麦肯基技术与关节松动术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

11　Nwuga G, Nwuga V. Relative therapeutic efficacy of the W illiam s and McKenzie p rotocols in back pain management. Physiother Pract, 1985, 1: 992105. 12　Ponte DJ, Jensen GJ, Kent BE. A p relim inary report on the use of the McKenzie p rotocol versusW illiam s Protocol in the treatment of low back pain. J O rthop Sports Phys Ther, 1984, 6: 1302139. 13　Schenk R, Jozefczyk, KopfA. A random ised trial comparing interventions in patientswith lumbar posterior derangement. J ManManip Ther, 2003, 11: 952102. 14　Stankovic R, Johnell O. Conservative treatment of acute low2back pain. A p rospective random ized trial: McKenzie method of treatment versus patient education in "m ini back school". Sp ine, 1990, 15: 1202123. 15　Petersen T, Kryger P, Ekdahl C, et al. The effect ofMcKenzie therapy as compared with that of intensive strengthening training for the treatment of patients with subacute or chronic low back pain: A random ized con2 trolled trial. Sp ine, 2002, 27: 170221709. 16　Erhard RE, Delitto A, CibulkaMT. Relative effectiveness of an extension p rogram and a combined p rogram of manipulation and flexion and exten2 sion exercises in patients with acute low back syndrome. Phys Ther, 1994, 74: 109321100. 17　Malm ivaara A, Hakkinen U, A ro T, et al. The treatment of acute low back pain 2bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med, 1995, 332: 3512355. 18　Koes BW , Bouter LM, Beckerman H, et al. Physiotherapy exercises and back pain: a blinded review. BMJ, 1991, 302: 157221576. 19　Cherkin DC, Deyo RA, Battie M, et al. A comparison of physical thera2 py, chirop ractic manipulation, and p rovision of an educational booklet for the treatment of patients with low back pain. N Engl J Med, 1998, 339: 102121029. 20　Dettori JR, Bullock SH, Sutlive TG, et al. The effects of sp inal flexion and extension exercises and their associated postures in patients with a2 cute low back pain. Sp ine, 1995, 20: 230322312. 