小针刀配合手法治疗陈旧性骶髂关节损伤与错位

现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2008 Feb，17(5) ·747· 壁上容易滑脱 ，用丝线 固定住 trocar是节约时 间的有 效。 ③探查时从回盲部开始，向上逐段探查小肠，一般要探查距回 盲部 100 cm以内的回肠 ，避免遗漏。对于粘连明显，分辨不 清的，应分离粘连，直至分辨清楚为止。④对于憩室较大 ，基 底较宽的，不应追求憩室楔形切除，应行肠切除端端吻合，以 免肠狭窄。⑤肠管回纳时，应先尽量把外露肠管里的气体挤 入腹腔内的肠管里，同时尽量不要让吻合 口最迟回纳。对于 水肿明显，回纳困难的应扩大脐部切口。刚开始时，回纳肠管 花了较长时间，以后发现稍扩大脐部切口2～3 cm，对于切口 美观没有太大影 响。 3．2 腹腔镜的优点 ①具有 明显 的探查优势 ，能直观准确地 明确诊断，其诊断的准确率是 100％。本组有 2例 ECT检查 是阴性的，腹腔镜探查明确为麦克尔憩室，避免了漏诊。有 1 例 ECT检 查 阳性 ，但 探查 未发 现 憩室 。由于腔 镜探 查创 伤 小，与家属讲明，家属容易理解接受，避免了医疗纠纷。②创 伤小 ，腹壁瘢痕不 明显 是腹腔镜手 术的另一个 主要优点 。本 组 15例手术时间较传统手术时间稍长，但笔者体会到只要操 作熟练后 ，腹腔镜下手术与传统手术 时间相 当。综上所述 ，笔 者认为腹腔镜在诊断与治疗小儿麦克尔憩室中有着 明显优 势，值得大力推广。 [ 参 考 文 献 ] [1] 李正，王慧贞，吉士俊．先天畸形学[M] 北京：人民卫生出版 社 ，2000：573 [2] Fan YX，Peng WH，Shi wM．Diagnosis of hemorrhage in the di— gestive tract using 99m Tc—RBC gastrointestinal imaging[J]．J First Mil Med Univ，2001，21(6)：451—452 [3] Swaniker F，Soldes O，Hirchl RB．The utility of technetium 99m pertechnetate scintigraphy in the evaluation of patients with Meck— d’S diverticulum[J]．J Pediatr Surg，1999，34(5)：760—765 [4] Mckevitt EC，Baerg JE，Nadel HR．Laparoscopy 8S 8 cause of 8 fa— lse positive Meckd’S scun[J]．Cain Nud Mecl，1999：24(2)：102— 104 [收稿日期] 2007—04—23 小针刀配合手法治疗陈旧性骶髂关节损伤与错位 黄作军 (山西省大同市第七人 民医院，山西 大同 037000) [关键词] 陈旧性骶髂关节损伤；错位；小针刀松解术；手法复位 [中图分类号] R0681．57 [文献标识码】 B [文章编号] 1008—8849(2008)05—0747—03 骶髂关节是骨盆中的能动关节，它有完整的关节结构，它 的活动范围微小，关节面不平，有凹陷和隆起相互吻合 ，借以 稳定关节。骶髂损伤与错位(或半脱位)是临床常见导致腰 腿痛的主要原 因之一 ，多发生于青壮年及妇女分娩前后 ，因人 们习惯于把人体软组织损伤引起的疼痛概括地称为 “颈肩腰 腿痛”，而常常忽略了骶髂关节错位、肌肉韧带损伤所引起的 腰腿痛病 。