丙型肝炎防治指南

null 丙型肝炎防治指南 中华医学会肝病学分会  中华医学会传染病和寄生虫病学分会 联合制订 丙型肝炎防治指南 中华医学会肝病学分会  中华医学会传染病和寄生虫病学分会 联合制订丙型肝炎防治指南 概 述 丙型肝炎防治指南 概 述 背景和制订指南的目的背景和制订指南的目的丙型肝炎可导致肝脏慢性炎症坏死、纤维化、肝硬化和肝细胞癌 丙型肝炎已成为严重的社会和公共卫生问题。 为规范和指导丙肝的防治，中华医学会肝病学分会和中华医学会传染病与寄生虫病分会组织国内专家按照循证医学的原则制定该指南丙型肝炎防治指南(一)丙型肝炎防治指南(一)病原学和流行病学病原学病原学病毒特点 黄病毒科，单股正链RNA病毒，分为6个基因型及50多个基因亚型 基因1型呈全球分布，占所有HCV感染的70％以上，也是我国流行的主要基因型 HCV感染宿主以后，经若干时间，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称准种。null病原学病原学基因组结构特点 HCV基因组含有一个开放读框（ORF），编码10余种结构和非结构（NS）蛋白 NS3和NS5B均为HCV复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位 NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶的活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依赖的RNA聚合酶nullHCV基因组病原学病原学病毒灭活方法 对一般化学消毒剂敏感； 100℃ 5分钟或60℃ 10小时 高压蒸气、甲醛熏蒸等 流行病学流行病学全球丙型肝炎的流行病学 丙型肝炎呈世界性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因 WHO统计明：全球HCV的感染率约为3％，估计约1.7亿人感染了HCV，每年新发病例约3.5万例。 流行病学流行病学我国不同地区丙型肝炎病毒感染的流行状况我国不同地区丙型肝炎病毒感染的流行状况抗-HCV阳性率（％）流行病学null我国丙型肝炎的流行病学特点 抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，由1岁组的2.0%至50～59岁组的3.9%，无明显性别差异。 HCV 1b和2a基因型较为常见，其中以1b型为主；6型主要见于香港、澳门和南方边境省份。 流行病学传播途径传播途径血液传播 性传播 母婴传播 部分HCV感染者传播途径不明传播途径传播途径血液传播 经输血和血制品传播 抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。 经破损皮肤和黏膜暴露，是目前最主要的传播方式 静脉吸毒、使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内窥镜、侵袭性操作、针刺、导致皮肤破损和血液暴露的医疗方法、共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等。null传播途径传播途径性传播 与HCV感染者性交或不洁性行为，感染HCV的危险性高 伴有其它性传播疾病者，特别是HIV者，感染HCV的危险性更高 传播途径传播途径母婴传播 抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2% 若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性高至4%～7% 合并HIV感染时，传播的危险性增至20% HCV病毒载量高可能增加传播的危险性 传播途径传播途径下列途径不会传播HCV： 接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其它无血液暴露的接触一般不传播HCV 自然史自然史1～3周可在外周血检测到HCV RNA。出现临床症状时，血清中HCV RNA阳性，但仅有50％～70％患者抗-HCV阳性，3个月后90％患者抗-HCV阳性 感染后HCV病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染，约有50％～85％出现慢性化。感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为2％～4％；中年因输血感染者为20％～30％，一般人群为10％～15％ 合并乙型肝炎病毒感染、嗜酒（50g/日以上）、非酒精性脂肪肝、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致的有毒物质等可促进疾病进展自然史自然史HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1％～3％，肝硬化、进展性肝纤维化、促进丙型肝炎进展的因素、糖尿病等均可促进HCC发生。 肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代偿期肝硬化是最主要死因 干扰素(IFNα)治疗后完全应答者(包括完全应答后复发者)的HCC发生率较低，无应答者发生率较高。预 防预 防目前尚无有效疫苗可供丙型肝炎预防 严格筛选献血员 严格执行《中华人民共和国献血法》。通过检测血清抗-HCV、ALT严格筛选献血员。 预防经皮和黏膜途径传播 推行安全注射；对医疗器具严格消毒；医务人员应注意操作安全；戒毒；不共用易引起传染的器具。预 防预 防切断性传播途径 对有性乱史者应定期检查，加强管理。建议HCV感染者在性交时用安全套。对青少年进行正确的性教育。 预防母婴传播 对HCV RNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。