宠医课件13.小动物临床肾上腺皮质激素的合理应用

1 小动物临床肾上腺皮质激素的 合理应用 陈 武 2 • 肾上腺皮质激素(adrenocortical hormones) 是肾上腺皮质所分泌的甾体类激素的总 称。分为两种∶糖皮质激素和盐皮质激 素。临床上常用的是人工合成的糖皮质 激素(Glucocorticoids)。因为它们具有多 方面的药理作用和临床用途，所以被广 泛地用于小动物临床。 • 但是临床上存在许多滥用、错用的现 象。 • 有必要对其进行全面地了解。 3 １．糖皮质激素的药理作用及 过剩时的不良反应 • 1.1 抗炎症及抗过敏作用 糖皮质激素 具有强大的非特异性抗炎症作用、能对 抗包括微生物、化学的或热刺激、损 伤、及过敏原在内的各种因素引起的炎 症。此外，还可抑制成纤维细胞的增 殖，防止过度的肉芽和瘢痕形成。但也 能降低机体的防御能力，导致感染的扩 散和阻碍创口的愈合。 4 1.2 免疫抑制作用 • 对免疫的许多环节均具有抑制作用。 • 能抑制巨噬细胞、单核细胞和中性粒细 胞对抗原的吞噬、处理及向炎症部位的 聚集，溶解淋巴细胞使血中淋巴细胞减 少，减少抗体的生成，抑制补体系统 等。 • 因而，造成了犬的继发性感染及肿瘤的 发生率上升。 演示者 演示文稿备注 　 　 5 1.3 影响碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢 • 促进糖原异生，减慢葡萄糖分解过程，减少 组织对糖的利用，可使血糖升高，少数情况下 可使隐性糖尿病显性化。促进各种组织，如淋 巴、皮肤、骨组织中的蛋白质分解，抑制蛋白 质合成，使血清氨基酸含量减少和尿氮排泄增 加，造成氮负平衡等。导致肌肉消瘦无力，皮 肤变薄，紧张度下降，脱毛，伤口久不愈合， 易擦伤，并且影响钙磷代谢，发生骨质疏松、 骨软症、病理性骨折、跛行及骨疼痛。促进脂 肪分解，抑制合成并抑制外周对糖的利用，发 生高血脂症及高胆固醇血症。肝脏发生脂肪浸 润肿大。脂肪重新分配，出现向心性肥胖。促 进脂肪酸的氧化分解，对糖尿病动物诱发酮 症 6 1.4 影响水及电解质平衡 • 对犬增加肾小球滤过率、 抑制抗利尿激素释放，减少 肾小管的重吸收，表现多尿 多饮。猫未发现上述变化。 演示者 演示文稿备注 　 7 1.5 对消化道的作用 • 除氟羟氢泼尼松(Triamcinolone)外， 可使食饮增加，表现过食性体重增加。 增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，减缓胃粘 膜细胞增殖速度，可诱发胃溃疡。部分 犬猫出现腹泻，有时是血样，但以大肠 炎症状为主。可导致胰液粘稠度增加， 以及胰管上皮增生，引发急性胰腺炎。 也有关于皮质激素过多引起肝损害的报 道。 8 1.6 对中枢神经的作用 • 出现种种精神异常。犬表 现不安，有时失控，过喘、 咬毛、或舐腹。 •猫表现或沉郁，或躲避，或 二者兼而有之。 9 1.7 血液学作用 • 引发典型的中性粒细胞增 加，嗜酸性粒细胞和淋巴细 胞减少，以及轻度的红细胞 和血小板的增加，这些变化 犬猫有所不同。 10 1.8 生化学作用 • 犬糖皮质激素过多的病例中，56％— 88%伴发轻度到重度的胆固醇异常。 • 52％—90%的出现丙氨酸氨基转移酶异 常，85％—95%碱性磷酸酶(ALP)、50%肌 酸激酶及10％—50%的出现血糖增加， 30%血液非蛋白氮下降。 