加之 以前我 国 50年代 的 医学 教科 明确 指 出， 90％以上的腰腿痛病是 由腰椎 间盘突 出引起 的 ，几 乎不加鉴 别地把腰腿痛病等同于腰椎间盘突出症了。骶髂关节损伤与 错位的临床症状与椎间盘突出症的临床现又颇为相似，故 在基层医院误诊、误治现象较为普遍。从而使急性损伤转为 慢性损伤，使疾病迁延 日久，更增加了治疗 的难度。笔者 自 2004年以来，用小针刀松解配合手法治疗陈旧性骶髂关节损 伤与错位 19例 ，取得较好疗效，现报道如下。 1 临床资料 1．1 一般资料 1．1．1 性别与年龄 本组 19例 ，均为女 性 ，年龄 最大者 68 岁 ，最小者 34岁。中老年妇女多见 。 1．1．2 病史 19例均有急性腰扭 伤史 ，封 闭、针灸 、按摩 、理 疗后症状减轻。但患侧腰腿一直有症状，病程最短 1．5 a，最 长 14 a。 1．1．3 症状与体征 腰、骶、腿疼痛、酸、沉、麻木、发软、站立 位屈伸腰部时，疼痛加重。多伴有妇科症状，如下腹隐痛、会 阴部不适感等。错位患者多是不同程度的歪臀跛行。腰脊柱 有侧弯畸形<向健侧凸，患侧骶棘肌、髂胫束，臀中肌、梨状肌 僵硬感萎缩，大腿内收肌紧张，骶髂关节局部压痛。 1．1．4 X线征 部分患者腰骶椎正位片上，可见患侧骶髂关 节密度增高，两侧关节间隙宽窄不等(正常关节间隙平均值为 3 mm)。两侧髂后上棘不在同一水平位上，前错位者其髂后 上棘偏上，后错位者其髂后上棘偏下。斜位片可见患侧骶髂 关节增宽，高低不平的关节面排列紊乱，失去了关节面凸起 部、凹陷部的正常排列关系。 1．2 治疗方法 1．2．1 松解肌肉 患侧俯卧于治疗床上，用滚法、揉法、抖法 松解患侧腰臀部肌肉 5～10 min，患者取仰卧位 ，提拿股内收 肌群、股外侧肌群。术者一手握踝，一手扶膝左右晃动髋关 节 ，过屈 一二下 。 1．2．2 小针刀手术_1 J 患者取俯卧位，找准腰骶臀部压痛 点，局部碘酒、乙醇消毒，铺小口洞巾。术者戴无菌手套，骶髂 关节局部压痛点处进针刀，刀口线与骶髂关节间隙平行，达筋 膜层十字切开。针刀继续深入达骨面，切开骶髂关节后韧带， 遇硬结一并切开。然后以骶髂关节间隙为中一C,-线向两侧横行 铲剥，将粘连在骨面的瘢痕铲起。患侧髂骨中段边缘如有压 痛点 ，针刀在疼痛点 ，垂直骨面进针、刀 口线 与梨状 肌走行方 维普资讯 http://www.cqvip.com · 748 · 现代中西医结合杂志 Modern Journk~l of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2008 Feb，17(5) 向平行 ，针达骨面纵行疏通剥离，然后横过刀口线，切断部分 梨状肌纤维。患者取仰卧位，双膝屈曲外展，双脚底相对。于 耻骨及股骨内侧寻找压痛点，局部碘酒、乙醇消毒。刀口线与 内收肌纤维方向平行，针刀垂直骨面，纵行疏通，横行铲剥。 如内收肌挛缩、硬化较重则用切割肌纤维法，切断部分变性肌 纤维，出针刀。如伴骶棘肌下段损伤、髂腰韧带损伤、臀部肌 肉损伤、髂胫束损伤、按常规针刀松解治疗。 1．2．3 手法复位 1．2．3．1 迫提法 患者俯卧，医者立于一侧，双手交叉压在 患处，也就是按住交锁的骶髂关节处，逐渐加压，使关节随一 定的压力，待压力稳固着实之后，突然将双手提起，利用反作 用力，使交锁的骶髂关节得以缓解。 1．2．3．2 骶髂关节前错位复位手法 以右侧为例。患者仰 卧床沿，左 下肢伸直 ，助 手按住左膝关 节 ，起 固定作 用。