保脾术治疗儿童外伤性脾破裂

保脾术治疗儿童外伤性脾破裂 李强辉龙雪峰周维模 【摘要】 目的 探讨儿童外伤性脾破裂治疗中保脾手术的选择和临床意义。方法 本院2000年 1月至2007年6月采取保脾手术治疗39例儿童外伤性脾破裂。其中2l例I级、II级脾破裂采取缝合 修补或加创几粘合手术；14例严重的II级和Ⅲ级脾破裂采取脾部分切除术，6例加脾动脉干结扎术，4 例Ⅳ级睥破裂采取伞脾切除后自体脾组织移植。对合并伤采取相应的手术治疗。结果39例均治愈。 28例术后获随访6个月至2年．经彩色多普勒B超和血清榆查，提示脾脏均存活，免疫功能正常j结 论在选择适当术式的前提下，保脾手术治疗儿童外伤性脾破裂是安全有效的。 【关键词】脾破裂／外科学 由于儿童腹壁薄弱，防御能力差，脾脏柔软易 受到损伤，但脾脏是人体重要的免疫器官，内含大 量淋巴细胞和巨噬细胞，脾切除对对儿童免疫功能 影响较大。本院2000年1月至2007年6月采取保 脾手术治疗儿童外伤性脾破裂39例，疗效满意，现 报告如下。 资料与方法 一、一般资料 本组39例，男29例，女10例，年龄2～16岁， 平均年龄7．6岁。其中闭合性损伤35例，开放性损 伤4例。人院距受伤时间为l一12h。均有不同原因 的外伤史和不同程度腹泻、腹部压痛、反跳痛及内 出血的临床现，腹腔穿刺均可抽出不凝血液。33 例经B超、CT检查证实为脾破裂。合并伤：合并1 个脏器损伤9例，合并肝左叶挫伤l例；左肾挫裂 伤3例；肋骨骨折3例；空肠穿孔1例；肠系膜裂伤 l例；合并2个以上脏器损伤5例，其中肋骨骨折和 肺挫伤3例；左肾挫裂伤和肠系膜裂伤1例；骨盆 骨折和膀胱破裂l例。术中诊断为脾破裂I级7例； II级17例；IIl级ll例；IV级4例。 二、治疗方法 1．一般治疗：均卧床，禁食，行胃肠减压，予静 脉输液、抗休克、止血、包扎伤口等术前准备。 2．手术治疗：均行急诊手术。采取气管内插管全 身麻醉，取左肋缘下斜切口或左上腹切口探查，术 作者单位：广西医科大学第八附属医院小儿外科(广西省 贵港市，537100)，E-maihl。iqianghui2006@sina．corn ·49· ·临床研究· 中根据脾脏损伤的程度选择不同的手术方式，其中 2l例I级、II级脾破裂采取缝合修补或加创口粘合 手术；14例严重的II级和III级脾破裂采取脾部分 切除术，6例加脾动脉干结扎术，4例Ⅳ级脾破裂采 取全脾切除后自体脾组织移植。对合并伤采取相应 的手术治疗。 结果 39例均治愈。术后腹腔引流量80。230ml。无 继发性出血、脾脓肿和腹腔感染等并发症。31例获 随访，随访时间6个月至2年(平均11个月)，经彩 色多普勒超声检查，均提示保留的脾脏组织血流丰 富，保留脾脏组织存活，血清IgG、IgA和C，正 常，具免疫功能，无脾切除术后暴发性感染发生。 讨论 传统的观点认为脾脏并非生命所必需的器官， 且脾脏血供丰富，组织脆弱，止血较为困难，因此， 脾切除术被作为治疗各种类型脾破裂的主要选择。 近年来，对脾脏功能的研究表明，脾脏除具有储血、 造血、滤血、破血的生理功能外，更有着重要的免疫 功能，是人体免疫系统的重要组成部分，在体液免 疫和细胞免疫中起重要作用。Kingt和Schumacker 于1952年提出脾切除术后可导致严重的全身性感 染(OPSI)，国内金庆丰等I。1报告OPSI的发生率为 1．5％，4．5％。随着OPSI报道的不断增多，脾脏的功 能问题得到了进一步重视，产生了现代医学中的 “保脾”概念，Grew甚至认为，只要保留脾脏的l／4 万方数据 ·50· 以上即可保留脾脏的抗感染能力。年龄越小，免疫 系统发育不完善，全脾切除术后OPSI发病率越高， 因此，越应争取保脾，tJ,JL较成人保脾成功率高121。 关于儿童脾损伤的临床分级，目前国内外尚无 统～，多根据成人脾脏损伤程度分级标准，I 级：指脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，脾裂 伤长度≤5．0cm，深度≤1．0cm；II级：脾裂伤总长 度>5．0cm，深度>1．0cm，但未累及脾门，或脾段血 管受损；III级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或 脾叶血管受损；IV级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动脉 主干受损I”。