丙型肝炎防治指南 （二）诊 断 丙型肝炎防治指南 （二）诊 断 null临床诊断 实验室诊断 病理学诊断急性丙肝的临床诊断急性丙肝的临床诊断1．流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。 2．临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和肝区疼痛等，其他可有低热，轻度肝肿大，脾肿大，黄疸。部分患者无明显症状。 3．实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA阳性。 有上述1+2+3或2+3者可诊断慢性丙肝的临床诊断慢性丙肝的临床诊断诊断依据 HCV感染超过6个月，或发病日期不明，虽无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可作出诊断。 病变程度判定 参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治》中关于肝脏炎症和纤维化的分级、分期的诊断标准慢性丙肝的临床诊断慢性丙肝的临床诊断慢性丙型肝炎肝外表现 包括类风湿性关节炎 干燥性结膜角膜炎 扁平苔藓 肾小球肾炎 混合型冷球蛋白血症 B细胞淋巴瘤 迟发性皮肤卟啉症等。 慢性丙肝的临床诊断慢性丙肝的临床诊断肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC 混合感染：HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国HCV与HBV混合感染较为多见 肝脏移植后HCV感染的复发： - 肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有关 - 丙型肝炎常在肝移植后复发，病程进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者 - 一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者实验室诊断实验室诊断血清生化学检测 ALT、AST水平变化可反映肝细胞损害程度，但与肝组织炎症分度和病情的严重程度不平行； 急性丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活动度、胆碱酯酶活性降低较少；但慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时明显降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。 ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标。大约30%慢性丙型肝炎患者的ALT水平正常，且约40%慢性丙型肝炎患者的ALT水平低于正常值上限2倍。 凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者肝纤维化进展状况的监测指标。但尚无可对肝纤维化进行准确分期的血清学标志。实验室诊断实验室诊断抗-HCV抗体检测 酶免疫法（EIA）检测抗-HCV适用于高危人群筛查，也可用于HCV感染者的初筛， 抗－HCV是否阴转不能作为抗病毒治疗疗效的考核指标 一些透析患者、免疫功能缺陷患者以及自身免疫性疾病患者可出现抗－HCV假阳性，对于这些患者，HCV RNA的检测有助于确诊。 实验室诊断实验室诊断HCV RNA检测 在HCV急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到105～107拷贝/ml。 在慢性感染者中，HCV RNA水平变化范围在5X104～5X106拷贝/ml之间，同一患者血液中HCV RNA的水平相对稳定。 应注意HCV RNA检测中的假阳性和假阴性。 实验室诊断实验室诊断HCV RNA定性检测 对抗-HCV阳性的HCV持续感染者需要通过HCV RNA定性试验确证 HCV RNA定性检测的特异度在98%以上，只要一次病毒定性检测为阳性即可确证HCV感染 一次检测阴性不能完全排除HCV感染，应重复检查 实验室诊断实验室诊断HCV RNA定量检测 定量聚合酶链反应（qPCR）、分枝DNA（bDNA）、实时荧光定量PCR法均可检测HCV RNA病毒载量。 不同HCV RNA定量检测法有两种表示方法：拷贝/ml和IU/ml ，两者之间进行换算时，应采用不同检测方法的换算公式(如罗氏公司Cobas V2.0的IU/ml与美国国立遗传学研究所的SuperQuant的拷贝数/ml换算公式是：IU/ml=0.854  拷贝数/ml + 0.538 ) HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但可以作为抗病毒治疗疗效评估的观察指标实验室诊断实验室诊断HCV基因分型 HCV RNA基因分型方法较多，Simmonds 等1～6型分型法使用最为广泛 HCV RNA基因分型有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案 病理学诊断病理学诊断病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断诸方面至关重要 急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小叶内炎症及汇管区各种病变 ，还有一些特征性病变 单核细胞增多症样病变 肝细胞大泡性脂肪变性 胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润 常见界面性炎症 。