医者 立于患者右侧 ，右手握患者右踝关节，左手扶患者右膝关节， 屈曲、内收 、外展髋膝关节 5～6次 ，趁患者 不备 ，向对 侧季 肋 部过度屈曲右膝髋关节、并用力下压，有时可闻及关节复位弹 响声或手下有复位感。 1．2．3．3 骶髂关节后错位 以左侧为例。患者俯卧床沿，医 者站立于患者左侧。左 前臂抵压 于骶髂关 节处 ，右上 臂绕过 患者左股前部，两手十字交叉，右臂弯上拉患肢股部，令患肢 向上过伸，使髂前上棘抬高床面，来回上下几次，趁患者不注 意 ，左前臂用力下压 ，有 时可听到关节 复位 的响声 ，或肘 下有 关节复位感。手法隔 日治疗 1次，5次为 1个疗程。 2 疗效 观察 2．1 疗效评定 治愈：腰骶腿痛及伴随症状消失，腰腿 活动自如，劳累、天气变化无不适。显效：腰骶腿痛症状基本 消失，但劳累、天气变化时，患肢稍有不适，休息或天气转晴症 状缓解。好转：腰骶腿痛症状 明显减轻，活动较前 自如。无 效：治疗前后无变化或治疗后症状加重。 2．2 治疗效果 本组治愈 5例 ，占 26％；显效 8例 ，占 42％； 有效 6例 ，占 32％；无效 0例 ，总有效率为 100％。 3 典型病例 患者，女，49岁，农民，2005年 3月就诊。4 a前在 田间劳 动 ，因搬插重物用力过猛扭伤腰骶 ，自觉腰痛 、站立困难 、不 能 活动 ，右下肢 疼痛 ，行 走需 人扶持 。在 当地医 院诊为腰椎 间盘 突出症 。先后采用封闭疗 法、按摩疗法、针灸疗法、理疗 、疼痛 局部贴敷膏药 同时 口服 汤药 ，剧 痛逐渐缓 解。但 从此患者总 觉右下肢酸胀凉，走路时右腿比左腿长。2 a后小腹胀痛明 显，痛经、经血块多色紫暗，阴道痛。自疼痛缓解后，患者即遵 医嘱坚持锻炼至今。劳累或逢阴雨天，右侧腰骶臀、下肢胀痛 加重，有时仍如原症，卧床休息、针刺、按摩治疗可缓解。行走 时呈轻微“歪臀跛行”，右臀不能久坐，后伸受限。4字试验阳 性，床边试验阳性、骨盆分离试验阳性 ，屈颈试验阴性，单腿跳 跃试验 阳性 。右侧骶髂关节处压痛 ，有数个 0．5 cm×0．5 crn 边缘清晰之小结节。右髂前上棘压痛(++)，风市穴处压痛 (+)，右侧耻骨结节压痛 ，右股 内下 1／3处压痛 ，内收肌 紧张， 有条 索，患者右脚跟 比左脚跟长 1．5 cm。X线片示右侧骶 髂 关节间隙增宽，关节面排列紊乱。诊断：慢性骶髂关节损伤、 前错位。治疗：按上述按摩手法松解腰臀部肌肉、韧带后，针 刀痛点剥离，切开结节与条索，先以屈膝屈髋复位法活动 1～ 2次，再使用过伸法复位。操作几次未闻及关节弹响声，肘下 亦无复位感。隔 日重复手法治疗，连续 4次后，患者诸症减轻 或消失。腰骶部无酸胀不适 ，外贴关节止痛膏，嘱自我按摩、 锻炼 ，3个 月后 随访无不适。 4 讨 论 骶髂关节的解剖生理学研究证实该关节具有可动性。人 体结构，特别是头颈、躯干到骨盆诸骨关节在动态中的前屈后 伸、侧弯旋转等均能同步进行着运动，屈或伸时，侧弯及旋转 也同时参与进行 。已被 国际国 内众 多学者共认。而骶髂关节 的特殊结构形态和可动程度均受力和其他致病因素(年龄、性 别、体质、胖瘦、肌肉韧带固着力、人体结构学完整性，女性盆 腔内疾患及内分泌因素等)影响，尤其是力学因素。导致骶髂 关节错位的原因主要来自3个方面，即躯干的重力、两下肢向 内向上 的支撑力及耻骨联 合的内聚力。当该关 节受到力及其 他致病因素影响，会造成三方面力的平衡失调，从而导致该关 节解剖位置的改变，即错位。①力学因素：骶髂关节错动的出 现，不是一般人所认为的那样 ，非有强大的暴力才会导致其错 位。在瞬间外力或长时间外力反复冲击超过了该关节承受能 力而平衡失调发生 错动。