颈椎前路手术后迟发性食管穿孔导致脊髓受压1例报告

中国脊柱脊髓杂志 2011 年第 21 卷第 1 期 Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2011，Vol.21，No.1 第一作者简介：男（1984-），硕士研究生，住院医师，研究方向：脊 柱外科 电话（010）83572642 E-mail：zhanfangbiao@bjmu.edu.cn 通讯作者：邑晓东 E-mail yi-xd@263.net. 个案报道 颈椎前路手术后迟发性食管穿孔导致脊髓受压 1例 占方彪，邑晓东，李淳德 （北京大学第一医院骨科 100034 北京市） doi：10.3969/j.issn.1004-406X.2011.01.24 中图分类号：R687.3，R619 文献标识码：B 文章编号：1004-406X（2011）-01-0087-02 颈椎前路手术已广泛用于治疗颈椎退变、 骨折、肿 瘤、感染和不稳定性疾病。 颈椎前路手术后食管穿孔是一 种少见但严重甚至是致命的并发症，由此导致的颈脊髓腹 侧脓肿、脊髓受压更为少见。 我们收治 1 例颈椎前路手术 后迟发性食管穿孔导致脊髓受压患者，报道如下。 患者女性，44 岁，因“颈椎前路术后 3 年，颈肩部疼痛 伴双上肢酸痛、 麻木 4 月余， 双下肢麻木、 无力 1 周”于 2010 年 5 月 10 日入院。 入院诊断：颈椎前路术后，颈脊髓 压迫症。患者 3 年前因车祸致 C5 骨折脱位，当时无任何神 经损伤症状。 于当地医院行颈椎前路 C5、C6 椎体次全切 除与钛笼植骨融合、钛板内固定术，术后即出现吞咽困难， 可饮水及进半流质饮食。 术后 2 年（2009 年 3 月）出现间 断性发热，咳嗽，长期诉吞咽困难。于当地医院诊断为肺结 核，予抗结核药物治疗，用药 1 周后因吞咽困难未规律服 药，间断服药至 2010 年 5 月。 入院时查体：双上肢肌力 5 级，双下肢肌力 4 级，双下肢肌张力高，双侧 Hoffmann 征 （+），Babinski 征（+），踝阵挛（-）。 入院时无发热，血 WBC 11×109/L，ESR 22mm/h，CRP 12mg/L。 入院后颈椎侧位 X 线片检查示 C5、C6 椎体次全切除融合术后， 内固定物未 见明显松动和脱出（图 1a）。 颈椎 MRI（图 1b）显示 C5~C7 椎体后方、脊髓腹侧 T2WI 高信号影像，局部脊髓明显受 压。 上消化道造影未发现明显异常。 食管镜检查示食管入 口后壁可见粘膜隆起，并见金属样物（图 1c）。 入院后诊 断：颈椎前路术后食管穿孔、脓肿形成、颈脊髓压迫症。 入 院后 1 周时四肢肌力进行性下降，双上肢肌力 4 级，双下 肢肌力 3 级 ，双侧 Hoffmann 征 （+），Babinski 征 （+）。 于 2010 年 5 月 17 日行颈椎后路椎管减压 、C3~T1 侧块螺 钉/椎弓根螺钉内固定、 植骨融合术， 术后神经症状无加 重，颈椎正侧位 X 线片检查示内固定物无松动（图 1d）。 1 周后二期在耳鼻喉科协助下行颈椎前路内固定物取出、清 除脓肿、食管瘘修补及 C4~C7 自体髂骨植骨术，术中见钛 网松动，C7 椎体螺钉全部松动，钛网位置偏向左侧；C4~C7 水平食管后壁穿孔，直径约 5cm，可见术前留置胃管 （图 1e）； 有淡黄色浑浊脓液自食管周围流出 ， 清除脓液约 100ml，送细菌培养+药物敏感试验。 在耳鼻喉科医师协助 下缝合食管穿孔。取适当长度与宽度的自体髂骨植入充分 清创的 C4~C7 椎体之间 ， 固定牢靠后行伤口引流 ， Philadelphia 颈托固定。 留置胃管、营养支持、静脉抗感染 治疗。 伤口脓液细菌培养结果为星座链球菌。 术后 1 周颈 椎 X 线正侧位片检查示内固定物及植骨块位置良好 （图 1f），MRI 检查示颈脊髓压迫已解除（图 1g）。术后 2 周复查 内窥镜食管穿孔已愈合，拔除胃管，进半流食，未诉吞咽困 难。 术后 3 周出院时查体：双上肢肌力 5 级，双下肢肌力 4 级，肌张力稍高，双侧 Hoffmann 征（+），Babinski 征（+），踝 阵挛（-）。术后 4 个月电话随访时患者已正常进食，可完全 负重自主行走。 讨论 颈椎创伤患者颈椎前路手术后食管穿孔发生 率为 1.49%[1]。 在大样本研究中，颈椎前路术后食管损伤的 发生率为 0~3.4%[2、3]。 一些学者报道颈椎创伤后食管穿孔 的机制为：食管在颈椎和胸骨之间受挤压；颈椎过伸时食 管过度牵拉；食管局部缺血；食管被骨折碎片直接损伤；食 管被术中拉钩牵拉； 食管与植骨块或内固定物摩擦 [3～5]。 Daniel 等 [6]认为多种因素导致了食管损伤，首先，患者食管 内在的病变可能使食管壁变薄。另一个原因就是食管周围 的内固定物突出。 即使内固定物和椎体并不锋利，长时间 的突出物压迫和与食管摩擦很可能导致食管损伤。本例患 者颈椎前路术后即出现吞咽困难， 但无发热等感染征象， 术后即刻食管穿孔的可能性不大。 术后 2 年出现发热，此 时可能是食管穿孔局部感染的征象，但长期间断口服抗结 核药物可能掩盖了局部症状，导致感染局限。 当脓肿增大 到一定程度， 患者出现颈脊髓受压的症状和体征，MRI 矢 状位见 C5~C7 脊髓明显受压， 脊髓腹侧 T2WI 像高信号。 结合术前食管镜检查， 诊断为颈椎前路术后食管穿孔、脓 肿形成、颈脊髓压迫症。