骶髂关节功能紊乱所致下腰痛的诊断和手法治疗

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(International Association for the study of Pain)推荐的诊断标准 中，对疑似骶髂关节疼痛的下腰痛病例 进行局部神经阻滞后发现，有 10％～ 26．6％的患者的下腰痛是由于骶髂关节 功能的紊乱而引起的 _圳。临床医师在 对下腰痛患者进行体格检查时，对骶髂 关节的关注往往不够，有时存在夸大的 一 面。本文就骶髂关节所致下腰痛的诊 断和推拿手法治疗的机理进行讨论。 2 骶髂关节的解剖 骶髂关节位于人体中央的下部，属 于脊柱的基底部结构，为人体承受重力 最大的关节。骶髂关节由骶骨的两侧面 与髂骨上部的内后缘即耳状关节面相 连而成。两侧之骶髂关节向内呈不规则 半弧形 ，可对称或不对称 ，有些关节面 较光滑，有些则极不规则或呈锯齿状结 构。骶髂关节间隙内充满组织物，其上 1／3属于弹性纤维组织，下 2／3由纤维 软骨组织构成 ，而没有关节腔隙，更无 关节液存在，属于纤维组织直接连接关 节，但可做上下前后等轻微的活动，属 于微动性关节，其活动的幅度在 2．5度 左右旧。骶髂关节既是承重关节 ，又是 微动关节，由于骶髂关节周围还有数条 强大的韧带及众多的肌肉包绕，强化了 骶髂关节及骨盆的稳定性，以适应脊柱 功能活动的需要，使之成为人体承受重 力和化解重力以及承受下肢反弹力的 中心枢纽l 】。此外人体的背阔肌 、胸腰 筋膜后层以及对侧的臀大肌，交叉构成 了骨盆的稳定系统，骶棘肌在此起到了 提高胸腰筋膜后层张力，从而增强骨盆 颈腰痛杂志 2008年第 29卷第 6期 The Journal oi Cervicodvnia and Lumbodvnia 2008，Vo1．29 No．6 稳定性的作用_】91。 解剖学和生物力学研究表明，骨盆 和髋关节共享相同的肌肉，因而骨盆的 功能与髋关节密切相关，骨盆的问题有 时以髋关节为表现，反之亦然；骨盆周 围的韧带和肌肉对维持骨盆的稳定，起 着非常重要的作用，这其中包括诸如髂 腰韧带、骶结节韧带及骶棘韧带等非常 强大的骨问韧带口 I。 骶髂关节的神经支配主要来之于 腰骶神经根 剖，Murata等人[2ol研究表 明，骶髂关节背侧的感觉神经纤维来自 于下腰椎和骶部神经根的背根神经节 (I S )，腹侧的神经支配则来源于上腰 椎、下腰椎和骶椎的背侧神经根结节 (L广S2)。Fortin等人【 基于成年人尸体 解剖研究表明，骶髂关节的神经支配大 部分来之于骶神经的后支。Vilensky等I2 l 的研究则表明，在骶髂部的韧带存在神 经纤维的伤害感受器和本体感受器。骶 髂部的伤害感受器的阈值比腰椎后关 节伤害感受器的阈值要高(70gV6g)，但 要比前部椎问盘的阈值(241g)低l卫i，这 或许是临床上对骶髂关节所致下腰痛 诊断困难的原因之一。 3 临床体征和诊断 骶髂关节急性损伤的患者骨盆向 健侧倾斜 ，脊柱侧凸，有保护性的“歪臀 跛行”步态出现，不能挺胸直腰。由于躯 干旋转主要发生于胸段脊柱，因而躯干 的旋转功能受影响较小；两侧的下肢可 以出现不等长(长短腿)，和不对称的内 旋或外翻(阴阳脚)；两侧的髂后上棘、 髂后下棘等骨性可出现不对称，局 部可有压痛，叩击痛 ，有时可以触摸到 条索状物。对于慢性损伤的患者，其保 护性的步态可能不明显，但上述体征仍 可在体检中被发现，其慢性损伤的患 者，时常会有关节休息痛的主诉。 临床研究表明，骶髂关节的疼痛有 多种损伤机制，可以是关节的直接外 伤，如骶髂关节创伤性关节炎，也可以 是单侧的骨盆的剪力或持续的骨盆扭 转力造成的骶髂关节的半脱位，还可以 是炎症或其他特发性的因素诸如骶髂 关节结核及化脓性炎症、类风湿性骶髂 关节炎等造成I~-T／]。因此对有骶髂关节 疼痛的病人，一般都建议进行必要的实 验室和影像学检查，包括脊柱疾病的常 规检查，免疫学和传染病病因学的检查 等 ，通过这些检查并结合详细询问病 史，是进行骶髂关节疼痛诊断和鉴别诊 断的关键。骶髂关节的放射性疼痛一般 出现在髂后上棘下方约 3xlOcm的范 围内 。对于骶髂关节紊乱引起的下腰 痛的诊断，目前临床上尚缺乏特异病因 性的诊断方法，触诊、激发和阻滞试验 、 体格检查中的特殊试验等，对于骶髂关 节疾病的诊断缺乏敏感性和特异性1291。 对于骶髂关节疼痛的诊断，临床推荐的 以 IASP的神经阻滞诊断方法㈣， 其阳性率为10～26．6％，而假阳性率为 2O％l15-16]。临床研究表明，详细的临床病 史的，仔细的体格检查和影像学检 查分析，可提高骶髂关节疼痛的诊断的 有效率[10-11,30-32]。Peter Cattley等_3]J通过 对 28种临床常用的体格检查方法进行 分析筛选 ，认为有四种可信的检查，分 别是Gaenslens试验，股部推冲试验，手 指指示试验以及骶髂关节疼痛标示法。 