11 1.9 内分泌作用 • 糖皮质激素的过剩由于 • 1. 9.1 抑制了丘脑下部的甲状腺剌激激素释 放激素(TRH)，以及下垂体的甲状腺剌激激素 (TSH)的释放及作用的发挥。 • 1.9.2 抑制甲状腺结合球蛋白(TBG)的产生。 • 1.9.3 抑制甲状腺素(T4)向三碘甲腺原氨酸 (T3)的转换。因此，检查结果出现“甲状腺机 能减退”，但甲状腺机能正常，无需投给甲状 腺激素。 12 1.10 心血管作用 • 糖皮质激素可以改善微血管的结构， 减少通透性，抑制前列腺素的合成， • 拮抗组胺和5—羟色氨，保持微循环血流 动力学正常。 • 稳定溶酶体膜减少心肌抑制因子(MDF)的 形成，因而防止蛋白水解酶的释放和MDF 引起的心肌收缩减弱，防止心输出量的 降低和内脏血管收缩等微循环障碍。 13 1.11 其它作用 • 有报道地塞米松能扩张子宫颈，导致妊娠牛 流产和产奶量的暂时下降，这点在小动物临床 也不应忽视。不合理的长期大量应用糖皮质激 素，可导致医原性皮质机能亢进，除表现上述 不良反应出现腹部肿大、肝肿、皮肤萎缩、多 饮、多尿、多食、多喘、肥胖等症状外，临床 上还表现为运动能力下降、嗜睡、不耐热、眼 球突出、皮肤钙化、雄犬睾丸萎缩、雌犬不发 情。血液检验还出现ALP上升、低血钾、高血 钠等变化。一般认为猫对皮质机能亢进有耐受 性。 14 2. 医源性继发性肾上腺皮质机能减退症 • 医源性糖皮质激素的过多或不合理应用的严重危害，不仅仅 是出现类似皮质机能亢进症， • 更为严重的是导致继发性皮质激能减退症。首先表现异常的是内 源性ACTH缺乏。所有的糖皮 • 质激素均能抑制CRF和ACTH的释放，即抑制下丘脑—垂体—肾上腺 轴(HPA-axis)。 • 投与糖皮质激素的动物，当长期给药突然中止时或长期投药期间 (即使是低量)，如果突然遭受感染、损伤、手术或妊娠等的应激 剌激，内源性糖皮质激素不能产生应答，发生急性糖皮质激素缺 乏，以及对循环虚脱的抵抗力降低，发生肾上腺危象，如呕吐、 乏力、低血压、休克等，需及时抢救。长期用药产生依赖性或病 情未完全控制突然停药或减量过快，可致原病复发或恶化，出现 所谓反跳现象。对犬，给予过多的糖皮质激素，肯定会自动发生 皮质机能减退，猫虽然对医源性皮质机能亢进有耐受性，但对医 源性皮质机能减退却极敏感。 15 3. 糖皮质激素的合理使用 • 3.1 使用原则 • 3.1.1 确切诊断，只有在危害更小的其他治 疗失败之时使用。 • 3.1.2 使用最小的有效剂量。 • 3.1.3 非经口的、长效的糖皮质激素制剂是非 生理的、不必要的、不理想的、是几乎所有的 临床病例所禁忌的。这些制剂的长期对症疗法 在必要时应完全禁忌。 16 3.2 适应症 • 3.2.1 替代疗法 用于急慢性肾上腺皮 质功能减退症、垂体前叶功能减退或肾 上腺切除后的替代。 • 3.2.2 严重感染或炎症 在应用有效的 抗菌药物治疗的同时，可用做辅助治 疗，但对其有效性尚有不同看法。也可 用于防止某些炎症的后遗症，如脑炎、 风湿性心瓣膜炎、非特异性眼炎等。 17 • 3.2.3 免疫性疾病或过敏性疾病 还可 配合用于脏器移殖后的抗排异反应。 • 3.2.4 抗休克。 • 3.2.5 血液病及抗肿瘤。 • 3.2.6 局部应用。 18 3.3 禁忌症 • 曾患或现患严重的癫痫、神经症状、消 化性溃疡、新近的胃肠吻合术、骨折、 • 创伤修复期、角膜溃疡、肾上腺皮质机 能亢进症、严重高血压、糖尿症、妊 娠、抗菌药不能抑制的污染等，禁止应 用。 