病理学诊断病理学诊断慢性丙型肝炎的病理学特征 慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、小叶内枯否氏细胞或淋巴细胞聚集，这些较为特征性的组织学表现，对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价值丙型肝炎防治指南 （三）抗病毒治疗 丙型肝炎防治指南 （三）抗病毒治疗 null治疗目的 治疗药物 适应证 禁忌证 治疗应答 治疗方案 不良反应 检测与随访 依从性 null 清除或持续抑制体内的HCV，获得SVR 稳定或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC 改善患者的生活质量 治疗目的null 联合治疗优于单药治疗 PEG-IFNα优于普通IFN α 利巴韦利禁忌者，单用IFN α治疗药物选择 PEG-IFN与利巴韦利联合治疗是目前最有效的方案null适应证只有确证为血清HCV RNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗 最近研究显示，对于ALT正常或轻度升高患者，只要HCV RNA阳性也可治疗null适应证 一般丙肝患者null 一般丙肝患者适应证null 特殊人群适应证null 特殊人群适应证null禁忌证干扰素αnull应答类型生化学应答：ALT和AST恢复正常 组织学应答：肝组织病理学炎症坏死、纤维化的改善情况 病毒学应答：EVR、ETVR、SVR、NR、复发、反弹 EVR是预测SVR的重要指标null 利于SVR因素HCV基因型2、3型 病毒水平< 2106 拷贝／ml 年龄< 40岁 女性 感染HCV时间短 肝脏纤维化程度轻 对治疗的依从性好 无明显肥胖者 无合并HBV及HIV感染者 应答类型null慢性丙肝治疗方案 －基因型1型或HCV RNA>2×106拷贝/ml首选PEG IFNα －2a＋利巴韦利联合治疗PEG IFN α －2a 180ug +利巴韦林1000mg/d 48周12周早期病毒学反应>=2log HCV RNA<2log HCV RNA考虑停药治疗到24周 HCV RNA检测丙肝病毒定性试验(-)丙肝病毒定性试验(+)继续治疗至48周停药观察HCV RNA定性检测（-）或定量(-)继续治疗至48周null普通干扰素联合利巴韦林治疗：普通IFN α3-5MU隔日一次＋利巴韦林1000mg/d 48周 不能耐受利巴韦林者：单用PEG-IFN α或普通IFN α慢性丙肝治疗方案 －基因型1型或HCV RNA>2×106拷贝/mlnullPEG IFN α－2a 180ug + 利巴韦林 800mg/d 24周 普通IFNα3-5 MU每周3次＋利巴韦林 800-1000mg/d 24-48周 不能耐受利巴韦林者：单用PEG-IFNα或普通IFNα慢性丙肝治疗方案 －基因型非1型或HCV RNA<2×106拷贝/mlnull慢性丙肝治疗方案 －复发或无应答的丙肝患者的治疗单用IFNα后复发患者PEG-IFN或普通IFNα＋利巴韦林较高的SVR率单用IFNα无应答患者SVR率较低普通IFNα+利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者PEG-IFN α+利巴韦林null不良反应IFN α的不良反应 “流感样”症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发、注射部位无菌性炎症等 利巴韦林的不良反应 溶血和致畸 ，还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等 null不良反应的处理 －干扰素“流感样”症候群： 可在睡前注射IFNα，或在注射IFNα同时服用非甾醇类 消炎镇痛药。随疗程进展此类症状逐渐减轻或消失。 骨髓抑制： 粒细胞绝对数 ≤0.75×109/L，血小板 < 50×109/L，应降低IFNα剂量；1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量 粒细胞绝对数 ≤0.50×109/L，血小板 < 30×109/L，则应停药 对于中性粒细胞明显降低者，可用G-CSF或GM-CSF治疗 null精神异常：抑郁是最常见的不良反应 使用IFNα前应评估患者的精神状况，治疗过程中密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者，应及时停用IFNα IFNα可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体 多数情况下无明显临床表现，严重者应停药 其它少见的不良反应： 包括肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降、间质性肺炎等，发生时，应停止治疗 不良反应的处理 －干扰素null溶血性贫血 定期做血液学检测，包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数 在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林 致畸性 男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕不良反应的处理 －利巴韦林null监测与随访 －在接受治疗的患者 null监测与随访 －无治疗指征或存在禁忌征及不愿接受抗病毒治疗的患者null治疗前详细介绍疾病的自然病程，说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等 详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法，以及定期来医院检查的重要性 多给患者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极配合，从而提高疗效 治疗的依从性null New Guidelines for New Horizons CME for NIH HCV consensus 2002