在姿势不正 、肌力协调失 常或用力 不当的情况下，力的均衡失常发生错动。②妇女妊娠后期、骶 髂关节周围的韧带 可 由于内分泌 的改 变及产道 的扩 大而松 弛，逐渐导致错位。绊跌、伤肢髋后伸的伸型损伤，可致伤侧 髂翼前倾(前错位)；跌坐臀部着地或久坐体位劳损的屈型损 伤，可致伤侧髂翼后倾(后错位)。③由于局部长期重复性损 伤，而致机体局部充血机化、充填骶髂关节间隙，形成关节不 稳 ，以致出现长时间的顽 固错位。 本病临床中常见急性扭伤、错位，经局部封闭或手法复位 多可治愈。但误诊、误治、牵延 日久的慢性损伤及错位、单用 手法治疗则难以治愈 。骶髂关节前 面有骶髂前韧带 ，连接骶 骨盆面的侧缘与髂 骨 的关节沟 。关节后 面有骶髂后韧 带 ，其 深层起自髂粗隆、髂骨耳状面后部和髂后下棘、斜向内下方， 止于骶外侧嵴 和髂 关节嵴 ，又称骶 髂后短韧带 。在两 骨之间 有骶髂骨间韧带，很坚韧，连接髂骨粗隆和骶骨粗隆之间、填 充于骶髂关节后方 和上方 ，其 浅面被骶髂后韧带 覆盖。慢性 患者多为骶髂关节韧带严重损伤后，未能完全恢复正常，瘢 痕、挛缩与周围肌肉韧带粘连，与骶、髂骨粘连，卡压关节前后 的血管、神经而产生症状。一部分患者骶髂关节错位一直未 能矫正，必牵扯周围肌肉韧带，使其失去动态平衡，如髂胫束、 股 内收肌 、梨状肌 、髂腰韧带等而产生相应症状。患侧下肢缩 短、髂后上棘凸起、为向后错缝移位；反之，患侧下肢变长，髂 后上棘凹陷，为向前错缝移位_2j。 下腹痛、月经痛、性交痛、外阴阴道痛等症象是妇科临床 中常见的症象，许多盆腔疾患都会出现这些(下转第777页) 维普资讯 http://www.cqvip.com 现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2008 Feb，17(5) ·777 · 率、短间歇大翻身，对营养状况较好，并有一定活动能力的患 者采取少频率、长间歇大翻身，但对股骨骨折、股骨颈骨折、股 骨粗隆骨折或全髋置换的骨折患者或严重贫血的患者只能采 取多频率适当间歇的小翻身或帮助其活动受压肢体。 2．2 营养支持 对所有患者的营养护理予以高度重视，指导 家属根据患者原饮食喜好加大蛋白质食物的补充，考虑到患 者原有糖尿病、心血管疾病、贫血、营养不良等饮食要求 ，建议 补充鲜牛奶、鱼或肉骨头粥等易吸收消化的食物⋯。如贫血、 营养不良、极度消瘦者给予人血自蛋白针输入，每周 2次，每 次 10 g。 2．3 减少刺激因素 已发生褥疮的部位应用柔软棉垫架空， 解除持续性受压刺激，有大小便失禁者随时更换衣裤和被褥， 防止潮湿、酸碱等化学性刺激。保持床褥清洁、平整，无皱折， 无渣屑 ，以防止皮肤异物受压等物理性刺激。 3 结 果 换药 20 d后 2种方法 护理褥疮 的效果 ：实验组 Ⅱ～ Ⅲ度 褥疮处理创面26处，治愈25处(96％)；对照组 Ⅱ～Ⅲ度褥疮 处理创面25处，治愈21处(84％)，2组治愈率 比较有显著性 差异(P<0．05)。 实验组 1处褥疮未愈系 由于患者拒绝 翻身 ，造 成患者 长 期处于被动体位，局部皮肤长期受压，软组织承受的压力超过 承受能力，局部皮肤神经营养紊乱 ，血液循环障碍，局部组织 持续缺血、缺氧，酸性代谢产物堆积，使局部创面肉芽难以生 长 ，而创面不能治愈 。 4 讨 论 4．1 发病原因 ①骨折患者长期卧床，经久不改变体位，局 部受压过久，导致血运不足，营养不良(如瘫痪、骨折和极度消 瘦者)；②皮肤经常受潮湿、摩擦等物理刺激(如大小便失禁、 床单位皱折等)，使皮肤抵抗力降低；③使用石膏绷带、夹板等 不当致包扎过紧使血运受阻，循环不良；④全身营养缺乏(如 年老体弱、发热、消瘦、贫血等 )。 