脾损伤的临床分级对选择正确的手术 方式具有重要意义。单纯性I级及较轻的II级脾破 裂可采取脾修补术，或加用医用胶涂于创面止血； 严重的II级、III级脾破裂可采取脾部分切除术，或 加脾动脉干结扎术；对Ⅳ级脾破裂可采取全脾切除 后自体脾组织移植。 采取保脾手术治疗儿童脾脏损伤时，要使保留 的脾组织能够发挥功能，需要满足3个条件，即正 常的脾脏解剖组织结构；充分的血液供应；原体积 的1／3以上141。因此，在行保脾手术时应注意以下几 点：①结扎脾动脉止血时，尽可能保留脾周嘲韧带， 利用它的侧支循环供血，避免保留的脾组织缺血坏 死，形成脓肿；②自体脾片移植时，去除脾包膜，大 网膜供应良好，移植的脾片组织应相当于全脾的l／ 3，大小约2cmX2cm×0．4m，防止脾片缺血坏死； ③伴空腔脏器损伤或腹部开放性损伤时，应充分引 流，应用有效抗牛素，预防感染。④对有凝血机制障 碍者应慎重选择保脾治疗；⑤发现副脾时应尽可能 保留，以保留部分脾功能；⑥应重视保脾术后高凝 状态的监测，通常术后24—48h血小板可高达131 万，经抗凝治疗2个月后可逐渐恢复正常；⑦IV级 和严重III级脾破裂，伤口长而深，组织损伤严重， 术后易发生脾血肿，甚至脾脓肿，可采取脾切除术 加自体脾片移植术。在治疗儿童脾脏外伤时，应坚 持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则，年龄越 小，越应优先选择保脾术。在止血安全、可靠的前提 下，应结合病情灵活选择保脾术式。 参 考 文 献 1金庆丰，金唐林。周岳明．脾切除术后并发pq险感染的探讨 (附i258例分析)【J】．实用外科杂志，1992，12(10)：538． 2郑训淮，刘翔，黄河．保脾治疗小儿脾损伤21年回顾【JJ．中华 中医杂志，2001，25(5)：241—242． 3吴在德，吴肇汉_夕h科学【M】．人民卫生出版社，2004：425． 4夏穗生．胡元龙．临床外科诊疗关键IM]．广西科学技术出版 社．2001：420． (上接48页) 果更佳(病例6o对于肿瘤供应血管与正常血管较 近，采用血管内栓塞介入治疗阻断瘤体与体循环间 的联系，可减少血小板消耗，控制病情发展，是一种 较好的选择。向瘤体内注射激素或平阳霉素可促进 瘤体消退【2】。干扰素治疗KMS也可得到较好的效果 131。铜针及电化学治疗治疗KMS可引起或加重局部 出血，对于巨大KMS不宜采用(病例5)。放射治疗 可影ⅡialJD童发育且引发肿瘤恶变，应慎用141。 KMS患儿病情越重，治疗越斟难。建议根据病 情轻重采用梯型治疗。轻型病人采取门诊治 疗，13服泼尼松，首次剂量为每日l～2mg／kg，每 周检查2次血常规，血小板正常后每周检查1次， 服用激素时间2个月左右，及时进行局部注射治 疗。中型病情稳定者可门诊治疗，病情进展快者需 住院观察，El服泼尼松，首次剂量为每日2～4mg／ kg，监测血小板及凝血功能，必要时手术治疗。重型 病例需住院治疗，r丁服泼尼松，首次剂量为每日4． 5mg，kg或静脉注射激素，及时输入血小板、血浆 或纤维蛋白原改善低凝状态；低分子肝素可减少局 部血小板消耗，干扰素或环磷酰胺治疗也可取得一 定疗效H；另外，必要时应及时行外科治疗。 参 考 文 献 1史元培．多发性血管瘤伴血小板减少综合征【J】．中华皮肤科 杂志。1985，18(2)：1191． 2齐鸿燕，张金哲．／bJL体表血管瘤的诊断及局部注射治疗 【J1．临床；I,JL#F科杂志．2006．5(6)：402． 3Sarkar，Molly，Ph．D：Mulliken，JohnKozakewieh，Ha九vP．Wet a1．ThrombocytopenicCoagulopathy(Kasabach—MerrittPhe nomenon)IsAssociatedwithKaposiformHemangi伸ndothe liomaandNotwithCommonInfantileHemangioma(1997)Pla．qt ReeonstrSurg100(6)：l377-1386． 4TanjaFreike．HeikeRabe．Frank?ekert．ErikHarmsf2002) GiantcavernoushaemamgiomawithKa．,；al】a(：h—MPtrill syndrome：aca．qereportandreview[J]．EurPediatr,161：243—246． 万方数据