其原因可能为术后植骨未愈合，钛 网及 C7 螺钉松动，长期与食管摩擦、压迫食管，最后导致 食管穿孔， 椎体后方脓肿压迫颈髓产生相应的症状及体 征。 食管穿孔成功的治疗取决于快速识别穿孔症状和及 时治疗。 对食管穿孔的治疗目前存在争议。 保守治疗包括 静脉使用抗生素，停止经口进食水，采用胃肠外营养。因食 管穿孔保守治疗仍有 25%~45%的脓肿发生率 [7]，一些学者 87 中国脊柱脊髓杂志 2011 年第 21 卷第 1 期 Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2011，Vol.21，No.1 图 1 a 本次入院第一次手术前颈椎侧位 X 线片示 C5、C6 椎体次全切除融合术后， 内固定物未见明显松动和脱出 b 本次入院第一次 手术前 MRI 矢状位示 C5~C7 脊髓明显受压后移， 脊髓腹侧 T2WI 像高信号影像 c 本次入院第一次手术前食管镜检查示食管入口后壁 可见粘膜隆起，并见金属样物 d 本次入院第一次手术（颈椎后路椎管减压、C3~T1 侧块螺钉/椎弓根钉内固定、植骨融合术）后颈椎侧位 X 线片未见内固定物松动 e 本次入院第二次手术术中通过食管穿孔处可见术前留置的胃管 f 本次入院第二次手术后颈椎 X 线侧位片 见内固定物、植骨块位置良好 g 本次入院第二次手术后颈椎 MRI 示颈脊髓压迫已解除 推荐对食管穿孔采取更加积极的治疗。 Gaudinez 等 [1]报道 的 44 例颈部食管穿孔患者中有 42 例需要手术治疗。延迟 的手术干预常伴随着更高的死亡率，更长的住院时间和更 多的后期手术。对于术中发现的食管撕裂，用或不用网膜、 胸肌或胸锁乳突肌瓣覆盖穿孔部位都可接受，术后静脉使 用抗生素治疗和通过留置鼻胃管使食管得到短期休息 [8]。 本例患者食管穿孔诊断明确， 同时伴有颈脊髓受压症状， 及时手术治疗，同时结合静脉抗生素、鼻胃管肠内营养支 持治疗。 由于患者颈脊髓受压时间长，颈椎 MRI 示颈髓腹 侧严重受压，脊髓向后移位。 同时考虑到前路手术为二次 手术，为保证前路手术的安全性，决定先行后路椎管减压 融合术，使脊髓后移，部分缓解脊髓受压，降低二期手术减 压脊髓缺血再灌注发生的可能性。二期行前路内固定物取 出、脓肿清除、食管瘘修补、髂骨植骨融合术，术后神经症 状明显缓解。因此，对于创伤性颈椎前路术后出现发热、吞 咽困难，尤其是植骨未融合的患者，要考虑到食管穿孔继 发感染的可能，一旦确诊，及时手术减压、自体髂骨植骨， 伤口充分引流、合理抗生素等治疗能取得较好的效果。 参考文献 1. Gaudinez RF，English GM，Gebhard JS，et al.Esophageal perfo- rations after anterior cervical surgery[J].J Spinal Disord，2000， 13（1）：77-84. 2. Lindhorst E，Encke A. Esophageal perforation：a rare complica- tion after operation of degenerative and traumatic pathology of the cervical spine[J].Zentralbl Chir，1999，124（6）：562-567. 3. Newhouse KE，Lindsey RW，Clark CR，et al. Esophageal perfo- ration following anterior cervical spine surgery[J].Spine，1989， 14（10）：1051-1053. 4. Kelly MF，Spiegel J，Rizzo KA，et al. Delayed pharyngoesopha- geal perforation：a complication of anterior spine surgery[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1991，100（3）：201-205. 5. Cloward RB. Complications of anterior cervical disc operation and their treatment[J].Surgery，1971，69（2）：175-182. 6. Lu DC， Theodore P， Korn WM， et al. Esophageal erosion 9 years after anterior cervical plate implantation[J].Surg Neurol， 2008，69（3）：310-313 7. Smith MD， Bolesta MJ. Esophageal perforation after anterior plate fixation：a report of two cases[J].J Spianl Disord，1992，5 （3）：357-362. 8. Patel NP. Esophageal injury associated with anterior cervical spine surgery[J].Surg Neurol，2008，69（1）：20-24. （收稿日期：2010-10-14 修回日期：2010-11-07） （本文编辑 李伟霞） 1b 1c1a 1d 1e 1f 1g 88