4．2 好发部位 长期受压缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或 肌层较薄的骨隆突处。如枕骨粗隆、耳廓、肩胛部、肘部、脊柱 隆突处、髋部、骶尾部、膝关节的内外侧、内外踝、足跟等处，而 以髋部 、骶尾部最易发病 。 4．3 老年患者 老年患者骨折后，发生褥疮的几率更高，由 于老年患者各器官均发生退行性变 ，代偿能力差 ，全身抵抗力 下降，或本身已存在许多疾病 ，如高血压、心脏病、贫血、糖尿 病等。这些原有的内科疾病，使病情加重，发生全身营养障碍 和循环不良，使皮肤失去活力和皮肤弹性减少，再加上长期卧 床，因此，增加了褥疮的好发_2 J。 4．4 紫草膏 能清热凉血、解毒和营生肌，促进坏死组织脱 落、消失、收敛，促使上皮组织再生，用以治疗 Ⅱ～Ⅲ度褥疮 ， 取得了理想的效果。紫草膏局部使用方便 ，显效快 ，Ⅱ度褥疮 24～48 h创面明显好转，5 d左右即可痊愈，Ⅲ度褥疮也可在 20 d内愈合。在应用时对局部无刺激，也无毒副作用，比较安 全，患者乐于接受 ，既经济又方便。 4．5 氯霉素粉剂 是一种广谱抗生素 ，它对革兰 阳性和阴性 菌都具有强烈抑菌和杀菌作用 ，氯霉素粉吸水性强，对温度和 pH值变化稳定。采用 氯霉 素粉末 能长时间维持药物浓度 ，达 到充分抑菌和杀菌作用。又有利于创面组织水肿消退，促进 炎症吸收，肉芽组织生长迅速，同时不易产生抗药性及其他不 良反应。以前习惯使用黄连素粉末加庆大霉素湿敷，而黄连 素的主要成分是黄连，虽有清热、解毒、燥湿功能，能迅速干燥 创面、消炎、促进肉芽生长，对革兰阳性球菌与某些革兰阴性 杆菌有抑菌作用，还有抗病毒和增强自细胞吞噬能力以及机 体免疫功能的作用l3]。庆大霉素也是一种广谱抗生素，但在 临床使用时笔者体会到采用氯霉素粉末加紫草膏纱条外敷疗 效好，既能清热凉血、解毒和营血生肌，又能保持创面在湿润 条件下愈合，符合现代医学治疗褥疮的新观念。治疗结果表 明，氯霉素粉末加紫草膏纱条缩短了褥疮治愈疗程，降低了医 疗费用，不失为一种好的治疗方法，值得推广。 [ 参 考 文 献 ] [1] 陈淑英．新编护理学[M]．上海：上海医科大学出版社，1997： 215 [2] 王志丽．褥疮的预防及护理[J] 中华医学实践杂志，2003，7 (2)：88 [3] 张优琴，章亚娟 黄连素加盐酸环丙沙星对褥疮的f临床疗效观 察[J]．解放军护理杂志，2000，5(17)：20 [收稿日期] 2007—06 20 (上接第 748页)症象。但有些患者按附件炎或盆腔炎治疗 ， 久治无效。宣蛰人_3 J通过临床实践证明，有些下腹痛、月经 痛、性交痛、外阴阴道痛等症象与股内收肌群耻骨附着处损害 性病变有关 ，这些患者均 有耻骨 上支与下支压痛点 和阴道 内 压痛点。这些特有的、固定的压痛点是临床诊断和鉴别的依 据，笔者用针刀松解和手法治疗达到了此目的。慢性骶髂关 节损伤与错位临床表现复杂，给患者造成的痛苦很大。小针刀配 合手法治疗法简效速，值得推广。 [ 参 考 文 献 ] [1] 朱汉章．小针刀疗法[M]．北京：中国中医药出版社，1993：6 [2] 孙树椿，中医筋伤学[M]，北京：人民卫生出版社，1990：22 [3] 宣蛰人．软组织外科理论与实践[M]．北京：人民军医出版社， 1994：18 [收稿日期] 2007—06—18 维普资讯 http://www.cqvip.com