　４．副作用　 　　库欣综合征、感染、骨质疏松、消化道出血、肾小球硬化。 null　 （二）细胞毒药物 　　机制。适应证：激素依赖型或无效型。 （1）环磷酰胺：最常用。每日每公斤体重2mg，分1～2次口服；或200mg隔日静脉注射。总量6～8g。不良反应：骨髓抑制，中毒性肝炎、脱发、出血性膀胱炎和性腺抑制等。 （2）苯丁酸氮芥：2mg，每日3次口服，服用3个月。副作用：骨髓抑制，胃肠道反应。 　 （3）盐酸氮芥：效果好，不良反应很大。骨髓抑制、局部刺激及胃肠道反应。其他细胞毒药物无效时使用。null　　（三）环孢菌素A 　　机制。试用于激素、细胞毒药物无效者。昂贵且不良反应大，肾毒性。4~6mg/kg.d 　　（四）麦考酚吗乙酯（骁悉, ＭＭＦ） 　　机制。适应证：狼疮肾，激素耐药、复发的肾病综合征。不良反应：消化道、肝损、感染。1.5g /d，分次口服。 null针对不同病理类型治疗 １．微小病变性肾病 激素, 复发者再用激素或联合环磷酰胺治疗。 2．膜性肾病 ①无高危因素的一般病例，先密切观察半年，控制血压，ACEI降尿蛋白，病情无好转再接受激素联合烷化剂治疗。 ②单用激素无效，必需激素联合烷化剂（环磷酰胺或苯丁酸氮芥）；效果不佳可试用环孢素，一般用药在半年以上。 ③激素联合烷化剂治疗的对象主要为有病变进展高危因素的患者，如严重、持续性肾病综合征，肾功能恶化和肾小管间质较重的可逆性病变等。 ④积极防治血栓、栓塞并发症。null 3．局灶性节段性肾小球硬化 足量激素治疗延长至3～4月。足量激素用药至6个月后无效，才能称之为激素抵抗。激素治疗效果不佳可试用环孢素。 4．系膜毛细血管性肾小球肾炎 成年患者，目前没有激素和细胞毒药物有效的证据。糖皮质激素+细胞毒药+抗凝药，可以试用，但效果无定论。口服6～12月的阿司匹林（325mg/d）和（或）双嘧达莫（50～100mg，每日3次）可以减少尿蛋白。null　 （一）感染 　　无肾毒性抗生素。 （二）血栓及栓塞 　　高凝状态： 　　①肝素；②小分子肝素；③华法令；④双香豆素；⑤双密达莫；⑥阿司匹林。 　血栓、栓塞： 　　组织型纤溶酶，可与肝素同时静滴。6h内效果好，3d内仍可有效。五、防治并发症null　　（三）急性肾衰 　　①袢利尿剂:补充血浆制品，适当脱水。②血液净化治疗。 ③治疗原发病:大量蛋白尿发生低血容量和肾间质水肿及急进性肾炎，可用甲基泼尼松龙冲击。④碱化尿液。 （四）脂肪代谢紊乱 　　胆固醇增高：洛伐他汀，普伐他汀，或辛伐他汀。甘油三酯增高：必降脂片，非诺贝特（力平脂），血液净化疗法。 　　null【预后】 预后差异较大 轻微病变及轻度系膜增生预后好 局灶性节段性硬化和膜增殖性肾炎治疗效果差 膜性肾病尿蛋白转阴难，可不发展成为尿毒症 大量蛋白尿、高血压、高脂血症促进肾小球硬化 反复感染、血栓栓塞影响预后 有严重并发症者预后差