21　Elnaggar IM, Nordin M, Sheikhzadeh A, et al. Effects of sp inal flexion and extension exercises on low2back pain and sp inal mobility in chronic mechanical low2back pain patients. Sp ine, 1991, 16: 9672972. 22　Faas A, Chavannes AW , van Eijk JT, et al. A random ized, p lacebo2con2 trolled trial of exercise therapy in patients with acute low back pain. Sp ine, 1993, 18: 138821395. 23　Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A rando2 m ized control trial of exercises for low back pain. Sp ine, 2004, 29: 25932 2602. 24　The McKenzie Institute International B rochure. 2004. 25　Sp itzerWO, LeB rlanc FE, DupuisM, et al. Scientific app roach to the ac2 tivity assessment and management of activity2related sp inal disorders. A monograph for clinicians. Report of the Quebec Task Force on Sp inal D isorders. Sp ine, 1987, 12: S1255. 26　A ina A,May S, Clare H. The centralization phenomenon of sp inal symp2 tom s2a systematic review. Man Ther, 2004, 9: 1342143. 27　Larsen K, W eidick F, Leboeuf2Yde C. Can passive p rone extensions of the back p revent back p roblem s? A random ized, controlled intervention trial of 314 m ilitary conscrip ts. Sp ine, 2002, 27: 2747252. (收稿日期 : 2005212211) (本文编辑 :阮仕衡 ) 作者单位 : 442000　十堰 ,郧阳医学院附属人民医院康复医学科 ·临床研究· 麦肯基技术与关节松动术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察 王刚 　张德清 　林元平 　袁选举 　何建永 　　麦肯基 (McKenzie)技术是一种广泛用于诊治颈、腰痛的方 法 ,不仅可最大程度减轻患者痛苦 ,还能节省大量医疗费用 [ 1 ]。 我们采用 McKenzie技术治疗腰椎间盘突出症患者 40例 ,并与 38例应用关节松动术治疗的腰椎间盘突出症患者进行疗效比 较 ,现报道如下。 资料与 一、临床资料 选取 2002年 3月至 2004年 6月在我院住院或门诊接受治 疗的腰椎间盘突出症患者 78例 ,均有腰腿痛、活动受限、咳嗽 和排便时疼痛加重、棘突及棘突旁压痛、患侧直腿抬高试验及 加强试验阳性 ,伴肌力、感觉和反射改变。腰椎 CT和 /或 MR I 检查提示相应节段的椎间盘突出 ,并排除结核、肿瘤和非椎间 盘因素造成的腰腿痛。按 McKenzie分型均为椎间盘向后移位 综合征 [ 2 ] ,髓核向后或侧方移位。将 78例患者分为治疗组 (40 例 )与对照组 ( 38例 )。治疗组中 ,男 29例 ,女 11例 ;年龄为 (37. 1 ±6. 9)岁 ;病程为 (172. 8 ±352. 1) d; L4～5突出 17例 , L5 ～S1 突出 12例 , L4～5和 L5 ～S1 突出 9例 , L3～4突出 2例。对照 组中 ,男 27例 ,女 11例 ;年龄为 (35. 8 ±6. 1)岁 ,病程为 (179. 9 ±312. 