盆腔炎

nullnull 女性生殖系统炎症 重庆医科大学附属第二医院杨 竹null 外阴及阴道炎症 子宫颈炎症 盆腔炎症主要内容null盆腔炎(Pelvic inflammatory disease, PID) 女性上生殖器及其周围的结缔组织的炎症：主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿等。null一、女性生殖道的自然防御功能null女性生殖系统自然保护两侧大阴唇：自然合拢，遮掩阴道、尿道口 阴道自净作用：3.8-4.4（雌激素、糖原、乳杆菌、pH）阴道：闭合、前后壁紧贴、防止外界污染子宫颈作用：内口、黏液栓、乳铁蛋白 子宫内膜：周期性脱落、乳铁蛋白 、溶菌酶输卵管作用：纤毛运动、乳铁蛋白 、溶菌酶生殖道免疫系统：null二、女性生殖道容易发生各种炎症的原因外阴前与尿道毗邻，后与肛门邻近，易受污染 外阴、阴道是性交、分娩及各种宫腔操作的必经之道，易受损伤和外界病原菌的感染 体内激素水平变化、身体免疫功能下降等，都可导致生殖道感染，产生疾病null三、病原体外源性病原体：性传播疾病病原体；结核杆菌；绿脓杆菌 内源性病原体：需氧菌及厌氧菌null需氧菌null厌氧菌主要来源于结肠、直肠、阴道、口腔黏膜；感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎；脓液有粪臭和气泡。据文献报道，70%-80%的盆腔脓肿可培养出厌氧菌。nullnull四、感染途径沿生殖道黏膜上行蔓延 沿淋巴系统蔓延 经血循环传播 直接蔓延nullnullnullnull五、分类按病程 急性盆腔炎 慢性盆腔炎 按病原菌 非特异性盆腔炎 特异性盆腔炎 STD—PID TB—PID null急性盆腔炎Acute pelvic inflammatory diseasenull一、高危因素宫腔内手术操作 经期卫生不良 性活动：早年性交、多个性伴、性交频繁、性伴有性病。（１５－２５岁　美国） 下生殖道感染 临近器官炎症直接蔓延 慢性盆腔炎急性发作　null二、病理null1.急性子宫内膜炎、子宫肌炎 （acute endometritis，myometritis）胎盘创面病原菌子宫蜕膜 急性子宫内膜炎子宫肌炎病理侵入、扩散侵入肌层null2. 急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 salpingitis 、 pyosalpinx 、 tubo-ovarian abscess病理null病理null3. 急性盆腔结缔组织炎 (acute pelvic cellutitis) 病理null4. 急性盆腔腹膜炎 (acute peritonitis) 病理null病理null病理6.Fitz-Hugh-Curtis综合征指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎 肝包膜上有脓性或纤维素渗出物，与前腹壁腹膜粘连，出现吸气时右上腹疼痛 淋菌及衣原体感染均可导致 5%~10%的输卵管炎可出现此综合征null三、 临床现症状 体征因炎症轻重和范围大小不同，而表现不同；病原菌不同，表现亦不同null症状临床表现下腹疼痛（持续性、活动、性交） 白带增多，脓性或脓血性。 畏寒发热， 泌尿道症状 消化道症状 月经改变 肝周围炎 null病原体不同，临床表现有差异淋病奈氏菌感染—— 起病急，多在48小时内出现高热、 腹膜刺激征、阴道脓 性分泌物。 非淋菌性盆腔炎—— 起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。 沙眼衣原体感染—— 病程较长，长期持续低热，轻微下 腹痛，阴道不规则出血，久治难愈。临床表现null体征临床表现全身检查——急性病容，体温升高，心率加快腹部检查——下腹压痛、反跳痛、肌紧张。合并肝周围炎时，肝区有压痛。 肠鸣音减弱或消失盆腔检查——阴道：灼热、脓性白带、后穹隆触痛 宫颈：举痛，宫口可见脓液 宫体：压痛，活动受限 二侧：增厚、压痛；有时可扪及盆腔包块null四、诊断由于盆腔炎的临床表现变异较大，只有临床症状和体征，临床诊断的准确性不高；常常需要进行必要的辅助检查。