医保

西安市医疗保险管理中心关于社区医疗卫生服务中心相关政策解析 1、根据《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）以及陕西省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问的通知》（陕人社发〔2010〕143号）等文件精神，2011年度开始西安市政府大力开始推进居民医疗保险门诊统筹事宜。社区医疗服务中心承担所管辖社区内，与社区医疗机构签约的城镇居民医保保险参保人员的医疗服务是其必须履行的责任，是作为医疗保险定点医疗机构的义务。如果社区医疗服务中心拒不履行承担城镇居民医疗保险参保人员的医疗服务，西安市医保中心将取消其作为城镇职工医疗保险定点服务机构资质。 2、城镇居民医疗保险参保人员在一个待遇享受期内，医疗费用的起付为100元，参保居民在门诊发生的符合基本医疗保险结付规定的医疗费用，累计超出起付标准的部分由门诊统筹基金按50%的比例支付，个人承担50%，门诊统筹基金最高支付限额为500元。城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金按照与社区医疗服务中心签约参保人员每人每年80元的标准，为社区医疗卫生服务中心提供资金补贴，每季度划拨一次。根据市政府及市医保中心相关政府机关前期统计测算，当社区医疗服务中心所管辖的签约参保人员越多，亏损的可能性越小。民航社区医疗服务中心现签约参保人员为8318人，在西安市社区医疗服务中心中属于中上水平，根据前期测算模型，在理论上民航社区医疗服务中心是能够正常为城镇居民医疗保险参保人员提供相应的医疗服务且并不会为其带来重大亏损。此外，根据2011年11月以来城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金的使用比例维持在一个较低的水平，就意味着目前为止，尚未有社区医疗服务中心因承担城镇居民医疗保险门诊统筹而造成亏损。 3、城镇居民医疗保险门诊统筹政策尚处于试运行阶段，市政府及市医保中心实时关注政策的执行情况。其工作人员也示如果确实由于政策原因为社区医疗服务机构带来亏损，也会适时调整政策，但现在仍处于观察期，且运行良好。