7) d; L4～5突出 16例 , L5 ～S1 突出 11例 , L4～5和 L5 ～S1 突出 9例 , L3～4突出 2例。2组患者性别、年龄、病程及病情比 较 ,差异无统计学意义 ( P > 0. 05)。 二、治疗方法 2组患者均适当地卧床休息 ,同时分别接受以下治疗。 1.治疗组 :采用 McKenzie技术进行治疗。对有腰椎侧凸的 患者先矫正侧凸 ,让患者站立位 ,治疗者位于其凹侧方 ,用肩抵 住患者上臂 ,双手抱住患者骨盆并向凹侧方拉 ,使患者的骨盆回 复到正常位置。然后患者俯卧位 ,如症状减轻 ,即用肘将身体推 起 ,约 10 m in后 ,如症状缓解 ,双手于肩下将上半身推起 ,骨盆以 下的身体部位仍贴于床面 ,使腰部获得最大程度后伸 ,并可行腰 部加压伸展手法。10次为 1遍 ,休息 1 m in,重复上述伸展方法 , 以后每 2～3 h伸展 1遍 ,每天 3～5遍。治疗期间嘱患者不能弯 腰 ,坐、卧、行走时将腰伸直 ,症状消失 3 d后恢复腰椎屈曲动作 , 但前屈后马上后伸 ,且确保后伸次数多于前屈次数。 2. 对照组 :采用关节松动术进行治疗 ,包括被动辅助运动 和被动生理运动。根据 Maitland手法分级 ,对早期以疼痛为主 者 ,采用 Ⅰ～Ⅱ级手法 ;以活动障碍为主者 ,采用 Ⅲ～Ⅳ级手 法。具体为 ①垂直按压棘突和横突 ,术者双手固定 ,上身前倾 , 借助上肢力量将患者棘突垂直向腹侧按压 ,横突向对侧推动 ; ②侧方推棘突 ,术者双手固定 ,上身前倾 ,借助上肢力量将患者 棘突向对侧推动 ; ③旋转摆动 ,术者双手固定 ,两上肢同时用力 ·16·中华物理医学与康复杂志 2006年 1月第 28卷第 1期　Chin J PhysMed Rehabil, January 2006, Vol. 28, No. 1 将患者髂骨向前推动。手法治疗每日 1次 ,每次 30～40 m in。 操作中需注意手法柔软有节律 ,尽量使患者感到舒适 ,并观察 患者反应 ,以调整强度。 三、评定方法 1.疼痛评定 :采用目测类比评分法 (V isual Analogue Scale, VAS)于治疗前、治疗 1周、治疗 2周进行评定。 2.腰椎功能评分 :采用日本骨科学会评分系统 (Japanese O r2 thopedic A ssociation Scoring System, JOA评分 ) [ 3 ]于治疗前、治疗 2周时进行评定 ,计算改善指数与改善率 ,改善指数 = [ (治疗后 评分 -治疗前评分 ) /治疗后评分 ] ×100% ,改善率 = [ (治疗后 评分 -治疗前评分 ) / (正常评分 - 治疗前评分 ) ] ×100% ,改善 指数反映患者治疗前、后腰椎功能的改善情况 ,改善率达 100% 为治愈 , > 60%为显效 , 25%～60%为有效 , < 25%为无效。随访 1年 ,观察复发情况 (复发指治愈后症状体征再次出现或好转后 又加重 ,从而影响腰椎功能 ,并排除新的突出 )。 四、统计学 应用 SPSS 10. 0软件包进行统计学分析 ,计量资料以 ( x- ± s)表示 ,采用 F检验和 t检验 ,计数资料采用 µ2 检验。 结 　　果 一、2组治疗前、治疗 1周和治疗 2周 VAS评分比较 表 1显示 ,治疗 1周后 ,治疗组的疼痛缓解优于对照组 ,差 异有统计学意义 ( P < 0. 05) ,治疗 2周后 2组差异无统计学意 义 ( P > 0. 05) , 2种疗法缓解疼痛疗效相当 ,McKenzie技术缓解 疼痛快于关节松动术。 表 1　2组治疗前、后 VAS评分比较 (分 , x- ±s) 组　别 例数 治疗前 治疗 1周 治疗 2周 治疗组 40 8. 63 ±1. 343 3. 17 ±1. 52#△ 1. 55 ±1. 23☆3 对照组 38 8. 85 ±1. 26 6. 08 ±1. 45△ 1. 63 ±1. 36☆ 　　注 :与对照组比较 , 3 P > 0. 05, # P < 0. 05;与治疗前比较 , △P < 0. 05, ☆P < 0. 01 二、2组治疗前、后 JOA评分比较 表 2显示 ,治疗组 JOA评分和改善指数明显高于对照组 , 差异有统计学意义 ( P < 0. 05)。 表 2　2组治疗前、后 JOA评分 (分 , x- ±s) 组　别 例数 治疗前 治疗 2周 改善指数 治疗组 40 7. 83 ±2. 113 25. 14 ±3. 88#△ 0. 69 ±0. 16# 对照组 38 8. 01 ±2. 05 18. 31 ±4. 41△ 0. 53 ±0. 20 　　注 :与对照组比较 , 3 P > 0. 05, # P < 0. 