19 3.4 药物选择 3.4.1常用糖皮质激素的比较 20 • 3.4.2 选择及剂量 游离型氢化泼尼松 的预期作用时间为一天，最适合每天给 药，应尽可能口服，肌注也可。如担心 其盐皮质激素作用，可选用价稍高一点 的甲基氢化泼尼松。 • 每隔2—3天给药一次，可选用醋酸氢化 泼尼松或醋酸甲基氢化泼尼松。 • 地 塞 米 松 原 则 上 是 一 次 性 给 药 0.25mg/kg。 21 • 使用目的不同，用量不同。氢化泼尼 松、甲基氢化泼尼松抗炎、抗过敏是 0.5-1mg/kg·日。抗肿瘤或免疫抑制 2mg/kg·日或以上。 • 重度关节炎应用∶以作用强，短中效的 盐皮质激素作用弱的为好，口服氢化泼 尼松0.5-1.0mg/kg，也可关节腔局部给 药。 22 炎症性皮肤疾患∶ • 原则上选用作用时间短的氢化泼尼松， 甲基氢化泼尼松和氟羟氢泼尼松。必要 时配合抗组胺药使用。免疫性疾患时， 如 天 疱 疮 (Pempligus) 、 类 天 疱 疮 (Pemphigoid)、红斑性狼疮样症候群、 自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板 减少症等血细胞形成异常情况下，糖皮 质激素为首选药。 23 • 初期用氢化泼尼松，甲基氢化泼尼松 2.2—6.6mg/kg·日，有报道最初剂量 6.6mg/kg·日,适用7—10天。或到出现反 应后每日分2次，12小时给药一次。之后 1日1次，连用7天，再以半量，每日1 次，连用7天，最后隔日一次。但要牢记 的是并不是所有的自身免疫性患者，都 用同一剂量就能改善。 24 3.5 长期给药方法 • 为了保护HPA轴减少副作用的发生，需要长期给药，宜 实行下法∶ • 3.5.1 5—7天的导入期，0.5—1mg/kg的氢化泼尼 松，每日二次。 • 3.5.2 1—2mg/kg隔日给药。 • 3.5.3 到决定最后最低维持量为止，以周为单位递减 50%，虽有个体差异，但一般维持量为0.5mg/kg。由于 皮质醇的分泌具有周期性，并受下丘脑控制。在犬为 早晨7—10时最高，夜间10—12时最低，血浆ACTH受 反馈调节和血浆皮质醇的变化相反。故早晨7—10时给 药，对HPA轴的抑制最小。猫的周期和犬相反，故宜 在夜间10—12时左右给药。 25 • 综上所述，鉴于皮质激素具有广泛而特 殊的生理药理效应，临床应用应尽量慎 重，严格把握适应症和采取尽可能合理 的给药方法，以减轻或避免不良反应的 发生，使之更好地服务于临床。同时注 意区分疾病和因使用皮质激素，导致的 检查结果异常。 小动物临床肾上腺皮质激素的合理应用 幻灯片编号 2 １．糖皮质激素的药理作用及过剩时的不良反应 1.2　免疫抑制作用　 1.3　影响碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢 1.4　影响水及电解质平衡 1.5　对消化道的作用 1.6　对中枢神经的作用 1.7　血液学作用 1.8　生化学作用 1.9 内分泌作用 1.10　心血管作用 1.11　其它作用 2.　医源性继发性肾上腺皮质机能减退症 3.　糖皮质激素的合理使用 3.2 适应症 幻灯片编号 17 3.3　禁忌症 3.4　药物选择　�3.4.1常用糖皮质激素的比较 幻灯片编号 20 幻灯片编号 21 炎症性皮肤疾患∶ 幻灯片编号 23 3.5 长期给药方法 幻灯片编号 25