其中股部的推冲试验被认为是具有有 效性的。Laslett等【 联合运用骶髂关节 分离、侧卧位骶髂关节按压、骶骨推挤、 Gasenslen氏检查、股部推冲等5种骶 髂关节疼痛激发试验结合 McKenzie腰 椎评估筛选排除椎问盘源性引起的脊 柱集中化和远端外周体征，联合试验临 床验证敏感性为 91％、特异性 78％。 4 推拿手法治疗骶髂关节的研究 中医推拿历史悠久 ，手法流派众 多，目前推拿是治疗骶髂关节紊乱的临 床常用的干预手段。骶髂关节紊乱俗称 “骶髂关节错缝、半脱位”，中医文献记 载称之为“胂肋骨移位”，是临床上常见 病和多发的骨伤科疾患 ，临床实践证明 推拿治疗的疗效肯定 ，可有效缓解肌肉 痉挛和关节疼痛，减少临床阳性体征[351。 手法治疗的原理是理筋整复 ，恢复骨盆 的正常生物力学功能。根据骶髂关节紊 乱的特点可分为伸展性和屈曲性两大 类治疗调整手法。具体可以采用短杠杆 微调手法1361，改良斜扳法 ，单髋过伸复 位法 、单髋过屈复位法、以及针对耻骨 联合分离所采用的侧卧挤压法。龙层花 ·579· 教授等口81在脊椎病因治疗学治疗骨盆 旋移综合征中提倡“腰一盆一髋”整体学 说，指出应借助生物力学对骨盆运动的 分析来指导手法的操作。Henrypollard 等139]提出骶髂关节与髋关节、下腰椎在 结构和功能上相互影响，调整骶骨的位 置可对整个结构产生影响，使得关节组 织应力重新分布，恢复脊柱整体力学平 衡。 临床治疗中除了注意复位调整外， 还要注意理筋手法的使用，如对腰骶部 软组织的按揉、推摇 ，松解等，在治疗中 要摒弃整脊手法与松解手法的人为割 裂，合理的整脊手法消除了引起肌紧张 的病理环节 ，因而是最有效的松解手 法，恰当的松解手法解决了造成脊柱运 动轴牵拉张力的不平衡的问题，因而是 最本质的整脊手法。通过手法调整“腰一 盆一髋”复合体，可牵拉韧带和肌肉，改 善腰骶部的受力，恢复腰骶臀部肌肉的 协调性。Sakamoto等122]人通过对成年猫 的电生理的研究发现骶髂关节含有丰 富的有鞘和无鞘两种神经纤维 ，以及丰 富的机械 、伤害感受器 ，由Ⅲ类纤维传 导神经冲动。推拿手法可抑制其兴奋 性 ，并通过体内脑啡肽 、P物质等神经 递质的调节及大脑皮层中枢的整合，产 生镇痛作用 ”，这可能是推拿手法治 疗此类疾病的机制之一。 5 结 论 骶髂关节是下腰痛的重要原因，但 由于骶髂关节的结构上的复杂，在临床 对其的诊断还存在一定的困难。IASP 推荐的神经阻滞诊断方法旧虽然是较 为可靠的方法之一，但是病人的顺应性 差，操作也较为复杂，其推广存在一定 的困难。详细的临床病史的记录，仔细 的体格检查 ，包括各种的主动或被动的 激发试验，再结合影像学检查分析，可 能是提高骶髂关节疼痛诊断有效率的 方法。 推拿手法治疗治疗骶髂关节疼痛 有较好的临床疗效，其治疗的机理可能 是恢复骶髂关节的正常受力力线，解除 _『局部肌肉韧带的痉挛，抑制有害信息 的神经传导，同时提高了骶髂关节中伤 · 580· 颈腰痛杂志 2008年第 29卷第 6期 The Journal of Cervieodynia and Lumbodynia 2008，Vo1．29 No．6 害感受器的阈值。 参考文献： [1】 McKenzie-Brown AM，Shah RV，Sehgal N，et a1．A systematic review of sacroiliac joint in- terventions 『J1l Pain Physician，2005，8(1)： l15—126． 【2】 Cohen SP．Sacroiliac joint pain：A compre— hensive review of anatomy，diagnosis and treatment I JI．Anesth Analg，2005，101(5)： 1440—1453． 【3] Foley BS，Buschbacher RM．Sacroiliac joint pain：anatomy，biomechanics，diagnosis，and treatment【J】l Am J Phys Med Rehabil， 2006，85(12)：997—1006 【4】 Forst SL，Wheeler MT，Fortin JD，et a1．The sacroiliac joint：Anatomy，physiology and clin— ical significance【J J_Pain Physician，2006，9 (1)：61—68． [5】 Hansen HC，Helm S 2nd．Sacroiliac joint 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