05;与治疗前比较 , △P < 0. 01 三、2组疗效比较 治疗组治愈 13例 ,显效 17例 ,显效率为 75% ;对照组治愈 8例 ,显效 12例 ,显效率为 52. 63%。经 µ2 检验 , µ2 = 4. 23, P < 0. 05,差异有统计学意义。 四、随访 1年结果 治疗组随访 37例 ,复发 3例 ,复发率为 8. 11% ;对照组随 访 34例 ,复发 10 例 ,复发率为 29. 41%。经 µ2 检验 , µ2 = 4. 06, P < 0. 05,差异有统计学意义。 讨 　　论 McKenzie技术应用生物力学的原理 ,通过腰段脊柱的伸展 运动 ,使椎间盘压力降低 ,髓核向前滑动 ,从而可减轻对神经根 的压迫与刺激 ,加上姿势保持有利于纤维环的修复 ,巩固其治 疗效果 [ 4 ]。在脊柱运动过程中所发生的髓核位置变化 (即移 动 )与椎间盘病变密切相关。脊柱屈曲时髓核向后移动 ,脊柱 伸展时髓核向前移动 [ 1 ]。屈曲位是造成椎间盘病变最常见的 原因 ,反复屈曲易引起髓核向后移动 ,导致纤维环内层裂隙、椎 间盘膨出、纤维环撕裂等一系列病理改变 [ 5 ]。基于治疗和预后 的目的 ,椎间盘突出在 McKenzie力学诊断中被归于间盘向后 移位综合征 ,分为 V I型。治疗上主要采用伸展原则 ,以促进复 位和保持复位后位置。McKenzie技术在治疗腰椎间盘突出症 时 ,脊柱伸展体位和伸展运动使引起症状的椎间盘产生偏移负 荷 ,脊柱前方的肌肉和软组织产生拉伸应变 ,受到拉伸应力作 用 ,脊柱后方的肌肉和软组织产生压缩应变 ,受到压应力作用 , 这种应力作用可使椎间盘纤维环内的髓核向负荷的反方向移 动 ,减轻纤维环和 /或神经根的张力。伸展运动时 ,椎间盘受的 剪切力减小 ,内压降低 ,髓核前移 ,可减轻对神经根的刺激 ,使 腰腿痛得以缓解 [ 5 ]。 关节松动术是现代康复治疗的基本技术之一。关节松动 术根据关节运动的生物力学原理 ,在关节面施以微小活动而引 起关节较大幅度活动 [ 6 ]。关节松动术运用于腰椎间盘突出症 , 针对疼痛、麻木、关节僵硬、活动受限等进行治疗 ,能使腰部有 节律地、反复地进行被动活动 ,使腰部肌肉紧张与松弛交替出 现的运动符合肌肉收缩与松弛交替进行的生理功能 ,有利于解 除肌肉痉挛、缓解疼痛 ;能直接牵拉关节和周围软组织 ,改善关 节活动范围 ;能松解粘连 ,解除神经压迫 ,缓解症状 ,恢复腰椎 的正常活动 [ 7 ]。但关节松动术并没有强调用姿势保持来维持 复位后的位置以减少复发 ,有时患者在俯卧位治疗后症状缓 解 ,恢复负重体位时症状又可能出现。 正因为 McKenzie技术在治疗中既能促进复位 ,又强调姿 势保持以维持复位后位置 ,故疗效优于腰椎关节松动术。同时 患者在行 McKenzie技术治疗时 ,学会了自我治疗和姿势保持 的方法 ,如在以后的生活中出现腰部不适时 ,就可自己应用 McKenzie技术进行自我治疗 ,故复发率低。 综上所述 ,McKenzie技术中每天重复不断的伸展运动能加 快髓核前移 ,姿势保持可使髓核保持向前移位 ,对巩固疗效、防 止复发具有重要作用 ,同时有利于纤维环的修复 ,疗效优于腰 椎关节松动术。 参 　考 　文 　献 1　徐军. McKenzie力学诊断和治疗法在腰部疾病的应用. 中华物理医 学与康复杂志 , 2002, 24: 310. 2　McKenzie RA. Treat your own back. New Zealand: Sp inal Publication, 1997. 34236. 3　蒋小燕 ,周淑华 ,王倩. 牵引加微波治疗腰椎间盘突出症的疗效评 价. 中华物理医学与康复杂志 , 2002, 24: 585. 4　黄杰 ,尤春景 ,彭军 ,等. 症状向心化现象与腰椎间盘突出症疗效的 关系. 中华物理医学与康复杂志 , 2004, 26: 619. 5　王刚 ,张德清 ,袁选举 ,等. McKenzie法加多种疗法综合治疗腰椎间 盘突出症. 中华物理医学与康复杂志 , 2004, 26: 757. 6　王刚 ,张德清 ,何建永. 关节松动术治疗肩周炎疗效观察. 中华物理 医学与康复杂志 , 2000, 22: 118. 7　王晓红 ,张益珍 ,张黎明 ,等. 关节松动术治疗腰椎间盘突出症临床 疗效的生物力学探索. 华西医学 , 2003, 18: 15. (修回日期 : 2005211223) (本文编辑 :松 　明 ) ·26· 中华物理医学与康复杂志 2006年 1月第 28卷第 1期　Chin J PhysMed Rehabil, January 2006, Vol. 28, No. 1