null（一）辅助检测宫颈分泌物或尿道分泌物涂片或培养 后穹隆穿刺，抽出脓液可确诊，并作培养或涂片找病原菌 B超检查：据盆腔内游离液体、输卵管增粗并有积液，盆腔肿块进行诊断 其他检查：白细胞升高，血沉加速和CA125升高， 体温>39℃，血培养等　 null（二）PID的诊断诊断null（三）腹腔镜诊断PID的标准 输卵管表面明显充血 输卵管壁水肿 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物诊断null（四）鉴别诊断 急性盆腔炎的鉴别诊断诊断null五、治疗治疗原则： ◆ 早期诊断、早期治疗，有利于保护输卵管功能。 ◆ 针对易感病原体，联合选用最有效的抗菌素。 ◆ 剂量和疗程要足。null1. 支持疗法 ◆ 卧床休息（半卧位） ◆ 补充液体，注意酸碱平衡null2. 药物治疗抗生素治疗是主要的治疗手段 抗生素的选用应根据细菌培养及药物敏感试验选用 结果未出来以前，根据感染情况判断可能的病原体，联合用药null治疗临床常用抗生素null3、手术治疗◆ 药物治疗无效：盆腔脓肿形成，（48~72h，体温持续不降），患者中毒症状加重或包块增大 ◆ 脓肿持续存在：输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，经积极治疗肿块未消失，但已局限化 ◆ 脓肿破裂：突然出现腹痛加剧、高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀；中毒性休克；死亡率高指征：null手术治疗手术范围：原则以清除病灶为主◆年轻妇女：采用保守性手术为主，尽量保留卵巢功能。 ◆年龄大者：如双侧附件受累或附件脓肿屡次发作，可行全子宫及双侧附件切除。 ◆盆腔脓肿：位置低，突向后穹隆，经阴道切开排脓引流； 位置高，较表浅，腹膜外，可行腹膜外切开引流null六、预防 ◆ 注意三期卫生（经期、孕期、产褥期） ◆ 医务人员加强无菌观念 术前：做好准备 术时：注意无菌操作 术后：作好护理 ◆及时、彻底治疗急性盆腔炎，防止转为慢性 ◆注意性生活卫生，以防性传播疾病慢性盆腔炎慢性盆腔炎 Chronic pelvic inflammatory disease急性盆腔炎未彻底治疗 患者体质差，病程迁延 直接表现为慢性感染病情顽固、治疗困难、可急性发作null一、病理null1.慢性子宫内膜炎 (chronic endometritis）产后或流产后 绝经后老年妇女子宫内膜充血水肿、间质大量浆细胞或淋巴细胞浸润null2.慢性输卵管炎与输卵管积水 (chronic salpingitis and hydrosalpinx病理多为双侧，输卵管呈轻度或中度肿大，伞端部分或全部闭锁，与周围有粘连输卵管积水闭锁，浆液性渗出物积聚 积脓后，脓液被吸收输卵管表面光滑，管壁薄，状似腊肠null3.输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿病理输卵管与卵巢相互粘连形成炎性肿块 输卵管伞端与卵巢粘连并贯通，液体渗出 输卵管卵巢脓肿脓液被吸收囊肿null4. 慢性盆腔结缔组织炎 炎症蔓延波及宫骶韧带及宫颈旁组织，纤维组织增生、增厚变硬，使子宫固定，形成“冰冻骨盆”病理null二、临床表现慢性盆腔痛 不孕及异位妊娠 月经异常 全身症状 症状null体征子宫内膜炎：子宫增大、压痛 输卵管炎：一侧或双侧可扪及条索状增粗的输卵管或不活动的囊性包块、轻压痛 盆腔结缔组织炎：子宫常呈后倾后屈，活动度受限或粘连固定，宫旁组织增厚、压痛，宫骶韧带增粗、变硬、触痛临床表现null三、诊断及鉴别诊断◆ 既往有盆腔炎（急性）史，有慢性盆腔炎的临床表现，诊断多无困难。 ◆ 诊断时需注意：对主诉多而无明显阳性体征时，诊断应慎重。因有时盆腔充血或阔韧带内静脉曲张也可产生类似慢性盆腔炎的症状。 鉴别诊断应与子宫内膜异位症、卵巢囊肿及卵巢癌等相区别。B超及腹腔镜检查对于诊断有帮助。 null鉴别诊断疾病症状体征特检慢性盆腔炎卵巢癌卵巢囊肿子宫内膜异位症盆腔痛、不孕、月经改变；有急性炎症史痛经、不孕、月经改变；无明显的症状早期无明显症状 晚期恶病质表现双侧增厚、压痛、触痛；粘连包块、囊性；固定子宫子宫骶韧带触痛结节；宫旁固定粘连囊性包块单侧或双侧活动包块，界限清楚包块、粘连固定、B超腹腔镜造影B超B超B超null四、治疗 一般治疗 中药治疗 物理治疗 其它药物治疗 手术治疗nullnull手术治疗手术指征： ⑴ 有明显肿块（输卵管积水或输卵管卵巢囊肿）不能排除肿瘤时，应手术探查。 ⑵ 小感染灶反复引起炎症急性发作者。null手术治疗手术范围 以彻底治愈为原则 年龄 >40岁以上，宜行全子宫及 双侧附件 切 除术。 年轻者应尽量保留卵巢功能。 不孕患者，行输卵管造口术或开窗术null五、预防注意卫生，增强体质，及时彻底治疗急性盆腔炎。生殖器结核 (genital tuberculosis)生殖器结核 (genital tuberculosis)null一、概述由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。 多见于20～40岁的妇女，也可见于绝经后的老年妇女。据国内外文献，老年妇女发病近年来有增加的趋势。 此病在不孕患者中占相当大的比例，据统计报导约占30～40%。null二、病原体null三、传播途径结核性盆腔炎是全身结核的表现之一；主要继发于身体其他部位结核，如肺结核、肠结核等；生殖器结核的潜伏期很长，常见的传染途径： 1. 血行传播：最主要的传播途径。（青春期、肺结核1年） 2. 直接传播：腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。 3. 淋巴传播：少见。（消化道结核） 4. 性交传播：极罕见。null四、 病理1. 输卵管结核 最多见，占90-100%。 ⑴ 浆膜面多个粟粒结节 ⑵ 输卵管增粗肥大，伞端外翻，呈烟斗状；或伞端封闭，管腔内充满干酪样物质 ⑶ 输卵管僵直变粗，形成多个串珠样结节 ⑷ 输卵管与周围脏器广泛粘连null2. 子宫内膜结核 占50-80% 常由输卵管结核蔓延而来，病变首先出现在宫腔两侧角，随病情进展，子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏。 初期——充血、水肿、溃疡形成 进一步发展——内膜逐渐被破坏而形成疤痕 严重者——内膜全部被疤痕代替，宫腔粘连、变形、缩小病理null病理3. 卵巢结核卵巢周围炎：由输卵管结核蔓延而来 卵巢深部结核：卵巢深层受侵犯，血循环传播占20-30%null4. 宫颈结核 病理少见 由子宫内膜结核蔓延所致 表现为乳突状增生或溃疡 与宫颈癌鉴别：宫颈活检占10-20%null病理5. 盆腔腹膜结核 渗出型——以渗出为主，腹膜及盆腔脏器的表面布满大小不等的散在的灰黄色结节、浆液性草黄色澄清液体、包裹性积液及囊肿。 粘连型——以粘连为主，腹膜增厚，与邻近脏器之间紧密粘连，粘连间组织常发生干酪样坏死，易形成瘘管。null五、临床表现症状：常缺乏特异性 1. 不孕 2. 月经失调：经量减少乃至闭经 3. 下腹坠痛，腰骶部胀痛经期加重 4. 全身症状null临床表现体征1. 较多患者无明显体征和自觉症状，是由不孕行辅助检查（诊断性刮宫、碘油造影、腹腔镜检查）才发现有盆腔结核 2. 部分患者妇科检查时可发现，子宫活动受限，子宫两侧不规则的肿块，质硬无触痛 3. 病情严重者：腹膜结核——腹部有柔韧感或腹水征，包裹性积液（边界不清、不活动、表面因有肠管粘连，扣诊空响）null六、诊断病史中需注意以下几点： ⑴ 不孕史，特别是原发不孕 ⑵ 经量逐渐减少或闭经（除外其他原因，如宫腔粘连、内分泌疾病等） ⑶ 未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或有腹水。 ⑷ 慢性盆腔炎久治不愈 ⑸ 有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜结核、肠结核时 null七、辅助检查1. 子宫内膜病理检查：诊断子宫内膜结核最可靠的依据 方法： 诊断性刮宫：经前一周或月经来潮6小时内。刮宫时应注意刮取子宫两角部内膜；刮出组织送病理检查；如果发现子宫小而坚硬，无组织物刮出，需结合临床考虑，做进一步的检查。 null辅助检查2. X线检查 ⑴ 胸部X线摄片，找原发病灶。 ⑵ 盆腔X线摄片：孤立钙化点。 ⑶ 子宫输卵管碘油造影 nullX线片特征（子宫输卵管碘油造影 ）   ◆ 宫腔 狭窄或变形，边缘呈锯齿状 ◆ 碘油进入子宫壁间质或两侧静脉丛。 ◆ 输卵管呈串珠状，管腔细小而僵直。 ◆ 盆腔内见不规则的钙化灶。辅助检查null辅助检查腹腔镜检查 尤其是不能排除肿瘤的情况下很有必要。 直接窥视：子宫、输卵管浆膜面有无粟 粒状结节。 活检——病变处作活组织检查null辅助检查4. 结核菌培养或结核菌素试验 结核菌素试验 （+）——体内曾有感染 强（+）——仍有活动性病灶 （-）——未有过结核感染 null辅助检查5.其他 TB-PCR 血清结核抗体 白细胞计数不高，淋巴细胞增多 血沉升高null八、鉴别诊断非特异性慢性盆腔炎 子宫内膜异位症 卵巢癌 （诊断困难时，腹腔镜或剖腹探查可确诊）null九、治疗1. 抗结核药物治疗： 对女性生殖器结核90%有效 治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程 治疗药物：利福平（R）、异烟肼（H）、链霉素（S）、吡嗪酰胺（Z） 乙胺丁醇（E） 治疗方案： 目前推行两阶段短疗程药物治疗方案（前2-3个月为强化期，后4-6个月为巩固期，即：2SHRZ/4HR、2SHRZ/4H3R3、2SHRZ/6HRE）抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则null2. 支持疗法： 急性期至少卧床休息3个月 慢性患者要加强锻炼、增强体质治疗null治疗3. 手术治疗 手术指征: 盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退，（ 不能除外恶性肿瘤） 治疗无效或治疗后又反复发作 子宫内膜结核药物治疗无效 盆腔结核形成大包块或较大的包裹性积液者null治疗手术方案: 行全子宫及双侧附件切除为宜 对年轻患者应尽量保留卵巢功能 对病变局限在输卵管，且迫切希望生育者，可行双侧输卵管切除术，保留子宫和卵巢null注意 ⑴ 术前应采用抗结核药物1～2月 术后根据病灶是否取净等情况，继续用药 ⑵ 术前应口服肠道消毒药物并做清洁灌肠 ⑶术时注意解剖关系，避免损伤其他脏器。 null十、预防 做好卡介苗接种 积极治疗其他部位的结核 nullnull淋病（gonorrhea）null定义性传播性疾病：Sexually Transmitted Disease STD广义的概念：各种性接触传播的疾病狭义的概念：淋病、梅毒、软下疳、花柳性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿淋病：由林球菌引起的一种性传播性疾病，是目前世界上发病人数最多的性病之一null淋球菌的生物学特征：固紫染色阴性的双球菌 最适宜的培养温度是35~36，离开人体后，在干燥的环境数小时即死亡，湿润的环境中保持传染性24小时，在脓液中可存活6 ~7周 一般消毒液或肥皂液均能使之迅速灭亡null流行病学：40年代以前，性病以梅毒为主，淋病次之； 40年代青霉素问世，两者发病率均下降。 70年代出现耐青霉素的淋球菌后，在西方国家淋病的患病人数跃居性病之首 我国，60年代性病一度被消灭；80年代初，性病从国外传入我国 《健康报》报道：到1989年6月底，全国累计报道性病达204077例，而淋病占85. 84%;淋病年平均增长率达1.24%null感染途径性交直接感染淋菌的菌毛可附着于精子，随精子上行而传播淋球菌污染的手或用具，可发生间接传染新生儿出生时，通过患淋病母亲的产道，可发生呢感垂直感染null临床表现 淋菌性子宫颈炎 淋菌性尿道炎 淋菌性前庭大腺炎 淋菌性子宫内膜炎 淋菌性输卵管炎 淋菌性盆腔炎null临床表现淋菌性输卵管炎淋菌输卵管黏膜上皮输卵管充血水肿、上皮剥脱、管腔闭塞发热、双侧下腹痛；阴道分泌物增多；下腹压痛、反跳痛、附件区水肿增厚null诊断病史：不洁性生活史或身边有人患淋病体征：急性盆腔炎体征实验室检查：涂片及培养null治疗无并发症淋病青霉素肌注或氟嗪酸、头孢类口服有并发症淋病青霉素、氟嗪酸、头孢三嗪静脉注射null七、治愈标准临床症状和体征完全消失 疗程结束后第4和第8周，应从原取材部位做涂片或培养；若为阴性，则为治愈 若为阳性，则应进一步做药敏实验，选择敏感的药物治疗淋病奈瑟菌阴性，同时尽可能追访其性伴，并给予积极的治疗。null